發(fā)布時(shí)間：2014-12-26 11:23

 

【摘要】 目的：研究急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）前高負(fù)荷阿托伐他汀80mg對(duì)PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的預(yù)防作用及短期心功能的影響。方法：選取2012年9月到2013年12月期間于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管二科住院，首次診斷為急性心肌梗死并成功行冠脈介入治療的72名患者（年齡在32~79歲）作為研究對(duì)象，排除急性心梗合并急性左心衰、心源性休克、活動(dòng)性肝臟疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全等影響觀察指標(biāo)患者，其中包括ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardialinfarction，STEIM）54例，非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST segment eleva-tion myocardial infarction，NSTIM）患者18例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，負(fù)荷組（38例），急診PCI術(shù)前嚼服阿托伐他�。�立普妥，20mg/片，輝瑞制藥）80mg，術(shù)后給予20mg每晚一次口服；常規(guī)組（34例）僅術(shù)后給予阿托伐他汀20mg每晚一次，兩組患者術(shù)前均給予嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg；術(shù)后住院期間兩組均給予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素，根據(jù)患者情況給予IIb/Ⅲa受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）及β－受體阻滯劑等冠心病基礎(chǔ)藥物治療。記錄所有患者一般情況：性別、年齡、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾�。ò�括高血壓、糖尿病、血脂代謝異常）及病變血管數(shù)、梗死相關(guān)動(dòng)脈、胸痛持續(xù)時(shí)間等臨床特點(diǎn)，所有患者在簽署知情同意書(shū)后90min內(nèi)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，成功的PCI術(shù)后即刻由兩名有經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)的介入醫(yī)師對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）血流分級(jí)評(píng)估梗死相關(guān)動(dòng)脈心外膜冠脈血流，記錄無(wú)復(fù)流發(fā)生率；根據(jù)TIMI心肌灌注分級(jí)（TIMI myocardial perfusion grade，TMPG），評(píng)估微循環(huán)、心肌灌注情況；記錄入院即刻及術(shù)后第一天空腹血漿BNP（腦利鈉肽，BrainNatriuretic Peptide，BNP）水平，及術(shù)后一個(gè)月心臟彩超心臟左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）值，評(píng)估短期心功能受損及恢復(fù)情況。實(shí)驗(yàn)主要研究終點(diǎn)：兩組術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率及心肌灌注水平，次要終點(diǎn)是急診PCI術(shù)前阿托伐他汀高負(fù)荷對(duì)患者短期心功能的影響。結(jié)果：1兩組參數(shù)的比較兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂代謝異常病史、入院時(shí)BNP水平、發(fā)病時(shí)間、梗死相關(guān)動(dòng)脈、冠脈病變數(shù)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組有可比性。2TIMI血流結(jié)果將梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通后TIMI血流≤II級(jí)定義為無(wú)復(fù)流，無(wú)復(fù)流總發(fā)生率25%，與資料統(tǒng)計(jì)10~30%相符；負(fù)荷組發(fā)生無(wú)復(fù)流7例，無(wú)復(fù)流發(fā)生率18.4%；常規(guī)組發(fā)生無(wú)復(fù)流11例，無(wú)復(fù)流發(fā)生率32.3%，負(fù)荷組較常規(guī)組無(wú)復(fù)流發(fā)生率低但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（18.4%vs32.3%，P＞0.05）；3TIMI心肌灌注比較負(fù)荷組TMPG血流＜3級(jí)患者10例，占負(fù)荷組26.3%，常規(guī)組18例，比例52.9%，負(fù)荷組TMPG血流＜3級(jí)患者比例顯著低于常規(guī)組（26.3%vs52.9%，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4心功能評(píng)價(jià)結(jié)果兩組患者入院即刻BNP水平，負(fù)荷組101±33pg/ml，常規(guī)組89±45pg/ml，兩組比較（101±33pg/ml vs89±45pg/ml，P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第一天BNP水平，負(fù)荷組275±212pg/ml，常規(guī)組389±157pg/ml，兩組比較（275±212pg/ml vs389±157pg/ml，P＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：負(fù)荷組（54±12）%，明顯好于常規(guī)組（49±8）%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。住院及隨訪期間監(jiān)測(cè)患者肝酶及肌酸激酶水平，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性及肌毒性。結(jié)論：1急性心肌梗死患者直接PCI術(shù)前高負(fù)荷他汀能有效改善缺血心肌再灌注，對(duì)術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象有一定預(yù)防作用。2急診PCI術(shù)前高負(fù)荷他汀能減輕缺血、PCI及再灌注等對(duì)心肌的損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞功能，改善AMI患者心功能。

