糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者患病情況及相關(guān)內(nèi)分泌激素變化的臨床研究
【摘要】 目的本研究旨在對2型糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者的患病情況進行初步研究,同時觀察肝(脾)胃不和、心陰虧損證糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者與糖尿病非抑郁患者的內(nèi)分泌激素水平差異情況,以指導(dǎo)臨床。方法1.對2005年1月至2006年12月期間于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診及2010年7月至2011年10月、2012年4月至2012年11月、2013年1月至2013年11月期間于廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科住院就診的共1200例2型糖尿病患者進行抑郁自評量表(SDS)調(diào)查,采集性別、年齡、糖尿病病程、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)等基本信息,住院病人同時采集心率、血壓等生理指標(biāo),建立數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者的患病情況。2.對2012年6月至2013年11月期間就診的住院且調(diào)查結(jié)果SDS標(biāo)準(zhǔn)分大于或等于50分的患者,進行肝(脾)胃不和、心陰虧損證主證候調(diào)查表的問卷調(diào)查。共收錄80例肝(脾)胃不和、心陰虧損證型的糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者作為觀察組,并隨機選取55例同期就診且SDS標(biāo)準(zhǔn)分小于50分的2型糖尿病非抑郁患者作為對照組�？傮w比較后將觀察組和對照組的男性、女性分性別再進行比較。觀察內(nèi)容：一般資料包括性別、年齡、糖尿病病程、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、BMI、心率、血壓、治療方案等；主要觀察指標(biāo)包括：腎上腺功能三項：醛固酮ALD、皮質(zhì)醇COR、促腎上腺激素ACTH,甲狀腺功能：促甲狀腺素激素釋放激素TSH、總甲狀腺素TT4、游離甲狀腺素FT4、總?cè)饧谞钕僭彼酺T3、游離三碘甲狀腺原氨酸FT3,性激素：雌二醇E2、促卵泡激素FSH、促黃體生成素LH、泌乳素PRL、睪酮T、孕酮P；次要觀察指標(biāo)包括：胰島功能相關(guān)指標(biāo)及肝、腎功能等生化指標(biāo)。結(jié)果1.1200例2型糖尿病患者抑郁狀態(tài)的患病情況研究2005年1月至2006年12月期間327例門診2型糖尿病患者合并抑郁狀態(tài)的患病率為38.2%；2010年7月至2011年10月期間394例住院2型糖尿病患者合并抑郁狀態(tài)的患病率為27.4%；2012年4月至2012年11月期間305例住院2型糖尿病患者合并抑郁狀態(tài)的患病率為29.8%；2013年1月至2013年11月期間174例住院2型糖尿病患者合并抑郁狀態(tài)的患病率為32.2%。共調(diào)查門診及住院2型糖尿病患者1200例,其中380例伴有不同程度的抑郁狀態(tài)(輕度抑郁265例,中度抑郁86例,重度抑郁29例),2型糖尿病合并抑郁狀態(tài)患病率為31.7%。男性2型糖尿病合并抑郁的患病率為21.4%,女性2型糖尿病合并抑郁的患病率為41.7%。2.肝(脾)胃不和、心陰虧損證糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者內(nèi)分泌激素水平變化研究一般情況結(jié)果：總體比較觀察組初中及以下文化程度占60%,明顯高于對照組(P<0.05),余無明顯差異；男性觀察組與男性對照組比較無明顯差異；女性觀察組初中及以下文化程度明顯高于對照組(P<0.05),女性觀察組退休人員占87.7%,明顯高于對照組(P<0.05)。主要觀察指標(biāo)結(jié)果：總體比較上觀察組較對照組腎上腺功能方面：ALD升高(172.87±66.785pg/ml比146.31±42.286pg/ml,P<0.05).COR升高(13.71±5.641ug/dl比10.02±4.233ug/dl,P<0.01).ACTH升高(31.01±19.548pg/m1比24.51±15.225pg/ml, P<0.05)；甲狀腺功能方面無顯著性差異；性激素方面：FSH升高(36.43±28.555mIU/ml比25.81±21.769mIU/ml,P<0.05).LH升高(15.64±12.248mIU/ml比11.64±8.729mIU/ml,P<0.05).