【摘要】 目的:1.基于計劃行為理論探討骨科護士康復護理行為意向的評價方法；編制具有良好信度和效度的骨科護士康復護理行為意向量表，為護士康復護理行為意向評價提供有效工具。2.探討計劃行為理論是否能用于預測和解釋骨科護士康復護理行為意向。方法:1.以計劃行為理論和康復護理行為理論為基礎構建骨科護士康復護理行為意向量表的理論模型、編制專家咨詢和護士訪談提綱。通過面對面訪談分別對護理學、社會醫(yī)學、心理學、衛(wèi)生統(tǒng)計學領域的10名專家進行2次咨詢和對20名骨科護士進行開放式調查，通過上述方法確定骨科護士康復護理行為意向的內容，初步建立量表的條目庫，并對其進行條目篩選、修訂和完善，形成52個條目的“骨科護士康復護理行為意向初始問卷”。2.采取簡單隨機抽樣的方法，運用“骨科護士康復護理行為意向初始問卷”對長沙市、衡陽市、永州市5所三級醫(yī)院和5所二級醫(yī)院236名骨科護士實施測試，運用SPSS13.0進行探索性因素分析，根據(jù)結果對量表條目進行修改，形成包括48個條目的“骨科護士康復護理行為意向試用問卷”，并進行信效度分析。3.采用整群抽樣的方法，在上述市區(qū)三級醫(yī)院和二級醫(yī)院各7所共600名骨科護士進行調查，使用SPSS13.0和AMOS7.0軟件包進行項目分析、探索性因素分析、驗證性因素分析、信度和效度分析，對“骨科護士康復護理行為意向試用問卷”進行評定。結果:1.通過條目庫編制和篩選過程，形成52個條目“康復護理行為意向初始問卷”。2.通過對236名骨科護士進行初始問卷的測試，對數(shù)據(jù)進行探索性因素分析，取載荷量大于0.4的條目，然后進行信效度檢測，表明具有較好的信效度，形成了48個條目的“康復護理行為意向試用問卷”。3.對528名骨科護士“康復護理行為意向試用問卷”測試結果進行項目分析、探索性因素分析、驗證性因素分析、及信度效度檢驗，最后形成4大領域、6個方面和44個條目為結構的的“康復護理行為意向問卷”。問卷同質信度克倫巴赫a系數(shù)(cronbach’alpha coefficient)為0.951，1-6因素的克倫巴赫系數(shù)分別為0.740、0.930、0.911、0.897、0.935和0.780。問卷總體Guttman分半信度為0.845，6個因素Guttman分半信度分別為0.752、0.823、0.781、0.702、0.810和0.920。63名被試在半個月后采用同一問卷進行復測，總體重測相關系數(shù)為0.833，1-6因素的重測相關系數(shù)分別0.732、0.828、0.780、0.782、0.830和0.721，說明該量表已達到了很好的信度；探索因子分析提取的6個公因素累積方差貢獻率為61.605%，大多數(shù)指標的共性方差都較理想，絕大多數(shù)接近或超過60%,說明6個公因子已經較好地反應各指標包含的大部分信息；從旋轉矩陣看，6個因子載荷都明顯地集中在少數(shù)指標上，這說明旋轉對因子載荷起到明顯的分離作用，從而使各因子具有較清晰的專業(yè)意義；驗證性因素分析模型擬合達到要求，問卷的CMIN/DF值為2.993(小于3)，RMSEA為0.072(小于0.08)，CFI、NFI等擬合指數(shù)均在0.90以上，路徑圖表明，潛變量與相應的觀察變量之間、以及各個潛變量之間均有適當?shù)呢摵珊拖嚓P，表明模型的擬合效果比較好。4.方差分析發(fā)現(xiàn)，不同級別醫(yī)院，不同工作年限的問卷得分差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000)。結論:1.所編制的“骨科護士康復護理行為意向問卷”，經信效度檢測證明皆達到測量學的要求，表明具有良好的信效度，能為骨科護士康復護理行為意向的評價提供有效的工具。2.計劃行為理論能夠用于預測和解釋骨科護士康復護理行為意向，骨科護士康復護理行為意向預測模型中，有三個預測變量，康復護理態(tài)度、康復護理主觀規(guī)范和康復護理感知控制力。 

