第一部分 256層冠狀動脈CT血管成像在冠狀動脈疾病中的診斷價(jià)值背景與目的:隨著人類生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變,冠心病呈現(xiàn)出發(fā)病率高、患病率高、致殘率高的特點(diǎn),死亡率也逐年上升。冠狀動脈造影(CAG)長期以來被認(rèn)為是評價(jià)冠狀動脈狹窄病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”,是當(dāng)前用來診斷冠心病的最主要的方法,但同時(shí)它是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查,具有潛在風(fēng)險(xiǎn)。冠狀動脈CT血管成像(CCTA)是無創(chuàng)性評價(jià)冠狀動脈病變的的重要手段之一。本研究旨在探討冠狀動脈CT血管成像在冠狀動脈疾病檢查中的應(yīng)用價(jià)值,并分析斑塊性質(zhì)與冠脈管腔狹窄之間的關(guān)系。方法:本研究以2018年1月至2018年12月期間,在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受256層冠狀動脈CT檢查,并在2周內(nèi)接受冠狀動脈造影檢查的患者為研究對象,記錄患者臨床基線資料、CCTA以及CAG情況。以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分別計(jì)算出CCTA在病人水平、血管水平以及節(jié)段水平的診斷冠脈狹窄≥50%及≥75%的敏感度(Se)、特異度(Sp)、陽性預(yù)測值(PPV)及陰性預(yù)測值(NPV),并通過受試者工作特征曲線(ROC)計(jì)算出每個水平的曲線下方的面積大小(AUC)值。記錄CCTA和CAG下的冠脈變異情況。記錄每個節(jié)段在CCTA下顯示的斑塊性質(zhì),并分析其與冠脈管腔狹窄之間的關(guān)系。結(jié)果:共計(jì)284例患者、1122個主要血管分支和4212個血管節(jié)段納入研究。在284例患者中,有241例患者存在冠脈管腔狹窄≥50%,其中CCTA發(fā)現(xiàn)222例與CAG結(jié)果一致,符合率92.1%。以CAG為標(biāo)準(zhǔn),CCTA基于患者診斷冠心病的Se、PPV分別是 0.91(95%CI,0.88-0.95),0.83(95%CI,0.81-0.90)。在 1 136 個主要血管分支中,有456支血管存在冠脈管腔狹窄≥50%,CCTA發(fā)現(xiàn)381支血管與CAG結(jié)果一致,符合率83.6%。以CAG為標(biāo)準(zhǔn),CCTA診斷主要血管分支狹窄≥50%的AUC為 0.81(95%CI,0.79-0.84)。LM、LAD、LCX 以及 RCA 的 AUC 值分別為 0.70(95%CI,0.54-0.85),0.64(95%CI,0.57-0.72),0.81(95%CI,0.75-0.86),0.80(95%CI,0.75-0.86)。CCTA診斷主要血管分支狹窄≥50%的Se、sp、PPV以及NPV分別是0.81(95%CI,0.77-0.84),0.81(95%CI,0.78-0.83),0.75(95%CI,0.71-0.79)和 0.86(95%CI,0.83-0.88)。在4260個血管節(jié)段中,共有848個節(jié)段狹窄≥50%,CCTA發(fā)現(xiàn)653個節(jié)段與CAG結(jié)果一致,符合率77.0%。以CAG為標(biāo)準(zhǔn),CCTA診斷節(jié)段狹窄≥50%的AUC為0.84(95%CI,0.81-0.85),診斷近中節(jié)段和非近中節(jié)段狹窄≥50%的AUC 分別為 0.81(95%CI,0.79-0.83),0.83(95%CI,0.80-0.86)。CCTA 診斷節(jié)段狹窄≥50%的 Se、sp、PPV 以及 NPV 分別是 0.76(95%CI,0.73-0.70),0.90(95%CI,0.89-0.91),0.67(95%CI,0.65-0.70),0.93(95%CI,0.92-0.93)。CCTA 診斷冠脈近中節(jié)段狹窄≥50%的 Se、Sp、PPV、NPV 分別為 0.81(95%CI,0.78-0.82),0.80(95%CI,0.78-0.82),0.64(95%CI,0.61-0.68),0.90(95%CI,0.89-0.92)。CCTA 診斷冠脈非近中節(jié)段狹窄≥50%的 Se、sp、PPV、NPV 分別為 0.69(95%CI,0.73-0.79),0.95(95%CI,0.95-0.96),0.74(95%CI,0.69-0.79),0.94(95%CI,0.93-0.95)。