分性別比較后男性觀察組較男性對照組腎上腺功能方面：ALD升高(196.18±79.267pg/ml比123.31±33.366pg/ml, P <0.01).COR升高(14.99±6.082ug/dl比8.00±3.130ug/dl,P<0.01).ACTH升高(39.84±25.376pg/ml比25.04±12.555pg/ml,P<0.05)；甲狀腺功能方面男性觀察組TSH降低(1.43±0.662Uiu/ml比2.30±1.686Uiu/ml,P<0.05).FT4升高(1.20±0.293ng/ml比0.99±0.150ng/ml,P<0.01)；男性激素方面無顯著性差異。女性觀察組較女性對照組腎上腺功能方面雖統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異,但觀察組ALD. COR. ACTH三者均值均較對照組升高；甲狀腺功能方面無顯著性差異；女性激素方面：女性觀察組FSH升高(47.47±26.355mIU/ml比36.03±19.790mIU/ml,P<0.05).次要觀察指標(biāo)結(jié)果：總體比較及分性別比較觀察組與對照組在胰島功能相關(guān)指標(biāo)及肝、腎功能等生化指標(biāo)方面均無顯著性差異。結(jié)論1.1200例2型糖尿病患者合并抑郁狀態(tài)的患病率為31.7%,且從對住院2型糖尿病患者3個階段的抑郁情況調(diào)查結(jié)果來看,患病率有逐漸上升的趨勢。女性糖尿病合并抑郁狀態(tài)的患病率(41.7%)高于男性(21.4%)。門診2型糖尿病合并抑郁的患病率(38.2%)高于住院2型糖尿病合并抑郁的患病率(29.2%)。2型糖尿病合并抑郁狀態(tài)以輕度及中度抑郁為主,重度抑郁患者較少。2.肝(脾)胃不和、心陰虧損證糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者存在神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂情況：(1)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進,表現(xiàn)在COR水平升高、ACTH水平升高。此外,ALD水平亦升高；(2)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂,表現(xiàn)在男性患者存在正常值范圍內(nèi)的TSH水平降低、FT4水平升高；(3)下丘腦-垂體-性腺軸功能異常,表現(xiàn)在FSH水平升高、LH水平升高。
第一部分文獻綜述
綜述一糖尿病合并抑郁癥的中醫(yī)證型及治療方法探討
1.糖尿病的中醫(yī)學(xué)病名及病因病機
由于典型的糖尿病可出現(xiàn)多飲、多食、多尿及消瘦等癥狀，這與中醫(yī)學(xué)中的“消渴病”病癥大多相同，所以，糖尿病屬于消渴病范疇，糖尿病通常按消渴病進行中醫(yī)辨證論治。消渴之名，首見于《素問.奇病論》：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”在古代文獻中提到的和“消渴”相關(guān)的病名還有“消癉”、“脾癉"、“鬲消”、“肺消”、“鳳消”、“消中”等。消渴病之名稱，首見于唐-王秦《外臺秘要》引叛立言《古今錄驗方》，書中曰“論消渴病有三：一渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有對消渴的病因病機的論述，《靈樞?五變》指出：“五臟皆柔弱者，善病消雍”�！鹅`樞?本臟》有“心脆則善病消癉熱中”，“肺脆則苦病消雍易傷”，“肝脆則善病消癉易傷”，“脾脆則善病消癉易傷”，“腎脆則善病消庫易傷”的記載�？梢姡迮K柔弱、先天稟賦不足是消渴病發(fā)病的前提，五臟功能出現(xiàn)偏盛偏衰則可致病。除先天稟賦不足之外，后天飲食不節(jié)、勞欲過度、外感六淫、內(nèi)傷七情等同樣是消渴病發(fā)病的重要病因。尤其是情志因素，長期情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，以致肝氣都結(jié)，化火傷陰，上灼肺胃，下耗腎陰�！鹅`樞?五變》記載：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留…血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。清代醫(yī)家黃元御認為“消渴者，足厥陰之病也”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦有“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”的論述。由此可見，情志失調(diào)、肝氣都結(jié)是消渴病發(fā)病的重要因素。
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2.抑郁癥的中醫(yī)學(xué)病名及病因病機
