膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，是危重患者死亡的重要原因之一。目前對膿毒癥的認(rèn)識及治療已經(jīng)取得顯著的進(jìn)展。然而，膿毒癥的發(fā)病率及死亡率仍然居高不下。在美國，每年新增膿毒癥患者超過75萬例，并且每年至少有210 000人死于膿毒癥，全球每天約14 000人死于其并發(fā)癥。對膿毒癥時機體免疫反應(yīng)的研究，為膿毒癥的治療開辟了新的方向�，F(xiàn)就膿毒癥時免疫功能障礙的研究進(jìn)展作一綜述。

　　1 膿毒癥與宿主免疫反應(yīng)之間的關(guān)系目前，對膿毒癥的研究 顯示，膿毒癥啟動了促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)。膿毒癥發(fā)生后，機體促炎和抗炎反應(yīng)啟動并逐漸進(jìn)展，其相互關(guān)系由多種因素決定，如病原菌毒力、細(xì)菌負(fù)荷、宿主遺傳因素及并發(fā)癥等。隨著治療措施的改進(jìn)，絕大多數(shù)患者都能度過膿毒癥起始的超炎反應(yīng)階段，進(jìn)入膿毒癥遷延期，此期表現(xiàn)為免疫抑制不斷加重 。研究表明，膿毒癥患者的重要免疫細(xì)胞存在缺失¨¨ 。缺失的免疫細(xì)胞類型包括CIM T細(xì)胞、CD8 T細(xì)胞、B細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞以及單核細(xì)胞。嚴(yán)重感染時，這些免疫效應(yīng)細(xì)胞的缺失顯得更加明顯。CD4 T細(xì)胞因其能夠協(xié)調(diào)其他免疫細(xì)胞的活性而被稱為“助手”細(xì)胞。在抗原刺激反應(yīng)中，CD4 T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，如 一干擾素等，可以誘導(dǎo)激活單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞。CD4 T細(xì)胞也可分泌能誘導(dǎo)B細(xì)胞擴增的細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致抗體形成增多。CD8 T細(xì)胞通過識別并誘導(dǎo)宿主細(xì)胞溶解而發(fā)揮抗感染功能，在預(yù)防潛在的病毒激活方面也發(fā)揮了重要作用。

　　巨噬細(xì)胞是成熟的單核細(xì)胞，它可以通過抗原提呈來激活T細(xì)胞。同時，巨噬細(xì)胞也是專門的吞噬細(xì)胞，它們可以吞噬和消滅病原體。這些免疫細(xì)胞的缺失將嚴(yán)重破壞宿主抵抗入侵病原體的能力。

　　此外，膿毒癥時，免疫效應(yīng)細(xì)胞發(fā)生凋亡并迅速被吞噬細(xì)胞吞噬。而機體對凋亡細(xì)胞的攝取過程，介導(dǎo)了一個免疫抑制反應(yīng)，該反應(yīng)通過誘導(dǎo)抗炎因子IL-lO和腫瘤生長因子一 的釋放來完成。宿主免疫防御功能的進(jìn)一步損害加劇了重要免疫細(xì)胞的缺失。膿毒癥時其他的免疫抑制機制包括細(xì)胞表面分子激活減少(如HLA—DR抗原表達(dá)減少、T細(xì)胞“耗竭”)，以及抑制細(xì)胞的增加(如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和髓源性抑制細(xì)胞增加) 。

　　2 膿毒癥時免疫抑制的證據(jù)Torgersen等。 回顧性研究了235個外科重癥監(jiān)護病房死亡患者的尸檢報告，發(fā)現(xiàn)約80％ 的患者在生前存在未能明確病灶的膿毒癥。尸檢證實的97例肺炎患者中，僅有52例在ICU期間得到確切診斷。很多患者在ICU沒有能夠恢復(fù)得更好，是因為感染仍在持續(xù)進(jìn)展。即使應(yīng)用廣譜抗生素，并采取了積極控制原發(fā)病等治療措施，許多患者的感染仍未得到有效控制，甚至出現(xiàn)了新的院內(nèi)獲得性感染�；颊叩拿庖叻烙�功能受損是清除致病菌失敗的關(guān)鍵因素。因此，增強患者的免疫水平，幫助機體清除入侵致病菌并預(yù)防新的感染發(fā)生，可防止發(fā)生多器官功能衰竭，并改善生存率。明確繼發(fā)感染常見的致病菌類型也有助于支持膿毒癥患者存在免疫抑制。院內(nèi)獲得性繼發(fā)感染的常見致病菌包括致命的金黃色葡萄球菌以及對非免疫抑制患者并不致命的嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌和白色念珠菌等 。事實上，許多ICU患者甚至最終死于相對并無致病力的微生物引起的膿毒癥，這一結(jié)果證實了膿毒癥患者存在的免疫抑制對最終生存率的影響。