284 例患者中共有 167例存在冠脈血管狹窄≥75%,共計(jì)259支主要血管分支管腔狹窄≥75%,并存在455個節(jié)段狹窄≥75%。CCTA發(fā)現(xiàn)139例患者、167支血管分支以及265個節(jié)段與CAG結(jié)果一致,符合率分別為83%、64%和58%。以CAG為標(biāo)準(zhǔn),基于病人、基于血管、基于節(jié)段分別計(jì)算CCTA診斷冠脈狹窄≥75%的AUC為0.70(95%CI,0.64-0.77),0.76(95%CI,0.73-0.80),0.77(95%CI,0.74-0.80)。以病人為單位,CCTA 診斷節(jié)段狹窄≥75%的 Se、sp、PPV 以及 NPV 分別是 0.82(95%CI,0.77-0.88),0.59(95%CI,0.50-0.68),0.73(95%CI,0.67-0.80),0.70%(95%CI,0.61-0.80)。以主要血管分支為單位,CCTA診斷節(jié)段狹窄≥75%的Se、sp、PPV以及NPV分別是0.63(95%CI,0.58-0.69),0.88(95%CI,0.85-0.90),0.62(95%CI,0.56-0.68),0.88(95%CI,0.86-0.90)。以節(jié)段為單位,CCTA診斷節(jié)段狹窄≥75%的Se、sp、PPV以及NPV分別是 0.57(95%CI,0.53-0.62),0.94(95%CI,0.94-0.95),0.59(95%CI,0.55-0.64),0.94(95%CI,0.93-0.95)。不同斑塊所致不同程度狹窄間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=47.77,P≤0.001)。非鈣化斑塊組所在的冠脈節(jié)段狹窄最為嚴(yán)重,其次為混合斑塊,最輕為鈣化斑塊。CCTA發(fā)現(xiàn)冠脈變異34例,其中心肌橋30例。CAG發(fā)現(xiàn)冠脈變異21例,其中心肌橋18例。結(jié)論:本研究發(fā)現(xiàn)在血管水平上及節(jié)段水平上,256層螺旋CT對冠脈狹窄≥50%及≥75%有較優(yōu)的診斷表現(xiàn),尤其有較高的特異性和陰性預(yù)測值。冠脈狹窄主要累及于前降支近段及中段。256層螺旋CT在近中節(jié)段的診斷有較高的敏感性和特異性,在確診疾病方面的表現(xiàn)要優(yōu)于非近中節(jié)段。256層螺旋CT能夠幫助判斷冠脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)。其中單純鈣化斑塊所在管腔狹窄程度較輕,非鈣化斑塊所累及的管腔狹窄程度最重。256層螺旋CT是一種安全準(zhǔn)確的可用于篩查和診斷冠脈變異的無創(chuàng)手段。第二部分 利用超聲和冠脈CTA探究外周動脈斑塊與冠狀動脈粥樣硬化的相關(guān)性背景與目的:動脈粥樣硬化常累及多個血管床。超聲是一項(xiàng)無創(chuàng)安全且快速簡便的檢查手段,能夠早期發(fā)現(xiàn)頸動脈及下肢動脈粥樣硬化斑塊的形成,其對外周動脈血管的檢查可作為早期評估大血管病變的無創(chuàng)檢查手段。冠脈CTA(CCTA)在評價(jià)冠脈血管狹窄性病變上具有良好的診斷表現(xiàn)。本研究利用超聲和CCTA來探究外周動脈病變與冠心病發(fā)病、冠狀動脈狹窄程度以及冠脈病變累及血管數(shù)量的相關(guān)性,以期提高人群對外周動脈斑塊的重視,對心腦血管不良事件的發(fā)生起到預(yù)防和規(guī)避的作用。方法:本研究以2018年1月1日至2018年4月30日之間,對在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受頸動脈超聲檢查、下肢動脈血管超聲檢查和CCTA檢查的所有40歲-75歲之間的門診病人和住院病人為研究對象,按照是否檢測出外周動脈斑塊或狹窄,將頸動脈超聲和下肢動脈超聲均未檢測出血管病變的病人納入“非外周動脈斑塊組”,將僅有頸動脈超聲檢測出血管病變的病人納入“頸動脈斑塊組”,將僅有下肢動脈超聲檢測出血管病變的病人納入“下肢動脈斑塊組”,并將頸動脈超聲和下肢動脈超聲均檢測出相應(yīng)血管病變的病人納入“外周多動脈斑塊組”。通過對每組病人的外周動脈超聲和CCTA結(jié)果進(jìn)行組間比較和相關(guān)性分析,來探究外周動脈病變與冠心病發(fā)病、冠狀動脈狹窄程度以及冠脈病變累及血管數(shù)量的相關(guān)性。結(jié)果:2018年1月1日至4月30日之間,至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的患者中,共有744名40-75歲的患者接受了頸動脈超聲、下肢動脈超聲和冠脈CTA三項(xiàng)檢查。其中住院患者485名,門診患者259名。