肝囊型包蟲病個體化外科手術(shù)治療之必要性與臨床意義
發(fā)布時間：2014-09-13 16:07
【摘要】 目的：探討肝囊型包蟲病個體化手術(shù)治療的必要性與臨床意義。方法：回顧性分析從2009年1月至2012年1月間在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽包蟲外科行個體化手術(shù)治療的337例肝囊性包蟲�。℉CE)患者與從2002年6月至2006年1月間行經(jīng)驗(yàn)型手術(shù)治療的431例肝囊型包蟲病患者的臨床資料，并在術(shù)后平均住院日數(shù),術(shù)后平均帶管時間，術(shù)后殘腔并發(fā)癥（膽漏,感染,積液），術(shù)后肝功能,包蟲原位復(fù)發(fā)，死亡率等方面兩組之間進(jìn)行加以比較，評價個體化治療的療效和意義。手術(shù)方法包括：改良內(nèi)囊完整剝除術(shù)，外囊完整剝除術(shù)，改良內(nèi)囊完整剝除術(shù)+外囊次全切除術(shù)，肝部分切除術(shù)。337例HCE患者根據(jù)肝CE標(biāo)準(zhǔn)化分型，大小，具體位置，性質(zhì)，是否有并發(fā)癥，跟周圍血管，組織的關(guān)系以及患者全身情況等因素，合并臨床技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)及以往的治療效果，選擇最佳個體化的手術(shù)方式。所行手術(shù)方式的不同分為四個組：74例患者行改良內(nèi)囊完整剝除術(shù)（A組）；145例患者行外囊完整剝除術(shù)（B組）；95例患者行內(nèi)囊完整剝除術(shù)+外囊次全切除術(shù)（C組）；23例患者行肝部分切除術(shù)（D組）；通過t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)比較兩組患者術(shù)后療效，探討兩種手術(shù)方式在治療效果上的差異。結(jié)果：按照個體化治療方案進(jìn)行治療的337例患者的治愈率達(dá)100%，無死亡病例。個體化治療組與行經(jīng)驗(yàn)型手術(shù)治療組的術(shù)后療效進(jìn)行比較，個體化治療組療效明顯優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)型治療組，兩組術(shù)后平均住院天數(shù)，平均帶管時間，殘腔并發(fā)癥的發(fā)生率，肝功能不全等指標(biāo)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肝囊性包蟲病的外科治療中術(shù)前明確診斷，結(jié)合患者的具體情況，通過多學(xué)科聯(lián)合，正確的選擇和實(shí)施手術(shù)方案可提高治愈率，減少再手術(shù)率和死亡率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，制定科學(xué)的個體化治療方案來治療HCE是理想的選擇，是決定預(yù)后的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 肝囊型包蟲��； 個體化治療； 外科治療；
前 言
肝包蟲�。℉epatic hydatid disease，HHD）是人畜共患性寄生蟲病，至今也有300 多年的歷史。到目前為止，人群感染囊型包蟲�。–E）的細(xì)粒棘球蚴（Echinocococcus granulosus，E.g）仍然是一個在世界許多地區(qū)的嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，特別是隨著人口的流動和家養(yǎng)寵物犬的急劇增多已成為全世界流行性疾病、嚴(yán)重危害全世界公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要問題之一。包蟲病呈世界性分布，主要分布于亞洲，非洲，南美洲，中東、中歐地區(qū)及北美阿拉斯加和日本北海道等國家和地區(qū)[1]，我國西部地區(qū)屬包蟲病高發(fā)區(qū)域，現(xiàn)已成為全球性公共衛(wèi)生問題和社會經(jīng)濟(jì)問題。我國西部人類包蟲病的感染率在 3.1%-31.5%，患病率在 0.5%-5.0%[2]。其中，新疆，西藏，青海，甘肅，寧夏部分地區(qū)人群發(fā)病率可高達(dá) 5-10%[3-5]。據(jù) 2010 年“衛(wèi)生部防治包蟲病行動計(jì)劃（2010-2015），我國西部地區(qū)包蟲病平均患病率為 1.08%，受威脅人口約為 6600 萬[6]。肝 CE 在人類中可能導(dǎo)致各種后果，包括直接的成本損失（診斷，住院治療，手術(shù)或介入治療，術(shù)后的護(hù)理，病人和家庭成員交通費(fèi)用等）和間接成本損失（死亡，痛苦和殘疾，工作或“生產(chǎn)”停止而造成的損失等）。
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資料與方法
1 臨床資料
1.1 研究資料