　　支持膿毒癥時免疫抑制的其他證據(jù)還包括普通隱匿病毒的復(fù)活。免疫功能低下的患者(如HIV一1患者或化療患者)都出現(xiàn)過巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒的復(fù)活。大多數(shù)膿毒癥患者也出現(xiàn)過病毒復(fù)活。Limaye等口 觀察了120例危重癥患者巨細(xì)胞病毒復(fù)活的情況，發(fā)現(xiàn)其中大多數(shù)患者發(fā)生膿毒癥，但此類人群在發(fā)病之前免疫功能均正常。Luyt等 報告單純皰疹病毒支氣管肺炎的發(fā)病率為21％，這類患者發(fā)病前免疫功能也正常，發(fā)病后發(fā)生病毒復(fù)活，最終發(fā)生膿毒癥。

　　以上研究表明，在入院前免疫功能正常的危重患者，在病程遷延中發(fā)生嚴(yán)重的免疫功能障礙，隱匿病毒復(fù)活，并逐漸發(fā)展為臨床相關(guān)疾病。

　　3 指導(dǎo)膿毒癥免疫治療的生物標(biāo)志物膿毒癥時，針對存在的免疫功能障礙情況難以有效應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)治療的主要原因，是無法確定患者是處于疾病的超炎癥期還是低炎癥期。定量測定血漿特異性標(biāo)志物濃度可能有助于判斷患者的免疫狀態(tài)。最近有研究應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測循環(huán)血液中單核細(xì)胞HLA。DR表達(dá)水平，針對HLA-DR表達(dá)減少的患者，使用巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM—CSF)，激活和誘導(dǎo)免疫效應(yīng)細(xì)胞增殖 J。結(jié)果顯示，患者的機械通氣時間、ICU滯留時間以及總住院天數(shù)均減少。

　　除HLA-DR表達(dá)之外，可用于反映患者免疫效應(yīng)細(xì)胞免疫狀態(tài)的生物標(biāo)志物包括T細(xì)胞耗竭標(biāo)志物(PD 1和PD一1配體)以及T細(xì)胞活化的有效抑制劑調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(iTreg)。這些標(biāo)志物的使用可以為患者免疫狀態(tài)提供一個相對準(zhǔn)確的評估。在最近一項關(guān)于小兒膿毒癥患者的臨床研究中，定量測定血清樣本中由脂多糖刺激誘導(dǎo)TNF·OL的生成，結(jié)果表明，對TNF。O／生成小于200 Pg·ml 的患者，建議使用集落刺激因子進(jìn)行干預(yù) 。膿毒癥小兒患者應(yīng)用集落刺激因子后，血液TNF— 生成恢復(fù)，與對照組相比，再次發(fā)生院內(nèi)感染的幾率也明顯降低。臨床可用于反映宿主免疫狀態(tài)的可能指標(biāo)有CD4和CD8 T細(xì)胞的細(xì)胞表面標(biāo)志物。T細(xì)胞表達(dá)各種蛋白質(zhì)，可能增加或者抑制細(xì)胞活化，而這些蛋白質(zhì)也易于通過流式細(xì)胞儀來檢測。其他潛在的生物標(biāo)志物如降鈣素原檢測，其濃度增加可在一定程度上預(yù)示其預(yù)后變差，但將其作為膿毒癥的免疫標(biāo)志物在敏感性和特異性上仍有欠缺。

　　雖然上述生物標(biāo)記物中的任何一個并不能完全地反映患者的免疫狀態(tài)，但是把多種檢測結(jié)果綜合起來考慮，可能得到一個對免疫功能狀態(tài)更為準(zhǔn)確的判斷。