1.   前言 

1.1. 研究背景與意義 

骨與關節(jié)創(chuàng)傷是最常見的損傷之一，已嚴重威脅到人的生活質量乃至生命，是當今人類死亡的主要原因，目前已成為一個極其嚴重的醫(yī)學和社會問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，15- 44 歲年齡組 15 項主要死因中的 6 項與創(chuàng)傷有關；每年有500多萬例死亡是故意和無意傷害產生的創(chuàng)傷所造成的；我國在交通意外中，2000 年超過 60 萬起，導致 93,800 人死亡，在 2001 年發(fā)生 72.4 萬起，導致約 10萬人死亡，52.2 萬受傷，交通事故死亡的數(shù)量每年增加 10％。2002 年全球 118萬人死亡，2 千萬至 5 千萬人受傷，數(shù)以百萬計人住院治療，500 多萬成為殘疾人。據(jù)統(tǒng)計，美國 40 歲以下的居民死亡率中，創(chuàng)傷致死占第一位，我國占第四位，而青壯年、兒童中，創(chuàng)傷致死率占第一位。此外，創(chuàng)傷和損傷是造成長期殘疾的重大原因，有 10 億人帶有不同程度的殘疾，其中近 2 億人遭受著相當嚴重的功能困難。隨著越來越多行業(yè)的快速發(fā)展，如工農業(yè)，交通運輸業(yè)迅速發(fā)展，以及社會的老齡化，引起骨與關節(jié)損傷的事故日益增多，未來年代殘疾率將上升,已成為令人關注的重要的公共衛(wèi)生問題和社會問題。由于現(xiàn)代科技及醫(yī)療技術的進步，骨折患者救治率已有明顯提高，但這些存活的患者，如果肢體障殘，心理不健康，不能參加工作，回歸社會，將給家庭和社會帶來巨大負擔。所幸的事，現(xiàn)代康復治療及護理的介入必將極大地改善這種狀況，使相當一部分患者生活自理、重返社會，從而減輕了社會，家庭和個人的經濟及心理負擔。 

中國傳統(tǒng)的骨科醫(yī)學已有三千年歷史，古代早有樸素的康復治療，如我國很早就應用針灸，導引，按摩吐納、五禽戲等進行治療和康復，唐代以來，陸續(xù)撰印了關于骨科脫位治療和矯正畸形的經典論著，描述了復位手法，小夾板固定及促進循環(huán)消腫散瘀的方藥及護理方法。那時沒有專門的護理專業(yè)，許多學識淵博的中醫(yī)師以及家屬中的母親姐妹在執(zhí)行護理任務。在西方，古羅馬和希臘也早就采用了電療、光療、水療、體療等治療身心疾病逐漸形成物理療法�，F(xiàn)代康復醫(yī)學是在物理療法的基礎上發(fā)展起來的，特別是二戰(zhàn)期間，通過美國醫(yī)學家HowwardA.Rusk 等的努力，比較完整地形成了康復的概念和現(xiàn)代康復療法。隨著近代西醫(yī)學傳入中國，我國提倡西醫(yī)學習中醫(yī)，中西醫(yī)結合，求取祖國醫(yī)學精華并探索其科學基礎。近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展和整體醫(yī)學水平的提高，康復醫(yī)學在國際上取得了突飛猛進的發(fā)展，康復護理學也逐漸成為一個新的領域。患者的生活和生存質量如何更有效的提高，是康復學科的重要課題。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)于 1989 年在 New  Orleans 舉行年會，正式成立骨科康復協(xié)會(the Orthopaedic Rehabilitation Association, ORA)，骨科康復成為了骨科的亞專業(yè)，其成員包括骨科醫(yī)生以及相關學科的人員�？祻歪t(yī)學除了把功能訓練、假肢和矯形器輔助、手術治療作為它的三個基本組成部分外，還包括物理因子治療、心理治療、康復咨詢（與職業(yè)康復有關）、藥物、護理等。大量臨床研究證實，在骨科患者護理中，康復護理在骨科患者的功能恢復中起著非常重要的作用。據(jù)國外文獻報道，術后早期康復護理及時介入，能有效的減少潛在并發(fā)癥，縮短住院時間，降低治療費用，提高生活質量和整體康復效果，術后早期康復治療組與對照組比較，住院時間，治療費，康復效果，隨訪結果優(yōu)于對照組。例如，行全髖關節(jié)置換術后，出院時手術側髖關節(jié)活動范圍運動（AROM），早期康復組明顯優(yōu)于對照組（P <0.01），自我功能獨立性評測（FIM），轉移、運動、生活自理、三項內容的得分高。 