前 言

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。AMI 發(fā)病兇險(xiǎn)，致死致殘率高，是一種常見(jiàn)的急危重癥，目前治療急性心肌梗死最有效的方法是對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診 PCI 進(jìn)行有效血運(yùn)重建，大量臨床研究已證實(shí)急診 PCI 能夠挽救瀕死心肌，有效改善 AMI 患者預(yù)后，但臨床上發(fā)現(xiàn)即使及時(shí)進(jìn)行 PCI 治療仍有一部分患者不能從中獲益，急診 PCI 術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流的發(fā)生使缺血心肌得不到有效再灌注，甚至受到進(jìn)一步損傷，急診 PCI 術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生及心肌壞死后導(dǎo)致心功能不全是急性梗死患者常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。近幾年隨著對(duì)他汀多效性及在冠狀動(dòng)脈脈介入圍手術(shù)期心肌保護(hù)作用的不斷研究，他汀在 PCI 圍手術(shù)期的應(yīng)用引起介入界的廣泛關(guān)注，大量臨床資料顯示擇期 PCI 術(shù)前高負(fù)荷或圍手術(shù)期短期強(qiáng)化他汀治療就能快速發(fā)揮其抗炎、抗氧化、穩(wěn)定斑塊，保護(hù)血管內(nèi)皮、改善微循環(huán)等多效性，從而有效減少圍手術(shù)期心肌損傷，降低圍手術(shù)期不良心血管事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[1]。AMI 患者發(fā)病急而不可預(yù)測(cè)，發(fā)病后需立刻進(jìn)行有效血運(yùn)重建，本研究為探討 AMI 患者急診 PCI前超短期（1-2h）高負(fù)荷他汀能否改善急性缺血心肌再灌注，預(yù)防無(wú)復(fù)流的發(fā)生，保護(hù)缺血心肌，改善心功能，提高手術(shù)成功率，從而使更多患者受益于 PCI，改善患者預(yù)后，降低死亡率。
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材料與方法

