發(fā)布時(shí)間：2018-04-10 00:34

  本文選題：超聲成像　切入點(diǎn)：肺動(dòng)脈舒張期跨瓣壓　出處：《第四軍醫(yī)大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：研究背景與目的心腔內(nèi)壓力是臨床上評(píng)價(jià)心功能的核心指標(biāo),其測(cè)量至今仍以心導(dǎo)管有創(chuàng)測(cè)壓為金標(biāo)準(zhǔn),操作復(fù)雜,潛在并發(fā)癥多。除左室收縮壓外,其他心內(nèi)壓力尚無替代性定量無創(chuàng)評(píng)估手段,包括左室舒張壓(肺動(dòng)脈舒張壓)、右室舒張壓(右房壓)和右室收縮壓。超聲成像技術(shù)作為臨床上廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)心功能、進(jìn)行心血管疾病診斷的有力工具,經(jīng)過多年的發(fā)展,提出了多種能夠定性或半定量估測(cè)心內(nèi)壓力的方法或指標(biāo),但仍然只能作為輔助判斷方法,無法取代有創(chuàng)心內(nèi)導(dǎo)管測(cè)壓法。肺動(dòng)脈舒張期跨瓣壓是無創(chuàng)評(píng)估肺動(dòng)脈舒張壓的必要成分,能夠?yàn)樾乃ズ凸谛牟』颊叩念A(yù)后判斷、肺動(dòng)脈高壓的診斷和分型、左室舒張功能的評(píng)價(jià)提供重要依據(jù)�，F(xiàn)有的無創(chuàng)測(cè)量方法中,肺動(dòng)脈反流法不能用于占目標(biāo)人群1/3以上的無可測(cè)肺動(dòng)脈反流的患者;而三尖瓣反流法易引起較大范圍的偏差,影響臨床診斷。右房壓是無創(chuàng)心內(nèi)壓力評(píng)估的基石,既能作為右室舒張壓的替代指標(biāo),又是無創(chuàng)測(cè)量右室收縮壓(肺動(dòng)脈收縮壓)和肺動(dòng)脈舒張壓的必要成分,在右心容量負(fù)荷及液體反應(yīng)性評(píng)價(jià)、肺動(dòng)脈高壓以及右心舒張功能評(píng)價(jià)方面具有重要的臨床價(jià)值。目前,臨床上廣泛應(yīng)用的依靠超聲心動(dòng)圖對(duì)右心或大靜脈的血流動(dòng)力學(xué)信息或內(nèi)徑動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行右房壓無創(chuàng)估測(cè)的方法,只能達(dá)到半定量評(píng)估右房壓分級(jí)的水平,而且往往需要結(jié)合多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判斷;其他依靠淺表超聲觀察頸內(nèi)靜脈或股靜脈內(nèi)徑變化進(jìn)行右房壓估測(cè)也存在同樣的問題。此外,外周靜脈水囊或氣囊壓迫測(cè)壓法與有創(chuàng)測(cè)壓的偏差范圍較大;現(xiàn)有的基于物診方法進(jìn)行估測(cè)的研究,由于沒有解決右房個(gè)體化定位的問題,同有創(chuàng)測(cè)壓一致性不佳。本研究的目的是建立超聲成像無創(chuàng)定量肺動(dòng)脈舒張期跨瓣壓和右房壓的新方法,并通過與有創(chuàng)測(cè)壓對(duì)照,檢驗(yàn)其臨床應(yīng)用價(jià)值。研究方法1.無創(chuàng)定量肺動(dòng)脈舒張期跨瓣壓納入102例受試者(50例男性和52例女性),平均年齡39歲。所有受試者均通過定量Muller動(dòng)作誘導(dǎo)肺動(dòng)脈瓣舒張期提前開放,使用Siemens Acuson Sequoia 512超聲診斷儀對(duì)肺動(dòng)脈瓣脈沖多普勒血流頻譜進(jìn)行觀察,依靠自制胸內(nèi)負(fù)壓測(cè)量設(shè)備記錄肺動(dòng)脈瓣舒張期提前開放瞬間的Muller動(dòng)作幅度作為肺動(dòng)脈舒張期跨瓣壓(新方法)。43例受試者因臨床診斷或治療的需要進(jìn)行了有創(chuàng)右心導(dǎo)管測(cè)壓,其余59例受試者進(jìn)行肺動(dòng)脈反流法測(cè)壓。