我科2009—07—2011-06收治急性小腦出血伴腦疝患者53例，25例患者采用緊急側(cè)腦室前角置管及后顱窩開顱手術(shù)的聯(lián)合治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料 本組53例患者按入院單雙日隨機(jī)分成2組。聯(lián)合手術(shù)組25例，男19例，女6例；年齡40～7O歲，平均56．5歲。CT掃描示均為小腦半球出血，有明確的手術(shù)指針，全部病例既往有高血壓史，血壓16O～220／95～ 140mmHg。人院時(shí)單側(cè)瞳孔散大20例，雙側(cè)瞳孔散大5例，瞳孔變化時(shí)間1．5 h以內(nèi)，平均50 min。人院時(shí)病情GCS評(píng)分：6～8分15例，3～5分1O例。手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后3～8h，平均290 rain。常規(guī)后顱窩開顱28例，男2O例，女8例；年齡42～72歲，平均57．5歲。CT掃描示均為小腦半球出血，有明確的手術(shù)指針，全部病例既往有高血壓史，血壓159～ 21o／96-138 mmHg。人院時(shí)單側(cè)瞳孔散大21例，雙側(cè)瞳孔散大7例，瞳孔變化時(shí)間1．5 h以內(nèi)，平均45 min。人院時(shí)GCS評(píng)分：6～8分16例，3～ 5分l2例。手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后3～8 h，平均280 min。2組患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)問、術(shù)前血壓、GCS評(píng)分、腦出血的量等臨床指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　術(shù)前術(shù)后的藥物及康復(fù)治療原則相同，亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　1．2 治療方法 53例患者入科后均已在急診科或外院完成頭顱CT檢查，診斷明確，對(duì)呼吸不平穩(wěn)患者急行氣管插管。手術(shù)方式隨機(jī)分為2組。聯(lián)合手術(shù)組25例在科室急救常規(guī)緊急錐孔，腦室前角置管，行腦脊液外引流，控制性降低顱壓，再行全麻下后顱窩血腫清除術(shù)。常規(guī)手術(shù)組28例快速完成術(shù)前準(zhǔn)備后再送至手術(shù)室常規(guī)開顱手術(shù)。

　　1．3 術(shù)后處理 2組術(shù)后處理相同。術(shù)后均在ICU 監(jiān)護(hù)下，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、靜脈止血、控制血壓、維持電解質(zhì)平衡、預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。

　　1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SSPS 13．0軟件統(tǒng)計(jì)2組病死率進(jìn)行 檢驗(yàn)；P>0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果術(shù)后3個(gè)月按GCS評(píng)分，聯(lián)合手術(shù)組25例，預(yù)后良好15例，中、重殘各2例，植物生存2例，死亡4例(16%)。常規(guī)后顱窩開顱的28例中預(yù)后良好8例，中、重殘各3例，植物生存1例，死亡13例(46．4%)。2組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O．O5)

　　3 討論小腦出血，容易引起小腦扁桃體疝，一般會(huì)壓迫生命中樞所在的延髓，生命體征改變出現(xiàn)較早，可導(dǎo)致患者呼吸、心跳驟停，也會(huì)壓迫第四腦室、導(dǎo)水管等，阻塞腦脊液循環(huán)通路，促使顱內(nèi)壓增高，加重腦疝程度，病情往往惡化快。報(bào)道顯示入院時(shí)瞳孔已有散大的患者，因治療時(shí)間延誤，會(huì)導(dǎo)致預(yù)后嚴(yán)重不良。腦疝形成后超過2 h即預(yù)示預(yù)后不良，而術(shù)前準(zhǔn)備至手術(shù)開始所需時(shí)間最快為8O min。單純小腦出血，無原發(fā)腦干損傷，主要為血腫的繼發(fā)損傷，及時(shí)解除，患者的預(yù)后往往比較理想，所以快速解除腦疝，意義重大。本研究聯(lián)合組常規(guī)急救腦室置管引流，部分緩解腦疝，再常規(guī)開顱，為患者治療贏得時(shí)間。但在患者快速引流及開顱術(shù)的整個(gè)過程中，我們要求參與治療的每一元素，要認(rèn)識(shí)到時(shí)間的重要性。我們要對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備的每一元素(急診科醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師、低年資醫(yī)師等)進(jìn)行專科培訓(xùn)，只有提高認(rèn)識(shí)，大家才能團(tuán)結(jié)、快速、協(xié)調(diào)。

　　患者腦疝時(shí)往往并發(fā)呼吸障礙，嚴(yán)重的缺氧，會(huì)導(dǎo)致二次腦損傷，嚴(yán)重缺氧會(huì)加重腦組織缺氧腫脹，顱內(nèi)壓增高，腦灌注不足，形成惡性循環(huán)，本研究聯(lián)合組常規(guī)對(duì)呼吸不平穩(wěn)者急行氣管插管，改善周圍性通氣。聯(lián)合組患者均給予側(cè)腦室置管，引流腦脊液，術(shù)后23例呼吸及生命體征較入院平穩(wěn)，表明有效降低了顱內(nèi)壓，部分腦疝緩解了，筆耕文化傳播，也改善患者缺氧狀態(tài)，給進(jìn)一步開顱清除血腫，徹底解除腦疝創(chuàng)造了時(shí)間，阻止了病情進(jìn)一步惡化。

　　因此，緊急錐孔腦室置管引流聯(lián)合后顱窩開顱術(shù)治療急性小腦出血伴腦疝患者，能縮短病情惡化的時(shí)間，贏得搶救時(shí)間，明顯降低了患者的病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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