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已提出對“郁”這一概念的理解，指七情及臟腑之郁等造成的壅滯現(xiàn)象。都證之名，首見于明代醫(yī)家虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》。明代醫(yī)家張景岳所著的《景岳全書.郁證》中也有對郁證癥狀的具體描述，如吞酸嘔惡、困倦、征仲、倦怠食少等，這些癥狀大多數(shù)屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“押都癥”。除郁證外，中醫(yī)文獻中提到的和“抑郁癥”相關(guān)的病名還有“百合病”、“臟躁”、"梅核氣“、“奔脈氣”等。
《素問〉〉曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉肝主疏泄，主情志,調(diào)暢氣機，因此與郁證最為密切相關(guān)，不論是情緒都悶不舒，還是情緒煩躁暴怒,都會影響肝主疏冊的功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。肝郁之后，木郁克土，或是思慮傷脾，均可致脾失健運。脾失健運，水濕不布，則可因此生食、生濕、生痰、生熱�！鹅`樞》曰“愁憂恐懼則傷心”，“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”，說明精神情志因素傷人首先傷心，繼而影響五臟六腑�！毒霸廊珪�?郁證》有“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”張景岳認為五氣之郁是由各種原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)而致使人體氣血津液等的淤滯不通，而情志之郁則是由于情志的抑郁不)噴暢，從而導(dǎo)致一系列的癥狀相繼出現(xiàn)，即“因病而郁”和“因都而病”理論。郁證的病位在肝、心、脾、肺、腎五臟，特別是與肝的關(guān)系最為密切,其次是心、脾兩臟。葉天士認為“肝脾郁結(jié)”為郁癥的病因病機，治療上應(yīng)以“疏泄肝木、和降胃土、條達宣泄”為法。由此可見，郁證是由情志失調(diào)和先天體質(zhì)因素共同作用而發(fā)生的，肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)是郁證的主要病因病機。郁證早期病變主要為氣機都滯不暢，最終可因此出現(xiàn)氣、血、痰、熱、濕、食等六郁相因為病。
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綜述二 2型糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病率及其危險因素的研究現(xiàn)狀
糖尿�。╠iabetes mellitus, DM )是由遺傳因素和情況因故舊互作用致胰島素排泄停滯和（或）四周乾構(gòu)造對胰島素孕育發(fā)生抵擋而造成連續(xù)性高血糖癥，以及由于恒久代謝混亂引起滿身構(gòu)造器官侵害的代謝綜合征12”。典范病例可出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多飲、多食、多尿及瘦弱等。憑據(jù)國際糖尿病同盟統(tǒng)計，現(xiàn)在環(huán)球約有2.85億糖尿病患者，并預(yù)計到2030年這一數(shù)字將達近5億。中國糖尿病人群數(shù)目占環(huán)球糖尿病總數(shù)的1/3, 2008年中華醫(yī)學(xué)會糖嚴(yán)病學(xué)分會（CDS)構(gòu)造的糖尿病盛行病學(xué)觀察效果表現(xiàn)，在20歲以上的人群中，年事標(biāo)化的糖尿病抱病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達15. 5%,更為嚴(yán)峻的是我國60. 7%的糖尿病患者未被診斷而無法趕早舉行有用的治療。
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1. 2型糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病率
1.1糖尿病與健康人群的抑郁發(fā)病率比較
陳全花等"°1用抑郁自評量表（SDS)以及焦慮自評量表（SAS)對60例2型糖尿病患者進行調(diào)查，并與60名健康者進行配比對照分析結(jié)果顯示2型糖尿病患者中抑郁的發(fā)生率為26. 67%,焦慮的發(fā)生率為31.67%，明顯高于健康對照組的抑都發(fā)生率5%、焦慮發(fā)生率8. 33% (P<0. 01)，并且2型糖尿病組SDS、SAS總分均明顯高于健康對照組(P<0. 01)。
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2. 2型糖尿病合并抑郁癥的危險因素
2.1性別
閻爽等對80例2型糖尿病患者進行抑郁自評量表（SDS)評定后發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并抑都的發(fā)生率為30%,女性糖尿病患者抑郁患病率為43%,男性患病率為14%,比較具有顯著性差異(P<0. 05); Logisitic回歸結(jié)果表明，性別是2型糖尿病合并抑都癥的獨立危險因素，女性糖尿病患者合并抑郁的危險性是男性糖尿病患者的4. 96倍。