調(diào)取我院肝膽包蟲外科從 2009 年 1 月至 2012 年 1 月行個體化手術(shù)治療的 337例肝囊型包蟲病患者（簡稱個體化治療組）與從 2002 年 6 月至 2006 年 1 月間行經(jīng)驗(yàn)型手術(shù)治療的 431 例肝囊型包蟲病患者（簡稱經(jīng)驗(yàn)型治療組）的臨床資料。個體化治療組男性 189 例，女性 148 例，年齡 8~76 歲，平均（37.5±0.5）歲。肝內(nèi)單發(fā)包蟲者 236 例（70.03%），多發(fā)包蟲者 101 例（29.97%）；肝包蟲囊腫位于右肝者241 例（71.51%）；位于左肝者 96 例（28.49%）；左，右肝同時受累 125 例（37.09%）；合并其他器官或部位（肺，脾，腹腔，盆腔）包蟲者 35 例（10.39%）；合并有并發(fā)癥者（囊中感染，破裂，破入膽道，破入腹腔，破入胸腔等）44 例（15.3%）。經(jīng)驗(yàn)型治療組男 236 性例，女性 195 例，年齡 5~78 歲，平均（33.3±0.5）歲。肝內(nèi)單發(fā)者 302 例（68.7%），多發(fā) 129 例（31.3%）；包蟲位于右肝 221 例（51.2%），左肝97 例（22.6%），左，右肝同時受累 113 例（26.2%）；合并其它器官或部位包蟲者 67例（19.88%）；合并有并發(fā)癥者 77 例（17.9%）。
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1.2 臨床表現(xiàn)
包蟲病有牧區(qū)生活史或有與狗密切接觸史，大多數(shù)早期一般無癥狀，以后右上腹逐漸發(fā)現(xiàn)生長緩慢的腫塊，有飽脹感，肝區(qū)不適，隱痛，肝臟腫大，觸之囊性感，囊腫壓迫膽總管時可有黃疸，壓迫門靜脈或腔靜脈則可出現(xiàn)腹水，下肢浮腫，胃腸道受壓可表現(xiàn)有消化不良等癥狀，囊腫破入腹腔則產(chǎn)生劇烈腹痛和過敏性休克，并發(fā)支氣管瘺時，痰中帶粉皮樣物。
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結(jié)果......................... 15-18
討論
1 個體化治療方案的重要性與必然性
肝包蟲病近百年來一直將手術(shù)作為其最基本，最理想的治療方法，并且歷年以來國內(nèi)外外科醫(yī)師不斷改進(jìn)手術(shù)方式及治療模式，尋求一個理想的治療方案[22]。從19 世紀(jì)以內(nèi)囊摘除術(shù)來治療肝囊型包蟲病開始，隨著臨床醫(yī)學(xué)與肝臟外科技術(shù)，近代外科發(fā)展迅猛，包蟲病診治亦隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展得到了巨大的進(jìn)步。手術(shù)方法不斷改進(jìn)和創(chuàng)新, 為拓寬根治，以提高治愈率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥為主要目的，先后出現(xiàn)多種術(shù)式，總體可分為傳統(tǒng)術(shù)式、微創(chuàng)術(shù)式及根治性術(shù)式。肝囊型包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)一直被公認(rèn)為是治療肝囊型包蟲病理想的手術(shù)方法,它具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡便、易掌握等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后存在著殘腔原位復(fù)發(fā)、播散種植、膽瘺或殘腔感染等難治性并發(fā)癥，部分病人術(shù)后甚至可帶管長達(dá)數(shù)年，給患者帶來了極大的痛苦和工作生活兩不便，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為 2.6%-25%[23, 24]，其主要原因是術(shù)中囊腫破裂或囊液外溢，頭節(jié)，子囊播散種植腹腔，子囊粘附在殘腔內(nèi)壁或殺蟲劑未能滅活頭節(jié)所致[25]；隨著肝臟外科技術(shù)發(fā)展和對包蟲病結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識，在不同時期相繼出現(xiàn)了多種手術(shù)治療方式，并且某些藥物治療方法等，但均未能徹底解決肝包蟲復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥偏高問題。于 20 世紀(jì)初某些歐洲國家開展了肝葉切除治療肝包蟲病，并提出完整切除包蟲外囊的新的一種根治性治療的概念。隨著肝臟切除技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，Napalkoff 提出肝包蟲囊腫完整剝除術(shù)（Total pericystectomy）。1983 年 Belli 報(bào)告 42例肝 CE 囊腫外囊剝除術(shù)[26]。