頸動脈超聲和下肢動脈超聲均未檢測出斑塊的患者數(shù)為282(37.9%)人;僅頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)存在斑塊或血管狹窄有197(26.5%)人;僅下肢動脈超聲發(fā)現(xiàn)存在斑塊或血管狹窄96(12.9%)人;頸動脈超聲和下肢動脈超聲均檢測出斑塊或血管狹窄共169(22.7%)人。住院患者中,高血壓病(χ2=66.445,P0.001)、糖尿病(χ2=15.745,P=0.001)、吸煙史(χ2=8.383,P=0.039)以及飲酒史(x2=10.700,P=0.013)在外周斑塊不同分組中的分布皆存在差異。在無外周斑塊組、頸動脈斑塊組、下肢動脈斑塊組和外周多動脈斑塊組中,CCTA顯示存在主要冠脈血管狹窄≥50%分別占2.8%,7.6%,20.8%和60.9%(χ2=251.488,P0.001)。無外周斑塊組中CCTA提示冠脈正常、輕度狹窄、中度狹窄和重度狹窄分別有67.7%、29.4%、2.1%和0.7%。而在外周多動脈斑塊組,CCTA提示冠脈正常、輕度狹窄、中度狹窄和重度狹窄分別有8.9%,30.2%,42.0%和18.9%,外周動脈斑塊分布情況不同的人群中,CCTA顯示冠脈狹窄的分布也不同(χ2=300.108,P0.001)。隨著外周斑塊累及部位增加,CCTA呈現(xiàn)冠脈狹窄程度越重(r=0.564,P0.001;r=0.621,P0.001)。在無外周斑塊組中,單支、雙支和三支病變數(shù)分別為1.4%,0.4%和1.1%。而在外周多動脈斑塊組,單支、雙支和三支病變數(shù)分別為24.3%、20.7%和15.4%。外周動脈斑塊分布情況不同的人群中,CCTA顯示冠脈病變累及血管數(shù)量也不同(χ2=263.682,P0.001)。隨著外周斑塊累及部位增加,CCTA呈現(xiàn)冠脈病變累及血管越多(r=0.535,P0.001,r=0.579,P0.001)。結(jié)論:動脈粥樣硬化是多血管床疾病,外周動脈斑塊一定程度上反映了冠脈粥樣硬化的存在。多動脈床粥樣硬化患者中有高血壓病、糖尿病、吸煙史和飲酒史的人群所占比例較高。相比于無外周斑塊的人群,外周動脈存在斑塊的人群中,罹患冠心病的人數(shù)更多、冠脈狹窄程度更重、更易發(fā)生多支病變。尤其對于同時(shí)存在頸動脈斑塊和下肢斑塊的患者,應(yīng)加強(qiáng)的心血管健康的重視,及時(shí)主動進(jìn)行心血管方面的檢查。40歲以上無心肌缺血癥狀人群亦可在常規(guī)體檢中加入頸動脈、下肢動脈超聲檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)冠心病,減少心臟不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。第三部分 基于冠脈CTA的血流儲備分?jǐn)?shù)對冠心病診斷價(jià)值的meta分析背景與目的:目前國內(nèi)外指南均推薦血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)作為評估心肌缺血功能學(xué)指標(biāo),對血運(yùn)重建策略進(jìn)行指導(dǎo)。但FFR是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查,需要和冠脈造影一同進(jìn)行,且價(jià)格昂貴�；诠诿}CTA的血流儲備分?jǐn)?shù)(CT-FFR)以冠脈CTA圖像為基礎(chǔ),采用流體力學(xué)計(jì)算方法模擬真實(shí)冠脈血流,從而計(jì)算出FFR值。自2011年CT-FFR問世以來,許多研究以侵入性的FFR為參照來評估CT-FFR診斷冠狀動脈疾病的敏感性和特異性,但當(dāng)前這項(xiàng)技術(shù)并未得到廣泛使用。本meta分析回顧既往相關(guān)研究,并將結(jié)果進(jìn)行合并,以評估CT-FFR對冠心病的診斷表現(xiàn)。方法:本研究通過檢索PUBMED、MEDLINE(web of science)以及EMBASE對發(fā)表自2011年1月至2018年12月與本次研究相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行搜集。計(jì)算合并后CT-FFR基于病人水平和血管水平診斷的敏感度和特異度,繪制相應(yīng)的綜合受試者工作特征曲線(SROC)并計(jì)算曲線下方的面積(AUC)值,從而評估CT-FFR的診斷性能。結(jié)果:共有1712例病人,2828支血管或病變納入本研究�；诓∪怂椒治�,CT-FFR評估冠脈血管狹窄敏感度、特異度和診斷優(yōu)勢比(DOR)分別為0.89(95%CI,0.85-0.92)、0.78(95%CI,0.70-0.85)和 27.56(95%CI,15.82-48.00)。