高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HIcH)是由于高血壓引起的腦出血，是臨床一種常見病、多發(fā)病，病死率、致殘率較高。高血壓腦出血時(shí)，由于血腫壓迫作用會(huì)導(dǎo)致周圍腦組織水腫、壞死、液化，造成更大的損傷。

　　因此，早期清除血腫、減輕對(duì)周圍組織的壓迫，是臨床治療HICH 最有效的方法。目前，微創(chuàng)手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、起效快、療效好的特點(diǎn)，在臨床中廣泛應(yīng)用。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料選取2008一01—2012—10來(lái)我院就診的高血壓腦出血患者70例，男34例，女36例；年齡45～79歲，平均(65．2±1．9)歲；治療前確診有高血壓史者65例(92．86 )；人院時(shí)血壓≥ 160 mmHg 18例，≥180 mmHg 43例，≥ 200mmHg 9例，平均(186．3±3．2)mmHg；頭痛頭暈62例，突然一側(cè)肢體麻木乏力58例，惡心嘔吐4O例；意識(shí)狀態(tài)按GCS評(píng)分：5～8分3O例，9～14分4O例；CT掃描：外囊區(qū)3O例，基底節(jié)區(qū)出血25例，丘腦出血15例，其中血腫破人腦室15例；血腫量按多田公式計(jì)算：15～30 mL 35例，50 mL以上10例。

　　1．2 治療方法

　　1．2．1 穿刺點(diǎn)定位：根據(jù)CT片選擇血腫較大的層面定位穿刺點(diǎn)，用龍膽紫標(biāo)記，并計(jì)算好穿刺點(diǎn)深度。

　　1．2．2 手術(shù)時(shí)機(jī)：出血< 6h 10例，6～24 h 45例，> 1d25例。

　　1．2．3 手術(shù)方法：在手術(shù)室局麻下，于穿刺點(diǎn)切開，鉆孔，電凝硬膜血管并“十”字切開，用帶側(cè)孔及針芯的硅膠引流管垂直進(jìn)入，見有暗紅色血液流出，拔出針芯，抽吸適量血腫，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，縫合切口固定引流管。術(shù)后給予尿激酶4萬(wàn)U，0．9 氯化鈉溶液3 mL血腫腔灌注，保留2～3 h。

　　隨時(shí)復(fù)查CT并調(diào)整引流管的深度，見血腫殘余量≤1O mL，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位時(shí)，即可拔出引流管，其中破入腦室血腫較多的給予腦室外引流。術(shù)后常規(guī)給予脫水降顱壓、控制血壓、制酸護(hù)胃、保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防感染等治療。

　　1．3 療效評(píng)估 按照日常生活活動(dòng)能力(activities of dailyliving，ADL)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) ]，筆耕論文新浪博客，按0～ 6個(gè)月時(shí)狀態(tài)以ADI 分級(jí)法進(jìn)行評(píng)價(jià)：I級(jí)為完全恢復(fù)日常生活，Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活，Ⅲ 級(jí)為需人幫助，扶拐可走，Ⅳ 級(jí)為臥床，但保持意識(shí)，V級(jí)為植物生存，以I～ Ⅲ級(jí)為良好。

　　2 結(jié)果

　　2．1 術(shù)后療效全部引流管均置入理想靶點(diǎn)，未出現(xiàn)穿刺過(guò)程中再出血。5例術(shù)后因肺部感染行氣管切開；院內(nèi)死亡5例(其中3例因出血量大，入院時(shí)即深昏迷，家屬在治療過(guò)程中選擇放棄，2例死于嚴(yán)重肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥)；1例因經(jīng)濟(jì)困難自動(dòng)出院(全部按死亡病例計(jì)算)。病死率8．57 (6／70)，生存率91．43(64／70)；存活患者中，術(shù)后4～12 h意識(shí)清醒患者17例，1～3d意識(shí)清醒患者31例，4～7d意識(shí)清醒患者16例。復(fù)查頭部CT，5d血腫清除率84．38 (54／64)，出院時(shí)血腫全部吸收。

　　2．2 術(shù)后隨訪 對(duì)所有存活病例行術(shù)后隨訪，隨訪1～24個(gè)月。ADL I級(jí)23例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)l1例，Ⅳ級(jí)1O例，V級(jí)4例。優(yōu)良率78．13% (50／64)。

　　3 討論高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高醫(yī)療費(fèi)用的疾病。因此，選用一種創(chuàng)傷小、效果好、費(fèi)用低的治療方法一直是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。外科治療高血壓腦出血的方法較多，如開顱去骨瓣血腫清除、小骨窗開顱清除血腫，以及借助定向和內(nèi)鏡技術(shù)清除血腫、微創(chuàng)置管引流等，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。尤其在基層醫(yī)院，無(wú)特殊設(shè)備及技術(shù)條件的情況下，微創(chuàng)治療同樣能達(dá)到既清除血腫又對(duì)腦組織創(chuàng)傷小的目的。筆者采用鉆孔穿刺血腫并置管引流(軟通道)、尿激酶血腫腔內(nèi)灌注的方法治療高血壓腦出血有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單；(2)術(shù)中操作簡(jiǎn)單；(3)避免穿刺部位的繼發(fā)出血；(4)手術(shù)創(chuàng)傷小；(5)避免了硬通道CT復(fù)查時(shí)偽影。此方法的適應(yīng)征：(1)意識(shí)障礙較輕；(2)未發(fā)生腦疝者；(3)血腫量在60 mL以下，中線移位<O．5 cm者療效較好；(4)腦出血6 h以后病情較穩(wěn)定者；(5)年老體弱不能耐受開顱手術(shù)者。治療中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)穿刺點(diǎn)的選擇，引流管必須置人血腫腔的中心，進(jìn)入路徑最短，避開重要的功能區(qū)和大血管；(2)硅膠管的深度要適當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整并保持通暢；(3)灌注尿激酶過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止顱內(nèi)感染；(4)對(duì)較多血腫破入腦室者，同時(shí)行腦室外引流；(5)加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥；(6)將血壓控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，過(guò)高可引起再出血，過(guò)低腦灌注不足，腦功能恢復(fù)差。

　　微創(chuàng)軟通道置入術(shù)治療高血壓腦出血，能明顯提高患者生存率和生存質(zhì)量，具有損傷小、見效快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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