1999 年國內(nèi)彭心宇[22,23]等進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)方法提出肝CE 外囊完整剝除術(shù)[15,17]。但是以上的根治性術(shù)式對醫(yī)者外科操作技術(shù)水平和各方面手術(shù)條件的要求高，故對某些復(fù)雜肝包蟲囊腫來說不是個理想的手術(shù)方式，不利于強(qiáng)迫執(zhí)行，反而這會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥發(fā)生率，帶來多次手術(shù)的痛苦。針對這些復(fù)雜性包蟲病，我們整合上述手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)于提出了外囊次全切除術(shù)（Subtotalpericystectomy）。目前為止，改良內(nèi)囊完整剝除術(shù)，外囊完整剝除術(shù)，改良內(nèi)囊完整剝除術(shù)+外囊次全切除術(shù)，肝部分切除術(shù)等這四種手術(shù)方式在肝 CE 的治療當(dāng)中起著非常重要的作用。既然 HCE 的手術(shù)方式繁多，但是 HCE 本身比較復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高，根治率低，術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥多，并且同樣病灶在不同個體上的臨床表現(xiàn)和臨床分型的不同，加上不同個體全身情況對手術(shù)方法，操作的要求等方面均存在顯著的差異等等原因，單一的，不合理的某一種手術(shù)方式在不同 HCE 患者身上盲目的，強(qiáng)迫性的應(yīng)用不但未解決問題反而無疑會增加在手術(shù)率及醫(yī)療費(fèi)用，會引起不理想的后果。顯然，準(zhǔn)確診斷，最佳個體化的治療方式涉及到治療的有效性，安全性，再手術(shù)率，治療費(fèi)用的支出等情況，可以最大程度的減少復(fù)發(fā)率，再手術(shù)率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，可以達(dá)到最佳治療效果。這必然說明在不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平的前提下，制定和使用規(guī)范化個體化治療方案來治療 HCE 患者、才能最大程度降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，達(dá)到最佳治愈效果，這說明遵循個體化原則的決策，針對不同的個體實(shí)行循證個體化治療是治療肝 CE 的基石，這是其存在的重要性和必然性。
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總結(jié)
1 肝囊型包蟲病的治療上應(yīng)避免盲目的，隨意的，強(qiáng)迫性的應(yīng)用單一的，不合理的手術(shù)方式而造成不良的后果。按照個體化原則，針對不同的個體實(shí)行循證個體化治療是治療肝囊型包蟲病的最根本基礎(chǔ)。
2 肝囊型包蟲病的個體化決策以明確診斷與最合適的手術(shù)方式為前提，規(guī)范化治療為基礎(chǔ)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)或結(jié)論為必要條件，科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療水平為保障。
3 臨床上不斷提高醫(yī)療技術(shù)和診斷水平，按照個體情況，制定和使用規(guī)范化個體化治療方案來治療HCE患者、才能最大程度降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到最理想的治療效果。
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參考文獻(xiàn):
本文編號：8890
【關(guān)鍵詞】 肝囊型包蟲��； 個體化治療； 外科治療；
前 言
肝包蟲�。℉epatic hydatid disease，HHD）是人畜共患性寄生蟲病，至今也有300 多年的歷史。到目前為止，人群感染囊型包蟲�。–E）的細(xì)粒棘球蚴（Echinocococcus granulosus，E.g）仍然是一個在世界許多地區(qū)的嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，特別是隨著人口的流動和家養(yǎng)寵物犬的急劇增多已成為全世界流行性疾病、嚴(yán)重危害全世界公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要問題之一。包蟲病呈世界性分布，主要分布于亞洲，非洲，南美洲，中東、中歐地區(qū)及北美阿拉斯加和日本北海道等國家和地區(qū)[1]，我國西部地區(qū)屬包蟲病高發(fā)區(qū)域，現(xiàn)已成為全球性公共衛(wèi)生問題和社會經(jīng)濟(jì)問題。我國西部人類包蟲病的感染率在 3.1%-31.5%，患病率在 0.5%-5.0%[2]。其中，新疆，西藏，青海，甘肅，寧夏部分地區(qū)人群發(fā)病率可高達(dá) 5-10%[3-5]。據(jù) 2010 年“衛(wèi)生部防治包蟲病行動計(jì)劃（2010-2015），我國西部地區(qū)包蟲病平均患病率為 1.08%，受威脅人口約為 6600 萬[6]。肝 CE 在人類中可能導(dǎo)致各種后果，包括直接的成本損失（診斷，住院治療，手術(shù)或介入治療，術(shù)后的護(hù)理，病人和家庭成員交通費(fèi)用等）和間接成本損失（死亡，痛苦和殘疾，工作或“生產(chǎn)”停止而造成的損失等）。
