發(fā)布時(shí)間：2014-09-10 09:53

【摘要】 【目的】研究不同口腔干預(yù)措施對(duì)長期住院患者口腔呼吸道需氧致病細(xì)菌定植率及醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）發(fā)病率的影響；從基因水平研究口腔內(nèi)需氧致病定植細(xì)菌與HAP病原菌的同源性�！痉椒ā繉⑽以�62名老年患者（>65歲）隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=31）和對(duì)照組（n=31），試驗(yàn)組每日兩次予復(fù)方氯己定清潔口腔,對(duì)照組每日兩次予生理鹽水清潔口腔，研究對(duì)象均在入組第1天（干預(yù)前）和第30天（干預(yù)后）取口腔標(biāo)本（咽拭子、齦上菌斑），比較不同的口腔干預(yù)措施對(duì)口腔呼吸道需氧致病細(xì)菌定植率與HAP發(fā)病率的影響； HAP患者收集痰標(biāo)本，采用重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（repetitive element polymerase chain reaction, rep-PCR）對(duì)口腔和痰標(biāo)本分離菌株行同源性研究�！窘Y(jié)果】1．不同口腔干預(yù)措施對(duì)長期住院患者口腔呼吸道需氧致病細(xì)菌定植率及HAP發(fā)病率的影響：(1)試驗(yàn)組口腔干預(yù)前后咽部呼吸道需氧致病細(xì)菌定植率分別為58.06%及32.26%，口腔干預(yù)前后齦上菌斑定植率分別為55.17%及27.59%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；（2）對(duì)照組口腔干預(yù)前后咽部呼吸道需氧致病細(xì)菌定植率分別為54.84%及32.26%，口腔干預(yù)前后齦上菌斑定植率分別為53.57%及28.57%，差異亦均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；（3）試驗(yàn)組與對(duì)照組半年內(nèi)HAP發(fā)病率分別為10.20/1000住院日及14.12/1000住院日，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.口腔內(nèi)需氧致病定植細(xì)菌與院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)病原菌的同源性研究：(1)咽部需氧致病細(xì)菌定植率為56.45%，牙菌斑定植率為54.39%，其中G-桿菌占66.27%，G+球菌占33.73%，分離最多的細(xì)菌依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；（2）rep-PCR顯示36株HAP病原菌中26株與口腔內(nèi)定植菌具有100%同源性�！窘Y(jié)論】1.每日應(yīng)用復(fù)方氯己定和生理鹽水行口腔清潔均可以減少口腔呼吸道需氧致病細(xì)菌定植率，但長期應(yīng)用復(fù)方氯己定較生理鹽水可以減少HAP的發(fā)生率；2.長期住院的老年患者口腔內(nèi)需氧致病菌定植率較高，尤其G-桿菌；3.口腔內(nèi)需氧致病定植細(xì)菌是HAP病原菌重要的貯存庫。
 
【關(guān)鍵詞】 復(fù)方氯己定； 院內(nèi)獲得性肺炎； 需氧致病菌； 同源性； rep-PCR；

前 言

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而是入院≥48 小時(shí)在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后 48 小時(shí)內(nèi)發(fā)病的肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ ventilator associated pneumonia,VAP ） 和 健 康 護(hù) 理 相 關(guān) 性 肺 炎（health-care associated pneumonia,HCAP）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,HAP 有著極高的發(fā)病率, 在我國約占院內(nèi)感染的 30%～50%[1, 2]，居各種院內(nèi)感染首位, 而在美國則占 10%～15%[3]，僅次于泌尿道感染，不僅使得醫(yī)療成本大大增加（可使住院時(shí)間延長一倍），更嚴(yán)重危害患者健康，增加了死亡率[4]。老年人是 HAP 易感人群，尤其隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，研究老年人 HAP 預(yù)防措施具有重大意義。
HAP 的發(fā)病機(jī)制有口咽部細(xì)菌誤吸、空氣中氣溶膠的吸入、血源性播散和胃腸道細(xì)菌移位，其中口咽部定植菌下移是 HAP 最常見的發(fā)病機(jī)制。早在 80 年代，有人在肺囊性纖維化患者的舌粘膜、頰粘膜和唾液中分離出銅綠假單胞菌。2011 年 Seok-Mo et al.[5]對(duì)監(jiān)護(hù)室患者念珠菌定植情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)齦上菌斑、氣管分泌物、支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本念珠菌定植率分別約 63.3%、53.3%、6.7%，推斷口腔呼吸道致病菌定植是支氣管及肺內(nèi)感染的重要來源。
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第一部分口腔干預(yù)措施預(yù)防老年醫(yī)院獲得性肺炎的臨床研究