陽性似然比(PLR)為 4.02(95%CI,2.85-5.67),陰性似然比(NLR)為 0.15(95%CI,0.11-0.20)�；谘芩椒治�,CT-FFR評估冠脈血管狹窄敏感度、特異度和DOR分別為0.86(95%CI,0.83-0.89)、0.79(95%CI,0.74-0.83)和 23.42(95%CI,15.63-35.08)。PLR 為 4.08(95%CI,3.21-5.17),NLR 為 0.17(95%CI,0.14-0.22)。在病人水平和血管水平的AUC 值分別為 0.91(95%CI,0.88-0.93)、0.89(95%CI,0.86-0.92)。結(jié)論:作為一項(xiàng)無創(chuàng)檢查,CT-FFR對冠脈狹窄病變有良好的診斷價(jià)值,對實(shí)際臨床中冠狀動脈病變治療策略的制定有重要的指導(dǎo)意義。
【學(xué)位單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R541.4;R816.2
【文章目錄】：致謝
中文摘要
Abstract
縮略詞表
第一部分 256層冠狀動脈CT血管成像在冠狀動脈疾病中的診斷價(jià)值
1.1 引言
1.2 方法
1.2.1 研究對象
1.2.2 患者臨床資料收集
1.2.3 相關(guān)定義
1.2.4 檢查方法
1.2.5 冠狀動脈分段標(biāo)準(zhǔn)
1.2.6 圖像質(zhì)量評價(jià)
1.2.7 冠狀動脈管腔狹窄程度評價(jià)
1.2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
1.3 結(jié)果
1.3.1 CCTA及CAG顯示冠狀動脈情況
1.3.2 基于患者水平（Patient-based）分析CCTA對冠脈病變的診斷價(jià)值
1.3.3 基于血管水平（Vessel-based）分析CCTA對冠脈病變的診斷價(jià)值
1.3.4 基于節(jié)段水平（Segment-based）分析CCTA對冠脈病變的診斷價(jià)值
1.3.5 CCTA對冠狀動脈狹窄≥75%的診斷表現(xiàn)
1.3.6 CCTA所測斑塊性質(zhì)與狹窄程度的關(guān)系
1.3.7 CCTA對冠脈變異的診斷
1.4 討論
1.4.1 CCTA對冠脈狹窄病變的診斷價(jià)值
1.4.2 CCTA對斑塊的診斷價(jià)值
1.4.3 CCTA對冠狀動脈變異的診斷價(jià)值
1.5 結(jié)論
參考文獻(xiàn)
第二部分 利用超聲和冠脈CTA探究外周動脈斑塊與冠脈粥樣硬化的相關(guān)性
2.1 引言
2.2 研究方法
2.2.1 研究對象
2.2.2 相關(guān)定義
2.2.3 患者臨床資料搜集
2.2.4 檢查方法
2.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2.3 結(jié)果
2.3.1 患者臨床基線資料
2.3.2 外周動脈斑塊分布與冠狀動脈狹窄≥50%相關(guān)性分析
2.3.3 外周動脈斑塊分布與冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性分析
2.3.4 外周動脈斑塊分布與冠狀動脈病變累及血管數(shù)量的相關(guān)性分析
2.3.5 外周動脈狹窄程度與冠脈病變程度的分布情況
2.4 討論
2.5 結(jié)論
參考文獻(xiàn)
第三部分 基于冠脈CTA的血流儲備分?jǐn)?shù)對冠心病診斷價(jià)值的meta分析
3.1 引言
3.2 研究方法
3.2.1 研究納入
3.2.2 數(shù)據(jù)提取與分析
3.2.3 統(tǒng)計(jì)分析
3.3 結(jié)果
3.3.1 研究納入
3.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)
3.3.3 診斷性能評價(jià)
3.3.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)
3.3.5 異質(zhì)性分析
3.4 討論
3.5 結(jié)論
參考文獻(xiàn)
綜述
7 參考文獻(xiàn)
作者簡介
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8 譚祖松;HB-EGF及TGF-β1在單、多支冠脈狹窄冠心病患者血液中表達(dá)的實(shí)驗(yàn)研究[D];南華大學(xué);2014年
9 馬曉騰;胱抑素C與單核細(xì)胞及冠脈狹窄嚴(yán)重程度的臨床相關(guān)性研究[D];皖南醫(yī)學(xué)院;2014年
10 郭完計(jì);脂蛋白（a）及高敏C-反應(yīng)蛋白與冠狀動脈狹窄病變的相關(guān)性研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2007年
本文編號：
2881819