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資料與方法
1 臨床資料
1.1 研究資料
調(diào)取我院肝膽包蟲外科從 2009 年 1 月至 2012 年 1 月行個體化手術(shù)治療的 337例肝囊型包蟲病患者（簡稱個體化治療組）與從 2002 年 6 月至 2006 年 1 月間行經(jīng)驗(yàn)型手術(shù)治療的 431 例肝囊型包蟲病患者（簡稱經(jīng)驗(yàn)型治療組）的臨床資料。個體化治療組男性 189 例，女性 148 例，年齡 8~76 歲，平均（37.5±0.5）歲。肝內(nèi)單發(fā)包蟲者 236 例（70.03%），多發(fā)包蟲者 101 例（29.97%）；肝包蟲囊腫位于右肝者241 例（71.51%）；位于左肝者 96 例（28.49%）；左，右肝同時受累 125 例（37.09%）；合并其他器官或部位（肺，脾，腹腔，盆腔）包蟲者 35 例（10.39%）；合并有并發(fā)癥者（囊中感染，破裂，破入膽道，破入腹腔，破入胸腔等）44 例（15.3%）。經(jīng)驗(yàn)型治療組男 236 性例，女性 195 例，年齡 5~78 歲，平均（33.3±0.5）歲。肝內(nèi)單發(fā)者 302 例（68.7%），多發(fā) 129 例（31.3%）；包蟲位于右肝 221 例（51.2%），左肝97 例（22.6%），左，右肝同時受累 113 例（26.2%）；合并其它器官或部位包蟲者 67例（19.88%）；合并有并發(fā)癥者 77 例（17.9%）。
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1.2 臨床表現(xiàn)
包蟲病有牧區(qū)生活史或有與狗密切接觸史，大多數(shù)早期一般無癥狀，以后右上腹逐漸發(fā)現(xiàn)生長緩慢的腫塊，有飽脹感，肝區(qū)不適，隱痛，肝臟腫大，觸之囊性感，囊腫壓迫膽總管時可有黃疸，壓迫門靜脈或腔靜脈則可出現(xiàn)腹水，下肢浮腫，胃腸道受壓可表現(xiàn)有消化不良等癥狀，囊腫破入腹腔則產(chǎn)生劇烈腹痛和過敏性休克，并發(fā)支氣管瘺時，痰中帶粉皮樣物。
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結(jié)果......................... 15-18
討論
1 個體化治療方案的重要性與必然性
肝包蟲病近百年來一直將手術(shù)作為其最基本，最理想的治療方法，并且歷年以來國內(nèi)外外科醫(yī)師不斷改進(jìn)手術(shù)方式及治療模式，尋求一個理想的治療方案[22]。從19 世紀(jì)以內(nèi)囊摘除術(shù)來治療肝囊型包蟲病開始，隨著臨床醫(yī)學(xué)與肝臟外科技術(shù)，近代外科發(fā)展迅猛，包蟲病診治亦隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展得到了巨大的進(jìn)步。手術(shù)方法不斷改進(jìn)和創(chuàng)新, 為拓寬根治，以提高治愈率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥為主要目的，先后出現(xiàn)多種術(shù)式，總體可分為傳統(tǒng)術(shù)式、微創(chuàng)術(shù)式及根治性術(shù)式。肝囊型包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)一直被公認(rèn)為是治療肝囊型包蟲病理想的手術(shù)方法,它具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡便、易掌握等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后存在著殘腔原位復(fù)發(fā)、播散種植、膽瘺或殘腔感染等難治性并發(fā)癥，部分病人術(shù)后甚至可帶管長達(dá)數(shù)年，給患者帶來了極大的痛苦和工作生活兩不便，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為 2.6%-25%[23, 24]，其主要原因是術(shù)中囊腫破裂或囊液外溢，頭節(jié)，子囊播散種植腹腔，子囊粘附在殘腔內(nèi)壁或殺蟲劑未能滅活頭節(jié)所致[25]；隨著肝臟外科技術(shù)發(fā)展和對包蟲病結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識，在不同時期相繼出現(xiàn)了多種手術(shù)治療方式，并且某些藥物治療方法等，但均未能徹底解決肝包蟲復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥偏高問題。