1.2. 問題的提出 

通過前面國內外相關研究的綜述，本研究將從以下幾個方面闡述以往研究的不足并提出本研究要解決的問題： 

(l)目前還沒有從行為態(tài)度學領域對我國骨科護士在康復護理行為上展開研究工作，國內的研究大多涉及到現(xiàn)狀分析和描述，并沒從理論模型的角度或者說從社會心理學的角度來對康復護理行為進行解釋、預測、干預或者干預評價。因此無法了解到影響骨科護士康復行為發(fā)生的真正因素，更無法對其進行解釋、預測以及進行有效的干預方法。目前加強康復護理行為的方法只是憑借經驗進行，結果也無從有效的評估。本研究試圖應用計劃行為理論對護士康復護理行為意向進行解釋，是否護士的康復護理行為的態(tài)度、主觀規(guī)范及護士對康復行為感知到的行為控制影響到護士康復護理行為意向，他們又是如何影響到護士康復護理行為意向的？如果模型能夠有效解釋護士康復護理行為的意圖，本研究就可以為加強康復護理行為提供有效的方法。 

（2）不少研究者在應用計劃行為理論進行研究時，為求方便而從前人的研究中挑選問卷項目，雖然這些做法也能發(fā)現(xiàn)一些有趣的結果，但研究測量的信度、效度都較差，常常導致低估變量之間的關系，降低理論的解釋力度；還有研究者除了將個別題目的措辭和內容進行某些修改，而量表基于信念的整體結構是不完整的，不能很好地反映中國人自身的特點；某些量表盡管在一定程度上反映了中國人的特點，在心理學研究中具有一定的價值，但在原有西方文化的背景下，建立和完善的量表，在一定范圍內顯然其應用價值有著明顯的局限性。鑒于目前我國還沒有自主研制出信效度較高、實用性較強的，適合本國國情的，能很好地測量骨科護士康復護理行為意向的量表，本研究具有一定的創(chuàng)新性和重要的現(xiàn)實意義。 

2.  操作性定義和理論架構    

2.1. 可操作性定義      

計劃行為理論要求研究者在測量前對所研究的行為進行嚴格定義。      康復（Rehabilitation）一詞最早來源于中世紀的拉丁語，原意是“復原”、“復健”、“恢復原來的良好狀態(tài)、重新適應正常的生活”在第一次世界大戰(zhàn)中，這一詞首次具有“對身心殘疾者進行治療，使其重返社會”的意思。到了第二次大戰(zhàn)，將此詞譯為康復，并沿用至今�？祻陀卺t(yī)學領域，主要指功能康復，即綜合和協(xié)調的應用各種措施，對病傷殘者進行訓練，以減輕其身心社會功能障礙，使其活動能力和生活質量達到盡可能高的水平。世界衛(wèi)生組織（WHO）醫(yī)療康復專家委員會（1969）對康復的定義如下：“康復指綜合地、協(xié)調地應用醫(yī)學的、社會的、教育的和職業(yè)的措施，對患者進行訓練和再訓練，使其活動能力達到最高能力的水平[２１]。” 

（1）康復護理(Rehabilitation Nursing） 

以康復為目的，進行有關功能障礙的預防、評定和處理---協(xié)助治療、訓練的護理措施[。 

（2）行為(Behavior) 

指個體在特定時間與環(huán)境內對特定目標作出的外顯的可觀測的反應。 

（3）行為意向（Behavior Intention，BI） 

指個體做出行動之前的思想傾向和行動動機，是行為發(fā)生的直接決定性因素。 

（4）行為態(tài)度（Attitude toward The Behavior，AB）     

行為主體對行為所存在的一般而穩(wěn)定的傾向或立場�；蛘哒f是對某種行為喜愛與不喜愛程度的評估。 

（5）主觀規(guī)范（Subject Norm，SN）     

指由他人的期望而使行為主體做出行為的傾向程度�；蛘咧競�體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的社會壓力，它反映的是有影響力的個人或團體對個體行為決策的影響。

 （6）知覺行為控制（Perceived Behavior Control，PBC） 

指個人對于實踐行為感知到的難易程度，用控制信念和知覺力評價。或者指個體感知到執(zhí)行某特定行為容易或困難的程度，它反映的是個體對促進或阻礙執(zhí)行行為因素的知覺。      