將新方法測(cè)壓結(jié)果和有創(chuàng)測(cè)壓結(jié)果以及肺動(dòng)脈反流法測(cè)壓結(jié)果分別進(jìn)行相關(guān)性和一致性分析。隨機(jī)選取13例受試者進(jìn)行新方法重復(fù)性檢驗(yàn)。2.無創(chuàng)定量右房壓納入76例因臨床需要進(jìn)行右房壓監(jiān)測(cè)的患者(46例男性和30例女性),平均年齡54歲。使用M-Turbo床旁便攜式超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行無創(chuàng)測(cè)壓,首先依據(jù)空間幾何原理結(jié)合超聲心動(dòng)圖技術(shù)對(duì)右房中心進(jìn)行體表定位,然后通過頸部血管超聲定位頸內(nèi)靜脈塌陷段頂點(diǎn),二者間的垂直距離作為無創(chuàng)右房壓(新方法)。術(shù)前無創(chuàng)測(cè)壓在右側(cè)進(jìn)行,術(shù)后在左側(cè)進(jìn)行。所有患者均在術(shù)前(無創(chuàng)測(cè)壓結(jié)束15分鐘以內(nèi))進(jìn)行有創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管測(cè)壓,持續(xù)監(jiān)測(cè)至術(shù)后。將新方法測(cè)壓結(jié)果和有創(chuàng)測(cè)壓結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性和一致性分析。隨機(jī)選取15例受試者進(jìn)行新方法重復(fù)性檢驗(yàn)。研究結(jié)果1.無創(chuàng)定量肺動(dòng)脈舒張期跨瓣壓在肺動(dòng)脈反流測(cè)壓組,新方法測(cè)壓肺動(dòng)脈跨瓣壓平均值為9.4 mmHg,反流法測(cè)壓平均值為7.2 mmHg。新方法與肺動(dòng)脈反流測(cè)壓法對(duì)照,二者相關(guān)性和一致性很好,線性相關(guān)系數(shù)為0.90(P0.001),Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.70(P0.001,95%可信區(qū)間0.61-0.77)。Bland-Altman一致性分析顯示兩方法平均差為2.2 mmHg,一致性界限(Limits of Agreement,LOA)為-4.9 mmHg~9.3 mmHg。在有創(chuàng)導(dǎo)管測(cè)壓組,新方法測(cè)壓肺動(dòng)脈跨瓣壓平均值為13.2 mmHg,有創(chuàng)導(dǎo)管法測(cè)壓平均值為11.5 mmHg。新方法與有創(chuàng)導(dǎo)管測(cè)壓法對(duì)照,二者相關(guān)性和一致性很好,線性相關(guān)系數(shù)為0.95(P0.001),Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.91(P0.001,95%可信區(qū)間0.86-0.95)。Bland-Altman一致性分析顯示兩方法平均差為1.7 mmHg,LOA為-3.1 mmHg~6.5 mmHg。以有創(chuàng)所測(cè)跨瓣壓12 mmHg為截?cái)帱c(diǎn)進(jìn)行亞組分析,結(jié)果表明:在兩個(gè)亞組中新方法都高估了肺動(dòng)脈舒張期跨瓣壓,且在高壓組更加明顯。兩組的Bland-Altman平均差有顯著性差異(低壓組vs.高壓組,1.0 mmHg,LOA:-3.5 mmHg~5.5 mmHg vs.3.1 mmHg,LOA:-0.6 mmHg~6.9 mmHg)。根據(jù)對(duì)隨機(jī)選取的13例受試者進(jìn)行重復(fù)性測(cè)壓的結(jié)果,新方法的觀察者內(nèi)和觀察者間一致性很好。觀察者內(nèi)和觀察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.98(95%可信區(qū)間為0.96-0.99)和0.93(95%可信區(qū)間為0.79-0.98)。