隨著腦卒中患病率的增高，卒中后引起的認(rèn)知功能障礙日漸受到重視，其不僅會(huì)影響到患者的運(yùn)動(dòng)功能及功能獨(dú)立性，筆耕論文，也會(huì)對(duì)患者的社會(huì)適應(yīng)能力產(chǎn)生一定的影響。傳統(tǒng)意義上認(rèn)為額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)卒中較易引起認(rèn)知功能障礙，而近期的報(bào)道顯示腦干、小腦及丘腦卒中也會(huì)引起不同程度的認(rèn)知功能障礙。本研究通過(guò)對(duì)PCS組患者和正常對(duì)照組患者認(rèn)知功能的評(píng)定，旨在探討后循環(huán)卒中患者認(rèn)知功能的臨床特點(diǎn)，為后循環(huán)卒中后認(rèn)知功能障礙的預(yù)防及治療提供理論依據(jù)。

　　1 對(duì)象和方法

　　1．1 研究對(duì)象 系2013一O1—2O13—0g就診于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)為后循環(huán)腦梗死或腦出血患者。臨床均符合1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；共納入后循環(huán)卒中患者34例，男23例，女11例；年齡44～79歲，平均(6O．94土9．51)歲，均為右利手；腦梗死22例，腦出血12例；小腦病變11例，腦干病變8例，枕葉病變5例，丘腦病變1O例；無(wú)認(rèn)知功能障礙者18例，有認(rèn)知功能障礙者16例。文化程度：大學(xué)1O例，高中6例，初中1O例，小學(xué)及以下8例。正常對(duì)照組來(lái)自于同期在我科就診的門診病人，32例，男2O例，女12例；年齡45～79歲，平均(60．81土10．24)歲；1例為左利手，其余均為右利手；無(wú)認(rèn)知功能障礙者27例，有認(rèn)知功能障礙者5例；文化程度：

　　大學(xué)14例，高中4例，初中8例，小學(xué)及以下6例。2組年齡、性別、文化水平等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0．05)，具有可比性。所有人選者均符合以下要求：(1)年齡18～100歲；(2)意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重的構(gòu)音、聽(tīng)力及視力障礙；(3)排除腦腫瘤、多發(fā)性硬化、腦萎縮、腦白質(zhì)病變或其他顱內(nèi)病變；(4)排除帕金森病等神經(jīng)變性��；(5)發(fā)病前無(wú)認(rèn)知、精神心理障礙及嚴(yán)重的日常生活能力障礙；(6)無(wú)嚴(yán)重的心功能不全、肝腎功能不全、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、低血糖、貧血、腫瘤、甲狀腺功能減退疾��；(7)無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、催眠類藥物或有酗酒史；(8)能夠配合完成評(píng)定。所有被選定患者均簽署知情同意書(shū)。

　　1．2 分組標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)頭顱MRI(或cT)證實(shí)的病灶部位進(jìn)行分組；腔隙性腦梗死分組借助于腦血管影像學(xué)，如腔隙性腦梗死患者的顱腦血管無(wú)任何缺血病變予以排除；排除影像資料不能明確分組的患者；排除病灶累及前循環(huán)的患者。

　　正常組為同期來(lái)我科體檢的門診病人，行MRI或CT檢查正常。

　　1．3 研究方法 認(rèn)知功能的評(píng)定采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)_6]，總分3O分，≥26分為正常值，如果患者的受教育年限≤12a，在其得分基礎(chǔ)上加1分；日常生活能力的評(píng)定采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定表(MBI)，總分100分，將每個(gè)項(xiàng)目分為1～5級(jí)，日常生活能力與其所得分值呈正相關(guān)。

　　后循環(huán)卒中組患者的評(píng)定于人院3周內(nèi)進(jìn)行。

　　1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x± s)表示，樣本符合正態(tài)分布時(shí)，采用f檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用Mann—Whitney U檢驗(yàn)；定性資料統(tǒng)計(jì)描述采用頻率表示，獨(dú)立的2組二分類資料采用y 檢驗(yàn)，獨(dú)立的多組有序多分類資料采用KruskalWallis H 檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2．1 2組認(rèn)知功能障礙患病情況比較PCS組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率47．O6 ，正常對(duì)照組發(fā)生率15．63 ，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

