從世界范圍來(lái)看,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的不斷發(fā)展,保險(xiǎn)欺詐已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)順利發(fā)展的主要障礙。一方面,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出規(guī)模日益增大,已經(jīng)成為我國(guó)公共支出的一個(gè)沉重負(fù)擔(dān),在這其中,保險(xiǎn)欺詐是造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下的原因之一;另一方面,對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司而言,雖然承保業(yè)務(wù)快速增長(zhǎng),但卻伴隨著高額的損失理賠,保險(xiǎn)公司在厘定費(fèi)率時(shí),就不得不考慮欺詐因素并提高費(fèi)率,最終損害誠(chéng)實(shí)投保人的利益。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐嚴(yán)重?cái)_亂了市場(chǎng)秩序,威脅到社會(huì)公眾的潛在利益。因此,研究揭示我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的內(nèi)在特征與規(guī)律,提高醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)辨識(shí)欺詐風(fēng)險(xiǎn)和控制欺詐風(fēng)險(xiǎn)的能力有重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。本研究以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為研究對(duì)象,首先介紹了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)概念、類型及表現(xiàn)形式,并從醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的成因、危害深入探討醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)理論。然后,針對(duì)具有“高頻低損”和“低頻高損”特征的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量問題,在損失分布法的框架下,借助基于貝葉斯MCMC蒙特卡洛模擬的兩階段(PSD-LDA)模型計(jì)算欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失的TVaR值。其中,運(yùn)用對(duì)數(shù)正態(tài)分布對(duì)“高頻低損”部分進(jìn)行擬合,利用GPD分布對(duì)“低頻高損”...

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【學(xué)位級(jí)別】：碩士

【部分圖文】：

圖1.1論文結(jié)構(gòu)框架圖

青島大學(xué)碩士學(xué)位論文4圖1.1論文結(jié)構(gòu)框架圖第1章：緒論。緒論部分主要介紹論文的研究背景、目的及意義。在相關(guān)研究的基礎(chǔ)上確定本文的研究思路與內(nèi)容框架。第2章：文獻(xiàn)綜述。分別從醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐理論、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐識(shí)別、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐度量及反欺詐方面分析梳理相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析現(xiàn)有研究可拓展之....

圖4.1蒙特卡

青島大學(xué)碩士學(xué)位論文24（5）根據(jù)n個(gè)欺詐損失金額可得欺詐損失分布，然后以VaR模型為基礎(chǔ)，根據(jù)欺詐損失分布函數(shù)，可得到不同置信區(qū)間下的欺詐損失情況。圖4.1蒙特卡洛模擬示意圖蒙特卡洛模擬平α分位數(shù)欺詐損失累計(jì)損失金額/年

圖5.1欺詐行為人類型劃分從2006～2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件的統(tǒng)計(jì)分析可以發(fā)現(xiàn)，欺詐作案次數(shù)

青島大學(xué)碩士學(xué)位論文28居民醫(yī)保管理人員、社會(huì)專門欺詐團(tuán)伙。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保欺詐事件主體有的僅包含其中一類主體，即為單獨(dú)一類主體所為；有的是其中兩類或多類主體合伙實(shí)施的欺詐行為，其中，第一類型欺詐次數(shù)為874，欺詐金額50090.04萬(wàn)元；第二類型欺詐次數(shù)為35，欺詐金額2119.4....

圖5.2單一類型欺詐行為人欺詐次數(shù)占比

青島大學(xué)碩士學(xué)位論文29圖5.2單一類型欺詐行為人欺詐次數(shù)占比圖5.3單一類型欺詐行為人欺詐損失金額占比統(tǒng)計(jì)欺詐主體的欺詐次數(shù)可得（如圖5.2所示），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共欺詐662次，占欺詐總數(shù)的比例高達(dá)65.61%。在662例欺詐案件中，三分之一的欺詐事故是由醫(yī)院（衛(wèi)生院）和定點(diǎn)零售....

本文編號(hào)：3941906