根據(jù)本研究的需要，以上述理論為基礎，將以下概念界定為： 

（1）康復護理行為      

指骨科護士對住院期間的患者實施康復護理外顯的可觀測的反應。 

（2）康復護理行為意向      

指骨科護士做出康復護理行為之前的思想傾向和行動動機，是康復護理行為發(fā)生的直接決定性因素。 

（3）康復護理行為態(tài)度      

指骨科護士對康復護理行為所存在的一般而穩(wěn)定的傾向或立場。 

（4）康復護理行為主觀規(guī)范      

指由他人的期望而使骨科護士做出康復護理行為的傾向程度。 

（5）康復護理行為控制認知      

指骨科護士對于實踐康復護理行為感知到的難易程度，用控制信念和知覺力評價。 

（6）康復護理行為直接控制      

指骨科護士實施康復護理行為的自我效能感和控制力。 

（7）康復護理行為間接控制      

即工作的外部環(huán)境因素對骨科護士實施康復護理行為的影響。 

2.2. 研究的理論架構      

計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)，計劃行為理論由美國心理學家Ajzen 1985 年提出，并于1991年完善，是社會心理學中最著名的態(tài)度行為關系理論，它是從信息加工的角度、以期望價值理論為出發(fā)點解釋個體行為一般決策過程的理論，該理論認為行為意向是影響行為最直接的因素，行為意向反過來受態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制的影響，此理論在國外已被廣泛應用于多個行為領域的研究，并被證實能顯著提高研究對行為的解釋力和預測力。該理論是在理性行為理論(theory of reasoned action)的基礎上延伸而來，其實質是分析影響行為的因素、預測行為意向并試圖解釋人類行為決策過程的社會認知理論,其中心目標是建立影響個人行為的關鍵因素與途徑。TPB 假設的前提是，人們的行為是有理性的，各種行為發(fā)生前要進行信息加工、分析和合理的思考，一系列的理由決定了人們實施行為的動機；同時人的行為意向是決定該行為是否實施的直接決定因素，該理論認為，首先個人的行為(behavior)與行為意向(be-havior intention)必須加以區(qū)分，前者指個人的實際行為，后者指產生行為的意圖與傾向，且前者直接受后者的影響。該理論從三個階段來分析行為的形成過程：①行為取決于個人的行為意向，在實際控制條件充分的情況下，行為意向直接決定行為；②行為意向受行為的傾向態(tài)度、行為的主觀規(guī)范或行為控制認知三者或其中部分的影響，即執(zhí)行行為的個人能力、機會以及資源等實際控制條件的制約，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定行為意向的3個主要變量，態(tài)度越積極、重要他人支持越大、知覺行為控制越強，行為意向就越大，反之就越��；③行為的傾向態(tài)度、感知到的主觀規(guī)范及行為控制認知取決于人口學變量、人格特質、對事物的信念和傾向、工作特性、情境等外部變量，它們是行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制的認知與情緒基礎，通過影響行為信念間接影響行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制，并最終影響行為意向和行為；④同時知覺行為控制也可直接作用于行為，準確的知覺行為控制反映了實際控制條件的狀況，因此它可作為實際控制條件的替代測量指標，直接預測行為發(fā)生的可能性（如下圖虛線所示），預測的準確性依賴于知覺行為控制的真實程度；見圖1.行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制從概念上可完全區(qū)分開來，但有時它們可能擁有共同的信念基礎，因此它們既彼此獨立，又兩兩相關。該理論針對人的認知系統(tǒng)，闡明了行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制與行為意向和實際行為之間的因果關系。 

