【摘要】 目的：探討肝囊型包蟲病個體化手術治療的必要性與臨床意義。方法：回顧性分析從2009年1月至2012年1月間在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽包蟲外科行個體化手術治療的337例肝囊性包蟲病（HCE)患者與從2002年6月至2006年1月間行經(jīng)驗型手術治療的431例肝囊型包蟲病患者的臨床資料，并在術后平均住院日數(shù),術后平均帶管時間，術后殘腔并發(fā)癥（膽漏,感染,積液），術后肝功能,包蟲原位復發(fā)，死亡率等方面兩組之間進行加以比較，評價個體化治療的療效和意義。手術方法包括：改良內囊完整剝除術，外囊完整剝除術，改良內囊完整剝除術+外囊次全切除術，肝部分切除術。337例HCE患者根據(jù)肝CE標準化分型，大小，具體位置，性質，是否有并發(fā)癥，跟周圍血管，組織的關系以及患者全身情況等因素，合并臨床技術與經(jīng)驗及以往的治療效果，選擇最佳個體化的手術方式。所行手術方式的不同分為四個組：74例患者行改良內囊完整剝除術（A組）；145例患者行外囊完整剝除術（B組）；95例患者行內囊完整剝除術+外囊次全切除術（C組）；23例患者行肝部分切除術（D組）；通過t檢驗，χ2檢驗比較兩組患者術后療效，探討兩種手術方式在治療效果上的差異。結果：按照個體化治療方案進行治療的337例患者的治愈率達100%，無死亡病例。個體化治療組與行經(jīng)驗型手術治療組的術后療效進行比較，個體化治療組療效明顯優(yōu)于經(jīng)驗型治療組，兩組術后平均住院天數(shù)，平均帶管時間，殘腔并發(fā)癥的發(fā)生率，肝功能不全等指標之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：肝囊性包蟲病的外科治療中術前明確診斷，結合患者的具體情況，通過多學科聯(lián)合，正確的選擇和實施手術方案可提高治愈率，減少再手術率和死亡率，節(jié)約醫(yī)療費用。在循證醫(yī)學原則指導下，制定科學的個體化治療方案來治療HCE是理想的選擇，是決定預后的關鍵。
 
【關鍵詞】 肝囊型包蟲�。� 個體化治療； 外科治療；

前 言

肝包蟲�。℉epatic hydatid disease，HHD）是人畜共患性寄生蟲病，至今也有300 多年的歷史。到目前為止，人群感染囊型包蟲�。–E）的細粒棘球蚴（Echinocococcus granulosus，E.g）仍然是一個在世界許多地區(qū)的嚴重的公共衛(wèi)生問題，特別是隨著人口的流動和家養(yǎng)寵物犬的急劇增多已成為全世界流行性疾病、嚴重危害全世界公共衛(wèi)生和經(jīng)濟發(fā)展的重要問題之一。包蟲病呈世界性分布，主要分布于亞洲，非洲，南美洲，中東、中歐地區(qū)及北美阿拉斯加和日本北海道等國家和地區(qū)[1]，我國西部地區(qū)屬包蟲病高發(fā)區(qū)域，現(xiàn)已成為全球性公共衛(wèi)生問題和社會經(jīng)濟問題。我國西部人類包蟲病的感染率在 3.1%-31.5%，患病率在 0.5%-5.0%[2]。其中，新疆，西藏，青海，甘肅，寧夏部分地區(qū)人群發(fā)病率可高達 5-10%[3-5]。據(jù) 2010 年“衛(wèi)生部防治包蟲病行動計劃（2010-2015），我國西部地區(qū)包蟲病平均患病率為 1.08%，受威脅人口約為 6600 萬[6]。肝 CE 在人類中可能導致各種后果，包括直接的成本損失（診斷，住院治療，手術或介入治療，術后的護理，病人和家庭成員交通費用等）和間接成本損失（死亡，痛苦和殘疾，工作或“生產(chǎn)”停止而造成的損失等）。
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資料與方法

1 臨床資料
1.1 研究資料
調取我院肝膽包蟲外科從 2009 年 1 月至 2012 年 1 月行個體化手術治療的 337例肝囊型包蟲病患者（簡稱個體化治療組）與從 2002 年 6 月至 2006 年 1 月間行經(jīng)驗型手術治療的 431 例肝囊型包蟲病患者（簡稱經(jīng)驗型治療組）的臨床資料。個體化治療組男性 189 例，女性 148 例，年齡 8~76 歲，平均（37.5±0.5）歲。肝內單發(fā)包蟲者 236 例（70.03%），多發(fā)包蟲者 101 例（29.97%）；肝包蟲囊腫位于右肝者241 例（71.51%）；位于左肝者 96 例（28.49%）；左，右肝同時受累 125 例（37.09%）；合并其他器官或部位（肺，脾，腹腔，盆腔）包蟲者 35 例（10.39%）；合并有并發(fā)癥者（囊中感染，破裂，破入膽道，破入腹腔，破入胸腔等）44 例（15.3%）。經(jīng)驗型治療組男 236 性例，女性 195 例，年齡 5~78 歲，平均（33.3±0.5）歲。肝內單發(fā)者 302 例（68.7%），多發(fā) 129 例（31.3%）；包蟲位于右肝 221 例（51.2%），左肝97 例（22.6%），左，右肝同時受累 113 例（26.2%）；合并其它器官或部位包蟲者 67例（19.88%）；合并有并發(fā)癥者 77 例（17.9%）。
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1.2 臨床表現(xiàn)
包蟲病有牧區(qū)生活史或有與狗密切接觸史，大多數(shù)早期一般無癥狀，以后右上腹逐漸發(fā)現(xiàn)生長緩慢的腫塊，有飽脹感，肝區(qū)不適，隱痛，肝臟腫大，觸之囊性感，囊腫壓迫膽總管時可有黃疸，壓迫門靜脈或腔靜脈則可出現(xiàn)腹水，下肢浮腫，胃腸道受壓可表現(xiàn)有消化不良等癥狀，囊腫破入腹腔則產(chǎn)生劇烈腹痛和過敏性休克，并發(fā)支氣管瘺時，痰中帶粉皮樣物。
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結果......................... 15-18 