Bland-Altman一致性分析顯示觀察者內(nèi)重復(fù)測(cè)壓平均差為-0.3 mmHg(LOA為-1.8 mmHg~1.2 mmHg),觀察者間重復(fù)測(cè)壓平均差為-0.3 mmHg(LOA為-3.8 mmHg~3.2 mmHg)。2.無創(chuàng)定量右房壓本研究中76例患者共進(jìn)行了118次無創(chuàng)測(cè)壓,其中術(shù)前74次,術(shù)后44次。無創(chuàng)測(cè)壓平均時(shí)間為3分鐘左右(182±47秒)。術(shù)前超聲無創(chuàng)測(cè)壓平均值為7.9 mmHg,有創(chuàng)測(cè)壓平均值為8.1 mmHg。線性相關(guān)分析顯示二者高度正相關(guān)(r=0.898,P0.001),Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.89(P0.001,95%可信區(qū)間0.83-0.93)。Bland-Altman分析顯示二者的平均差為0.22 mmHg(95%可信區(qū)間為-0.06~0.50 mmHg),LOA為-2.16 mmHg~2.59 mmHg。術(shù)后超聲無創(chuàng)測(cè)壓平均值為8.7 mmHg,有創(chuàng)測(cè)壓平均值為8.6 mmHg。線性相關(guān)分析顯示二者高度正相關(guān)(r=0.928,P0.001),Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.92(P0.001,95%可信區(qū)間0.87-0.96)。Bland-Altman分析顯示二者的平均差為-0.09 mmHg(95%可信區(qū)間為-0.41~0.22 mmHg),LOA為-2.12 mmHg~1.94 mmHg。共有42例患者進(jìn)行了術(shù)前術(shù)后兩次無創(chuàng)測(cè)壓,無創(chuàng)測(cè)壓變化值與有創(chuàng)測(cè)壓變化值高度正相關(guān)(r=0.906,P0.001),Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.91(P0.001,95%可信區(qū)間0.83-0.95)Bland-Altman分析顯示二者的平均差為-0.08 mmHg(95%可信區(qū)間為-0.43~0.26 mmHg),LOA為-2.25 mmHg~2.08 mmHg。根據(jù)對(duì)隨機(jī)選取的15例受試者進(jìn)行重復(fù)性測(cè)壓的結(jié)果,新方法的觀察者間一致性很好。觀察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.97(95%可信區(qū)間為0.91-0.99)。Bland-Altman一致性分析觀察者間重復(fù)測(cè)壓平均差為-0.16 mmHg,LOA為-0.60 mmHg~0.28mmHg。研究結(jié)論1.通過定量Muller動(dòng)作誘導(dǎo)肺動(dòng)脈瓣舒張期提前開放,可以實(shí)現(xiàn)對(duì)肺動(dòng)脈舒張期跨瓣壓的無創(chuàng)測(cè)定,新方法不依賴肺動(dòng)脈反流或三尖瓣反流,同有創(chuàng)測(cè)壓對(duì)照結(jié)果表明達(dá)到了臨床定量測(cè)壓的要求。2.通過超聲成像準(zhǔn)確定位右房中心和頸內(nèi)靜脈塌陷點(diǎn),可以實(shí)現(xiàn)對(duì)右房壓的無創(chuàng)測(cè)定,操作簡單快捷。同有創(chuàng)測(cè)壓對(duì)照證明,新方法首次真正使無創(chuàng)右房壓評(píng)估達(dá)到了定量水平,有望在一定程度上取代有創(chuàng)測(cè)壓。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第四軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R540.45
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本文編號(hào)：1728900