1 研究對(duì)象及分組
選取 2012 年 9 月到 2013 年 12 月期間于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管二科住院，初次診斷為急性心肌梗死并成功行冠脈介入治療的 72 名患者，其中包括 ST 段抬高型心肌梗死（STEIM）54 例，非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTIM）患者 18 例，隨機(jī)分為兩組，負(fù)荷組（38 例，男：女27：11），常規(guī)組（34 例，男：女 25:9），年齡 32 ~ 79 歲。
1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)
入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30-80歲；②近期（3個(gè)月以內(nèi)）無(wú)他汀治療史；③發(fā)病12ｈ以內(nèi)入院擬行急診PCI的急性心肌梗死患者。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1，持續(xù)缺血性胸痛≥30min，含服硝酸甘油無(wú)效2.心電圖示相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，或壓低≥0.1mv。3.肌酸激酶同工酶或（和）肌鈣蛋白升高正常上線2倍以上。PCI術(shù)前最終有72例患者入選，男52例，女20例，年齡32～79（58±12.4）歲，強(qiáng)化組38例，常規(guī)組34例。兩組患者在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)病（高血壓、糖尿病、血脂代謝異常等）、病變血管數(shù)、梗死相關(guān)動(dòng)脈、胸痛持續(xù)時(shí)間等臨床特點(diǎn)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
①對(duì)他汀類藥物有過(guò)敏史或有嚴(yán)重不良反應(yīng)史；②活動(dòng)性肝臟疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全；③伴發(fā)惡性腫瘤 ④心源性休克及 killip≥Ⅱ級(jí)，嚴(yán)重慢性心力衰竭，且左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%；⑤有出血傾向、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近腦出血，以及有抗血小板或抗凝治療禁忌證，無(wú)法進(jìn)行有效抗凝者；⑥伴發(fā)嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎等其他心臟系統(tǒng)疾病；⑦各種急、慢性感染；合并自身免疫性疾病或結(jié)締組織�。虎嗳芩ê�。終止標(biāo)準(zhǔn)：①未行 PCI 干預(yù)的患者；②他汀藥物過(guò)敏；③肝酶升高 5 倍以上；④受試者發(fā)生其他不良事件，研究者認(rèn)為受試者必須提前退出。
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2 研究方法
所有符合標(biāo)準(zhǔn)患者入院即可抽血化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝分析、BNP、術(shù)前八項(xiàng)，筆耕文化傳播，隨即給予阿司匹林 300mg，氯吡格雷 600mg嚼服，負(fù)荷組加符合阿托伐他汀 80mg 嚼服，常規(guī)組僅負(fù)荷阿司匹林、氯吡格雷，術(shù)后當(dāng)天晚上開(kāi)始阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、β-受體阻滯劑、ACEI、低分子肝素等常規(guī)治療，所有患者均在簽署手術(shù)知情同意書(shū)后 90min 內(nèi)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，PCI 采取經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，采取僅處理梗死相關(guān)血管的策略。血栓負(fù)荷重的患者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用替羅非班。PCI 術(shù)后即刻由 2 名有經(jīng)驗(yàn)介入醫(yī)師同時(shí)對(duì) PCI 術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行 TIMI 血流分級(jí)評(píng)價(jià)心外膜冠脈血流，和 TIMI 心肌灌注分級(jí)（TMPG）判斷心外膜及心肌和微血管灌注情況。術(shù)后第二天空腹抽血化驗(yàn) BNP 及其他生化全項(xiàng)、血常規(guī)。記錄兩組 BNP 值評(píng)估 BNP 升高水平，判斷心肌、心功能受損程度。術(shù)后 1 個(gè)月查心臟彩超測(cè)左室收縮功能 LVEF，判斷短期內(nèi)心功能恢復(fù)情況。住院一周及出院前檢測(cè)肝腎功能、肌酸激酶評(píng)估他汀副作用。
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結(jié)果.................... 13-15 
附表 ..................................15-17 