討論

1 個體化治療方案的重要性與必然性
肝包蟲病近百年來一直將手術作為其最基本，最理想的治療方法，并且歷年以來國內外外科醫(yī)師不斷改進手術方式及治療模式，尋求一個理想的治療方案[22]。從19 世紀以內囊摘除術來治療肝囊型包蟲病開始，隨著臨床醫(yī)學與肝臟外科技術，近代外科發(fā)展迅猛，包蟲病診治亦隨著醫(yī)學發(fā)展得到了巨大的進步。手術方法不斷改進和創(chuàng)新, 為拓寬根治，以提高治愈率，減少術后復發(fā)率和并發(fā)癥為主要目的，先后出現(xiàn)多種術式，總體可分為傳統(tǒng)術式、微創(chuàng)術式及根治性術式。肝囊型包蟲內囊摘除術一直被公認為是治療肝囊型包蟲病理想的手術方法,它具有創(chuàng)傷小、手術操作簡便、易掌握等優(yōu)點，但術后存在著殘腔原位復發(fā)、播散種植、膽瘺或殘腔感染等難治性并發(fā)癥，部分病人術后甚至可帶管長達數(shù)年，給患者帶來了極大的痛苦和工作生活兩不便，術后復發(fā)率約為 2.6%-25%[23, 24]，其主要原因是術中囊腫破裂或囊液外溢，頭節(jié)，子囊播散種植腹腔，子囊粘附在殘腔內壁或殺蟲劑未能滅活頭節(jié)所致[25]；隨著肝臟外科技術發(fā)展和對包蟲病結構的深入認識，在不同時期相繼出現(xiàn)了多種手術治療方式，并且某些藥物治療方法等，但均未能徹底解決肝包蟲復發(fā)率高，并發(fā)癥偏高問題。于 20 世紀初某些歐洲國家開展了肝葉切除治療肝包蟲病，并提出完整切除包蟲外囊的新的一種根治性治療的概念。隨著肝臟切除技術的進一步發(fā)展，Napalkoff 提出肝包蟲囊腫完整剝除術（Total pericystectomy）。1983 年 Belli 報告 42例肝 CE 囊腫外囊剝除術[26]。1999 年國內彭心宇[22,23]等進一步改進手術方法提出肝CE 外囊完整剝除術[15,17]。但是以上的根治性術式對醫(yī)者外科操作技術水平和各方面手術條件的要求高，故對某些復雜肝包蟲囊腫來說不是個理想的手術方式，不利于強迫執(zhí)行，反而這會增加術后復發(fā)率，并發(fā)癥發(fā)生率，帶來多次手術的痛苦。針對這些復雜性包蟲病，我們整合上述手術的優(yōu)點于提出了外囊次全切除術（Subtotalpericystectomy）。目前為止，改良內囊完整剝除術，外囊完整剝除術，改良內囊完整剝除術+外囊次全切除術，肝部分切除術等這四種手術方式在肝 CE 的治療當中起著非常重要的作用。既然 HCE 的手術方式繁多，但是 HCE 本身比較復雜，復發(fā)率高，根治率低，術前術后并發(fā)癥多，并且同樣病灶在不同個體上的臨床表現(xiàn)和臨床分型的不同，加上不同個體全身情況對手術方法，操作的要求等方面均存在顯著的差異等等原因，單一的，不合理的某一種手術方式在不同 HCE 患者身上盲目的，強迫性的應用不但未解決問題反而無疑會增加在手術率及醫(yī)療費用，會引起不理想的后果。顯然，準確診斷，最佳個體化的治療方式涉及到治療的有效性，安全性，再手術率，治療費用的支出等情況，可以最大程度的減少復發(fā)率，再手術率，節(jié)約醫(yī)療費用，可以達到最佳治療效果。這必然說明在不斷提高醫(yī)療技術水平的前提下，制定和使用規(guī)范化個體化治療方案來治療 HCE 患者、才能最大程度降低術后復發(fā)率，達到最佳治愈效果，這說明遵循個體化原則的決策，針對不同的個體實行循證個體化治療是治療肝 CE 的基石，這是其存在的重要性和必然性。
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總結

1 肝囊型包蟲病的治療上應避免盲目的，隨意的，強迫性的應用單一的，不合理的手術方式而造成不良的后果。按照個體化原則，針對不同的個體實行循證個體化治療是治療肝囊型包蟲病的最根本基礎。
2 肝囊型包蟲病的個體化決策以明確診斷與最合適的手術方式為前提，規(guī)范化治療為基礎，循證醫(yī)學的證據(jù)或結論為必要條件，科學技術與醫(yī)療水平為保障。
3 臨床上不斷提高醫(yī)療技術和診斷水平，按照個體情況，制定和使用規(guī)范化個體化治療方案來治療HCE患者、才能最大程度降低術后復發(fā)率和并發(fā)癥，減少醫(yī)療費用，達到最理想的治療效果。
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本文編號：8890