材料與方法
一、 研究對(duì)象
2012 年 3 月-12 月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心患者62 例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=31）和對(duì)照組（n=31），試驗(yàn)組與對(duì)照組平均年齡、APACHEII 評(píng)分和口腔衛(wèi)生狀況（包括軟垢指數(shù)、牙石指數(shù)、牙齦指數(shù)）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表 1）。兩組患者的基礎(chǔ)疾病、治療情況、抗生素使用、需要護(hù)士行口腔護(hù)理人數(shù)見表 2。
1 納入標(biāo)準(zhǔn)：長期住院的老年患者且入組前未處于肺部感染期（年齡>65 歲）。
2 排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前患有牙周病、口腔內(nèi)粘膜病變及口腔內(nèi)腫瘤的患者；已接受牙科特殊口腔清潔患者；近 6 周行放療或化療，免疫缺陷患者。
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結(jié) 果
1.研究對(duì)象一般資料 
試驗(yàn)組與對(duì)照組年齡、APACHEII 評(píng)分、口腔衛(wèi)生評(píng)估比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。
兩組患者的基礎(chǔ)疾病、需護(hù)士行口腔護(hù)理患者、抗生素應(yīng)用等方面，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。
2.口腔內(nèi)分離的需氧致病定植菌
62 名患者口腔干預(yù)前后口腔內(nèi)分離的呼吸道需氧致病定植細(xì)菌種類見表
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第二部分 ...............23-34 
材料和方法 ..............23-27 
結(jié)果 ..............27-31 

討 論

本實(shí)驗(yàn)分離的口腔定植菌中 G-桿菌占 66.3%，遠(yuǎn)多于 G+球菌。其中銅綠假單胞菌占所有定植菌的 31.33%，成為長期住院患者口腔內(nèi)首位致病定植菌，金黃色葡萄球菌及鮑曼不動(dòng)桿菌位居第二、第三，分別占 28.92%、15.66%。銅綠假單胞菌在自然界分別廣泛，對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，是臨床分離的最常見的非發(fā)酵菌之一，由于長期住院的高齡患者頻繁應(yīng)用高效廣譜抗生素或免疫抑制劑，使得該菌對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥，成為臨床最常見的條件致病菌。28 例患者痰標(biāo)本分離的常見 HAP 病原菌依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，分別占 42.85%、25.71%、14.28%，口腔分離的定植菌與 HAP 病原菌分布一致，說明口腔內(nèi)常見呼吸道致病菌定植是 HAP 病原菌的重要來源，是 HAP的主要危險(xiǎn)因素。
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結(jié)論

1.每日應(yīng)用復(fù)方氯己定和生理鹽水行口腔清潔均可以減少口腔呼吸道需氧致病細(xì)菌定植率，但長期應(yīng)用復(fù)方氯己定較生理鹽水可以減少 HAP 的發(fā)生率；
2.長期住院的老年患者口腔內(nèi)需氧致病菌定植率較高，尤其 G-桿菌；
3.口腔內(nèi)需氧致病定植細(xì)菌是 HAP 病原菌重要的貯存庫。
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參考文獻(xiàn)“

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本文編號(hào)：8752