　　4 膿毒癥免疫治療進(jìn)展廣泛的細(xì)胞凋亡會引起免疫效應(yīng)細(xì)胞的消耗和減少，因此，可以通過抗細(xì)胞凋亡治療來降低免疫效應(yīng)細(xì)胞的消耗。免疫刺激細(xì)胞因子IL一7可以作為一個較好的選擇。多項研究結(jié)果為IL-7在膿毒癥中的使用提供了理論依據(jù)。IL一7可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞增殖，恢復(fù)細(xì)胞的效應(yīng)功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞運輸?shù)礁腥静课?勰j。

　　IL一7可持續(xù)提高慢性病毒感染患者的免疫力，并改善慢性病毒性疾病和膿毒癥動物模型的生存率，且應(yīng)用IL-7具有非常高的安全性和較好的耐受性 2 ∞]。目前IL一7已進(jìn)人臨床試驗階段，主要用于提高慢性丙型肝炎、艾滋病和癌癥患者的免疫力。

　　阻斷T細(xì)胞表面負(fù)性分子的協(xié)同刺激作用是膿毒癥免疫調(diào)節(jié)治療的另一潛在措施。PD一1受體已被證實是宿主免疫反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)器，其誘導(dǎo)和表達(dá)主要在CD4和CD8 T細(xì)胞表面 。PD。1信號可抑制T細(xì)胞的增殖能力，同時可產(chǎn)生細(xì)胞因子并起到細(xì)胞毒性作用。研究表明，筆耕論文新浪博客，膿毒癥患者和動物模型中，循環(huán)T細(xì)胞表面PD。1的表達(dá)增加，阻斷該通路能夠改善膿毒癥的預(yù)后” 。動物研究表明，阻斷PD一1，可以提高機體對病原體的清除能力。目前抗PD‘1治療在腫瘤學(xué)的實驗中也顯示了較好的效果，這都支持了PD-1治療作為免疫調(diào)節(jié)劑的可行性和有效性。

　　體外血液凈化技術(shù)的應(yīng)用是膿毒癥免疫治療的又一大進(jìn)步。其理論基礎(chǔ)是通過血液濾過清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，改善機體的免疫狀態(tài)，從而減輕宿主炎癥反應(yīng)。在細(xì)胞因子還沒有被完全阻斷時，這種方法具有一定的優(yōu)勢。最近在血液濾器和透析設(shè)備技術(shù)上的改進(jìn)，使得血液濾過作為一種免疫治療的選擇方法，其實用性和治療效果也得到改善。有研究總結(jié)了接受血液濾過治療的膿毒癥患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，血液濾過可以降低膿毒癥患者循環(huán)中的細(xì)胞因子水平，并改善預(yù)后。

　　隨著對膿毒癥免疫功能障礙研究的深入，膿毒癥的免疫治療可能更加個體化。經(jīng)流式細(xì)胞儀定量研究，包括如T細(xì)胞PD—i表達(dá)測定、全血細(xì)胞因子分泌快速測定等，均可用于指導(dǎo)免疫治療。條件致病菌所致感染患者(如嗜麥芽窄食單胞菌或不動桿菌)、巨細(xì)胞病毒或單純皰疹病毒感染患者，均是免疫增強治療的合適群體。盡管存在一些認(rèn)為免疫治療可能會加重膿毒癥超炎階段的反應(yīng)或者減少自身免疫的質(zhì)疑，但臨床上將干擾素一粒細(xì)胞集落刺激因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等用于感染、創(chuàng)傷患者時，并未顯示出有害作用。

　　總之，膿毒癥可以被看作是一場入侵病原體與宿主免疫反應(yīng)之間的競爭。病原體通過選擇性地禁用宿主防御的某些方面以獲取優(yōu)勢，如誘導(dǎo)免疫細(xì)胞凋亡、減少單核細(xì)胞主要組織相容性復(fù)合體(MHC class II抗體)表達(dá)，增加負(fù)性協(xié)調(diào)刺激分子表達(dá)，誘導(dǎo)抗炎因子生成，增加抑制細(xì)胞等。免疫學(xué)研究的進(jìn)展以及對膿毒癥病理生理學(xué)認(rèn)識的進(jìn)展，為膿毒癥的治療提供了新的方向和選擇。