討論

急診PCI目前已成為急性心肌梗死患者最重要、最有效的治療手段，PCI能快速有效開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），挽救缺血瀕死心肌，縮小梗死面積，從而保護(hù)心功能，改善患者預(yù)后，降低病死率。然而, 部分患者在行靶血管PC I術(shù)后會(huì)發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，大大減少患者PCI中的獲益。無(wú)復(fù)流是指是指閉塞血管開(kāi)通后在無(wú)夾層、痙攣、血栓及重度殘存狹窄情況下遠(yuǎn)段血管無(wú)血流或血流緩慢。無(wú)復(fù)流的發(fā)生使患者急診PCI術(shù)中及術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率大大增加，由于發(fā)生無(wú)復(fù)流區(qū)域的心肌仍存在灌注障礙，瀕死心肌不能充分灌注，功能恢復(fù)受到抑制，導(dǎo)致局部室壁及心肌整體收縮、同步性的受損，減弱心室射血的力學(xué)效應(yīng)、促進(jìn)心室重構(gòu)，是AMI患者心源性猝死和心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，嚴(yán)重影響AMI患者的長(zhǎng)期預(yù)后[3]。無(wú)復(fù)流在急診PCI術(shù)中發(fā)生率高達(dá)10%-30%[4]，且目前尚無(wú)有效預(yù)防及治療措施，一直是介入界的一大難題，臨床上觀察到AMI患者介入術(shù)前患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)尚且穩(wěn)定，一旦急診PCI術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流患者立即出現(xiàn)胸悶、胸痛加劇、焦慮，心電監(jiān)護(hù)是ST-T缺血更明顯，如不能及時(shí)有效處理則迅速發(fā)展為血壓、心率下降、甚至出現(xiàn)惡性室性心律失常、血壓不能維持，甚至心跳驟停，所以無(wú)復(fù)流是對(duì)缺血心肌的二次打擊，加重了心肌損傷，大大增加了介入術(shù)中及術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率，降低了手術(shù)成功率。無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，多種機(jī)制導(dǎo)致的微循環(huán)功能障礙是發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)，其中包括微栓塞、再灌注損傷、微血管痙攣、長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮及缺血心肌腫脹、球囊能器械對(duì)冠狀動(dòng)脈管壁的擠壓、低灌注等。目前治療無(wú)復(fù)流的藥物有：血小板膜糖蛋白Ⅱ  b/Ill a（GpII b/Illa）受體拮抗劑（替羅非班）、鈣離子通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）、擴(kuò)血管藥物（腺苷、硝普鈉、硝酸甘油）、一些中成藥物（山莨菪堿、川芎等），還有一些溶栓藥（尿激酶、阿替普酶等）、尼可地爾、肝素、腎上腺素等也被用于治療無(wú)復(fù)流，但是這些藥物治療都有共同的弊端：①當(dāng)無(wú)復(fù)流發(fā)生后被動(dòng)的去緩解，僅僅改善了血流，能否減輕無(wú)復(fù)流的損傷、改善患者預(yù)后尚未明確，有研究顯示即使經(jīng)過(guò)處理梗死相關(guān)動(dòng)脈在PCI術(shù)后恢復(fù)到TIMI3級(jí)血流，術(shù)中發(fā)生一過(guò)性無(wú)復(fù)流仍會(huì)顯著影響患者預(yù)后[5]，②另外由于無(wú)復(fù)流發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，且不同條件下個(gè)體產(chǎn)生無(wú)復(fù)流的主要機(jī)制也不同，所以目前沒(méi)有一種明確有效藥物能逆轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)流，只有根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)去嘗試，這就大大增加術(shù)中心血管事件的發(fā)生率。所以尋找預(yù)防無(wú)復(fù)流的發(fā)生策略成為一個(gè)重要研究方向，人們通過(guò)規(guī)范化管理發(fā)生無(wú)復(fù)流高危人群，分析出易發(fā)生無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素，韓雅玲等[6]研究發(fā)現(xiàn)入院血糖水平、缺乏AMI前心絞痛、PCI術(shù)前0級(jí)血流及嚴(yán)重心力衰竭是無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而張東鳳等[7]分析得出年齡與血栓負(fù)荷可作為預(yù)測(cè)急性STEMI 患者急診PCI術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙等冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與無(wú)復(fù)流未見(jiàn)相關(guān)，還有一些研究提出梗死相關(guān)動(dòng)脈直徑，癥狀開(kāi)始至再灌注時(shí)間長(zhǎng)及梗死面積與急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生有一定的相關(guān)性�？傊�目前尚無(wú)明確與無(wú)復(fù)流發(fā)生相關(guān)因素，而且這些可能因素大多不能術(shù)前有效預(yù)防，所以對(duì)患者獲益意義不大，一些臨床研究顯示血栓抽吸及遠(yuǎn)段保護(hù)裝置減輕遠(yuǎn)段微栓塞負(fù)荷，在一定程度上能減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生，但仍缺乏充分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。近幾年人們通過(guò)對(duì)他汀及大劑量他汀PCI圍手術(shù)期的保護(hù)研究，發(fā)現(xiàn)他汀的應(yīng)用可能為預(yù)防無(wú)復(fù)流開(kāi)辟一個(gè)新途徑。本研究旨在探討急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)前給予大劑量他汀負(fù)荷能否改善缺血心肌再灌注，降低術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生率。結(jié)果顯示急診PCI術(shù)前高負(fù)荷他汀能有效改善缺血心肌再灌注水平，對(duì)急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流有一定的預(yù)防作用。
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結(jié)論

1 急性心肌梗死患者直接PCI術(shù)前高負(fù)荷他汀能有效改善缺血心肌再灌注，對(duì)術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象有一定預(yù)防作用。
2 急診PCI術(shù)前高負(fù)荷他汀能減輕缺血、PCI及再灌注等對(duì)心肌的損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞功能，改善AMI患者心功能。
研究急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）前高負(fù)荷阿托伐他汀 80mg 對(duì) PCI 術(shù)中無(wú)復(fù)流的預(yù)防作用及短期心功能的影響。
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本文編號(hào)：10887