于 20 世紀(jì)初某些歐洲國家開展了肝葉切除治療肝包蟲病，并提出完整切除包蟲外囊的新的一種根治性治療的概念。隨著肝臟切除技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，Napalkoff 提出肝包蟲囊腫完整剝除術(shù)（Total pericystectomy）。1983 年 Belli 報(bào)告 42例肝 CE 囊腫外囊剝除術(shù)[26]。1999 年國內(nèi)彭心宇[22,23]等進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)方法提出肝CE 外囊完整剝除術(shù)[15,17]。但是以上的根治性術(shù)式對醫(yī)者外科操作技術(shù)水平和各方面手術(shù)條件的要求高，故對某些復(fù)雜肝包蟲囊腫來說不是個理想的手術(shù)方式，不利于強(qiáng)迫執(zhí)行，反而這會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥發(fā)生率，帶來多次手術(shù)的痛苦。針對這些復(fù)雜性包蟲病，我們整合上述手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)于提出了外囊次全切除術(shù)（Subtotalpericystectomy）。目前為止，改良內(nèi)囊完整剝除術(shù)，外囊完整剝除術(shù)，改良內(nèi)囊完整剝除術(shù)+外囊次全切除術(shù)，肝部分切除術(shù)等這四種手術(shù)方式在肝 CE 的治療當(dāng)中起著非常重要的作用。既然 HCE 的手術(shù)方式繁多，但是 HCE 本身比較復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高，根治率低，術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥多，并且同樣病灶在不同個體上的臨床表現(xiàn)和臨床分型的不同，加上不同個體全身情況對手術(shù)方法，操作的要求等方面均存在顯著的差異等等原因，單一的，不合理的某一種手術(shù)方式在不同 HCE 患者身上盲目的，強(qiáng)迫性的應(yīng)用不但未解決問題反而無疑會增加在手術(shù)率及醫(yī)療費(fèi)用，會引起不理想的后果。顯然，準(zhǔn)確診斷，最佳個體化的治療方式涉及到治療的有效性，安全性，再手術(shù)率，治療費(fèi)用的支出等情況，可以最大程度的減少復(fù)發(fā)率，再手術(shù)率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，可以達(dá)到最佳治療效果。這必然說明在不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平的前提下，制定和使用規(guī)范化個體化治療方案來治療 HCE 患者、才能最大程度降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，達(dá)到最佳治愈效果，這說明遵循個體化原則的決策，針對不同的個體實(shí)行循證個體化治療是治療肝 CE 的基石，這是其存在的重要性和必然性。
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總結(jié)
1 肝囊型包蟲病的治療上應(yīng)避免盲目的，隨意的，強(qiáng)迫性的應(yīng)用單一的，不合理的手術(shù)方式而造成不良的后果。按照個體化原則，針對不同的個體實(shí)行循證個體化治療是治療肝囊型包蟲病的最根本基礎(chǔ)。
2 肝囊型包蟲病的個體化決策以明確診斷與最合適的手術(shù)方式為前提，規(guī)范化治療為基礎(chǔ)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)或結(jié)論為必要條件，科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療水平為保障。
3 臨床上不斷提高醫(yī)療技術(shù)和診斷水平，按照個體情況，制定和使用規(guī)范化個體化治療方案來治療HCE患者、才能最大程度降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到最理想的治療效果。
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參考文獻(xiàn):
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本文編號：8890
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