　　2．2 2組M0CA得分及日常生活能力得分比較

　　2．3 認(rèn)知功能評(píng)定中M0CA各項(xiàng)得分分析 見(jiàn)表2。

　　3 討論認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)表現(xiàn)之一，卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率48．4%～61%，不僅影響腦卒中患者的生活質(zhì)量，還會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)一定的負(fù)擔(dān)。本研究中PCS組認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為47．O6%，比相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的低；PCS組ADL得分低于正常對(duì)照組(P<0．05)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

　　本研究排除了受教育程度及年齡對(duì)結(jié)果的影響(P>0．05)，最后結(jié)果顯示，后循環(huán)卒中組與正常對(duì)照組相比認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高(P<0．05)。近年來(lái)后循環(huán)卒中引起的認(rèn)知功能障礙越來(lái)越引起人們的重視，有關(guān)后循環(huán)卒中導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙機(jī)制的研究也越來(lái)越多。神經(jīng)解剖學(xué)認(rèn)為后循環(huán)主要供應(yīng)腦干、小腦、間腦后部以及顳葉底面和枕葉內(nèi)側(cè)面包括海馬回、梭狀回、顳下回、舌回、穹窿回峽、楔回、楔前回后1／3部分及頂上小葉后部。在該樣本中病灶部位主要集中在腦干、小腦、枕葉、丘腦。調(diào)查結(jié)果顯示，后循環(huán)卒中組MoCA得分較正常對(duì)照組低，主要表現(xiàn)在視空問(wèn)與執(zhí)行能力、語(yǔ)言、抽象思維、記憶能力、定向力方面�？赡軝C(jī)制：

　　視空間記憶的形成與枕葉、頂葉、額葉密切相關(guān)。枕葉是重要的視覺(jué)中樞，它把視覺(jué)通路傳來(lái)的空間信息傳遞至頂葉聯(lián)合皮質(zhì)，頂葉聯(lián)合皮質(zhì)再將整合的空間信息傳達(dá)至前額葉，在前額葉背側(cè)區(qū)形成空間記憶，周禮亮等認(rèn)為丘腦參與圖形、結(jié)構(gòu)等視覺(jué)空間功能及其相關(guān)的記憶和認(rèn)知活動(dòng)，所以當(dāng)后循環(huán)病變累及枕葉、丘腦時(shí)很可能會(huì)引起視空問(wèn)能力不同程度的下降。與執(zhí)行能力相關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)主要包括額葉背外側(cè)皮質(zhì)、眶額葉、前扣帶回和基底神經(jīng)節(jié)等在內(nèi)的額葉一紋狀體環(huán)路、小腦等。有研究表明額葉一紋狀體環(huán)路主要與新的運(yùn)動(dòng)次序?qū)W習(xí)有關(guān)，小腦主要參與運(yùn)動(dòng)適應(yīng)形式的學(xué)習(xí)。王黎萍等口 證實(shí)小腦卒中患者伴有不同程度的執(zhí)行能力障礙。所以當(dāng)后循環(huán)病變累及小腦時(shí)會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行能力下降。通常認(rèn)為，邊緣系統(tǒng)包括丘腦下部、丘腦背內(nèi)側(cè)核、丘腦前核、海馬、乳頭體和穹窿等結(jié)構(gòu)與記憶有關(guān)。最近研究表明藍(lán)斑一杏仁核神經(jīng)通路受損可使長(zhǎng)時(shí)記憶的形成受到影響。越來(lái)越多的報(bào)道顯示小腦在工作記憶的形成過(guò)程中也發(fā)揮著重要的作用。由此可見(jiàn)后循環(huán)卒中累及小腦、腦干、丘腦時(shí)可能會(huì)引起記憶障礙。神經(jīng)解剖學(xué)、功能影像學(xué)及神經(jīng)心理學(xué)的研究也證實(shí)：小腦的前部和中部主要負(fù)責(zé)語(yǔ)言的運(yùn)動(dòng)功能，小腦側(cè)面和上部主要負(fù)責(zé)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)形式和外部語(yǔ)言的準(zhǔn)備。丘腦性失語(yǔ)主要在優(yōu)勢(shì)半球丘腦，常與丘腦枕?yè)p害有關(guān)。丘腦枕不僅接受由頂枕顳葉聯(lián)合皮質(zhì)發(fā)出的纖維，其發(fā)出的纖維又投射至頂枕顳葉聯(lián)合皮質(zhì)。當(dāng)丘腦枕與大腦皮質(zhì)語(yǔ)言中樞之間的聯(lián)系纖維中斷時(shí)，丘腦對(duì)語(yǔ)言的整合作用喪失引起丘腦性失語(yǔ)。后循環(huán)卒中引起定向力障礙的機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步證實(shí)。