3.  對象及方法 ........18 

3.1.  量表條目的編制..........18 

3.2.  初始問卷的形成..............21 

3.3.  預試與試用問卷的形成...........21 

3.3.1.  對象...........21 

3.3.2.  方法..........21 

3.4.  正式測試與問卷形成及其信度效度研究...............21

3.4.1.  對象...........22 

3.4.2.  方法...........22 

4.  結果 ................23 

4.1.  訪談結果與預試結果............23 

4.2.  正式測試樣本的一般特征..........23 

4.3.  試用問卷項目分析及信度效度研究.............24 

4.3.1.  項目分析...........24 

4.3.2.  探索性因素分析...........26 

4.3.3.  因素的命名................31 

4.3.4.  信度分析............33 

4.3.5.  效度分析..............34 

5.  討論 ..........37 

5.1.  編制量表的必要性和可行性............37 

5.2.  樣本選擇及樣本量的適合性...........37 

5.3.  量表編制流程及規(guī)范性...............38 

5.3.1.  遵守編制測題的原則...........38 

5.3.2.  借鑒 TBP 模式 ..............39 

5.3.3.  依照流程編制.........40 

5.4.  量表的可信性...........42 

5.5.  量表的有效性.............42 

5.6.  量表的實用性...........44 

5.7.  本研究的不足及進一步的設想.................44 

5.  討論

 5.1. 編制量表的必要性和可行性      

目前，我國對護士康復護理行為的研究調查的樣本量較小，代表性較差，也無標準測量量表，無法互相比較。護士行為教育的方法只是憑借經驗進行，教育的結果也無從有效的評估。另外，康復護理是傷殘患者康復的基本需要，對減少障殘的作用正在為越來越多的人們所認識。人們在關注醫(yī)院良好的醫(yī)療因素的同時，也逐漸意識到康復護理環(huán)境中重要層面，特別是早期的康復行為干預對患者康復或減低傷殘率具有潛在的但更深遠的影響作用。國內外至今還沒有針對護士的康復護理行為領域測量量表的研究，但依據(jù)相關理論很多行為領域已經或正在研究中，尤其是計劃行為理論一直受到社會行為研究者們的青睞，它已被成功地應用于多個行為領域，因為大多數(shù)研究證實他能提高研究對行為的解釋力和預測力。作為許多研究的良好理論基礎，在如下領域展開了研究：藥物成癮行為，如戒除煙酒、藥物；飲食行為，如避免咖啡因、攝取纖維素；運動行為，如慢跑、騎自行車、爬山、休閑活動的選擇；社會與學習行為，如投票選舉、學習成就、捐血、違規(guī)行為；臨床醫(yī)療與篩檢行為，如健康檢查、乳房自我檢查癌癥篩檢；性行為與艾滋病等等。因此本研究依據(jù)計劃行為理論，開展對康復行為領域的研究是可行的；研制出能測量該行為領域量表內容，并具有較強的針對性和較好的可操作性的康復護理行為領域的測量工具，是非常有必要的。 

5.2. 樣本選擇及樣本量的適合性 

在進行大規(guī)模測試之前，應按照國際公認的量表研制的程序化方法，需要進行一個小樣本的測試。本研究形成了“初始問卷”，是在對40名骨科護士初步問卷調查后形成，共 52 個條目。然后，用該問卷對 236 名骨科護士進行試驗性測試，經由探索性因素分析后的形成的 48 項目的“試驗調查問卷”后，進行了一個大樣本的正式測試。在一般情況下，在編制量表時，大樣本的因子分析模型比小樣本因子分析模型要穩(wěn)定。Robert 等認為越大的項目數(shù)量和所需提取更多的因素，需要的對象的數(shù)目越大；Tinsley主張針對每個有關的項目需要5-10被試的比例，約 300 個測試為最多。Colnrey 認為 100 個被測試的對象是太少，200被測試的對象較好的，300個剛剛好，500個很不錯，1000個非常好。按照一般的統(tǒng)計理論和多元統(tǒng)計參數(shù)估計，本次調查樣本的大小是大于10-15倍的說法是可以接受的。調查問卷統(tǒng)計分析變量共 44 項，根據(jù) Kendan 的樣本量估計方法，樣本含量取變量數(shù)目的 10 倍，即 440 人；為了減少誤差，再將其擴大20%，即 528 人�？紤]到樣本回收中的遺失和無效問卷，最后確定樣本量為 600人。在這項研究中，一個正式的完整的測試樣本600例，恰好是試用問卷條目（44）的13倍，保持在10至15倍之間，這有助于確保研究范圍內的可靠性。 

6.  結論 

（1）“骨科護士康復護理行為意向問卷”的信度分析和效度分析檢驗結果達到了測量學的要，表明具有良好的信效度；該量表適用于評估我國骨科護士康復護理行為意向。 

（2）計劃行為理論能夠用于預測和解釋骨科護士康復護理行為意向，骨科護士康復護理行為意向預測模型中，有三個預測變量，康復護理態(tài)度、康復護理主觀規(guī)范和康復護理感知控制力。
 

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