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第二部分 臨床研究 .................30-67
研究一 1200例2型糖尿病患者抑郁狀態(tài)的患病情況研究............ 30-41
前言 .......................30
資料與方法 ......................30-32
1. 研究對象 .........................30-32
2. 研究方法 .........................32
3. 統(tǒng)計學(xué)處理 ..............................32
結(jié)果 ......................32-39
1. 2005年1月-2006年12月基本信息情況 ...............32-33
2. 2010年7月-2011年10月基本信息情況 ...................33-34
3. 2012年4月-2012年11月基本信息情況 .....................34-35
4. 2013年1月-2013年11月基本信息情況 ...................35-36
5. 匯總基本信息情況 ....................36-39
討論 .......................39-40
結(jié)論 .............................40-41
研究二 肝(脾)胃不和、心陰虧損證糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者內(nèi)分泌激素水平變化研究 .............41-67
前言 ............................41
資料與方法 ..........................41-44
1. 研究對象 ...............................41-43
2. 研究方法 ..................................43-44
3. 統(tǒng)計學(xué)處理 ...............................44
結(jié)果 .........................44-64
1. 一般資料 .......................44-47
2. 主要觀察指標(biāo).............................47-48
3. 次要觀察指標(biāo) .....................48-51
4. 分性別統(tǒng)計結(jié)果 ........................51-64
討論
觀察組與對照組總體比較，一般情況除文化程度外均無明顯差異。觀察組初中及以下文化程度占60%，明顯高于對照組（P<0. 05)。觀察組輕度抑郁50例（62.5?/。），中度抑郁22例（27.5%),重度抑都8例（10%)。男性觀察組與男性對照組比較，一般情況無明顯差異。女性觀察組與女性對照組一般情況比較，觀察組初中及以下文化程度明顯高于對照組（P<0. 05),觀察組退休人員占87.7%，明顯高于對照組（P<0. 05)。文化程度較低糖尿病患者更容易產(chǎn)生抑都情緒，這與向慧?等的報道一致�；颊叩奈幕潭鹊�,對糖尿病相關(guān)的知識接受能力不足，不能正確認識及了解疾病，對疾病的治療缺乏信心，因此更易產(chǎn)生抑郁情緒。退休患者由于離開工作崗位，改變了原有的生活環(huán)境，甚至失去原有的交際圈，長期生活在家中缺乏與外界的交流，疾病對自身的折磨無法與他人傾訴，久而久之一部分人會產(chǎn)生低落的情緒，最終導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。
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結(jié)論
肝（脾）胃不和、心陰虧損證糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者存在神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂情況：
(1)下丘腦_垂體-腎上腺軸功能尤進，表現(xiàn)在COR水平升高、ACTH水平升高。此外，ALD水平亦升高；
(2)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，表現(xiàn)在男性患者存在正常值范圍內(nèi)的TSH水平降低、FT4水平升高；
(3)下丘腦-垂體-性腺軸功能異常，表現(xiàn)在FSH水平升高、LH水平升高。
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