發(fā)布時(shí)間：2014-07-24 10:18

　　壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表(Risk Assessnlent Scale，RAS)是用來預(yù)測、篩選壓瘡高危人群的一種工具，應(yīng)用RAS進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步，是有效護(hù)理干預(yù)的一部分，目前最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3種。美國的壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用Braden量表，被認(rèn)為是較理想的RAS，有較高的靈敏度和特異度。但國內(nèi)缺乏關(guān)于Braden量表在住院患者中靈敏度、特異度大樣本的研究。因此，有必要探討B(tài)raden量表適合國內(nèi)住院患者的有效臨界值及相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)壓瘡高危人群采取預(yù)防性護(hù)理措施，節(jié)省護(hù)理資源，提高護(hù)理工作的科學(xué)性和有效性。我院從2011年4月在臨床應(yīng)用Braden量表對(duì)住院患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，探討B(tài)raden量表不同分界值的靈敏度、特異度及壓瘡發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而采取相應(yīng)的措施，降低住院患者壓瘡發(fā)生率�，F(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 臨床資料

　　2011年4月至2013年6月我院住院患者65 926例，應(yīng)用Braden量表對(duì)住院患者的壓瘡危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，共篩查出380例患者(占0．58％)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間>24 h；年齡≥18歲。

　　1．2 方法

　　1．2．1 研究工具  Braden量表：評(píng)估項(xiàng)目分為感覺、潮濕、營養(yǎng)、活動(dòng)、移動(dòng)、摩擦力和剪切力6部分。感覺分為完傘受損、非常受損、輕微受損、無受損4個(gè)選項(xiàng)；潮濕分為持續(xù)潮濕、經(jīng)常潮濕、偶爾潮濕、很少潮濕4個(gè)選項(xiàng)；營養(yǎng)分為非常缺乏、可能缺乏、充足、營養(yǎng)豐富4個(gè)選項(xiàng)；活動(dòng)分為臥床、坐位、偶爾行走、經(jīng)常行走4個(gè)選項(xiàng)；移動(dòng)分為完全不自主、非常受限、輕微受限、不受限4個(gè)選項(xiàng)；摩擦力和剪切力分為有問題、潛在問題、無明顯問題3個(gè)選項(xiàng)。各條目得分均為1～4分，總分6～24分，得分越高，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越小。Braden計(jì)分≤9分提示極度危險(xiǎn)，10～12分為高度危險(xiǎn)(簡稱高危)、13～14分為中度危險(xiǎn)(簡稱中危)、15～l6分為低度危險(xiǎn)(簡稱低危)。本研究在此量表的基礎(chǔ)上，確定了年齡、神志、白蛋白、中重度水腫、休克(應(yīng)用血管活性藥物)5個(gè)因素。其中神志、白蛋白分別是對(duì)Braden量表中的感覺、營養(yǎng)條目的客觀細(xì)化；年齡、中重度水腫、休克(應(yīng)用血管活性藥物)是對(duì)Braden量表進(jìn)一步的補(bǔ)充。

　　1．2．2 研究方法  回顧性整理護(hù)理部質(zhì)量控制辦公室建立的壓力傷追隨表，從中收集患者一般資料、Braden量表評(píng)分，同時(shí)依據(jù)患者病歷記錄，補(bǔ)充收集本次研究需要的患者年齡、神志、白蛋白、中重度水腫、休克(應(yīng)用血管活性藥物)5個(gè)危險(xiǎn)因素的情況，探討B(tài)raden量表不同分界值的靈敏度、特異度以及壓瘡發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

　　1．2．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)  ①靈敏度(sensitivity)和特異度(specifiei—ty)：是統(tǒng)計(jì)學(xué)中用來表示二項(xiàng)分類測試特征的數(shù)據(jù)，其中靈敏度是指在患病人群中成功確診患病的概率；特異度是指在不患病的人群中成功排除患病的概率。當(dāng)靈敏度達(dá)到0．75以上可以認(rèn)為預(yù)測效果比較好。②ROC曲線分析：其基本原理是通過診斷界點(diǎn)的移動(dòng)，筆耕論文新浪博客，獲得多對(duì)靈敏度和誤診率(1一特異度)，以靈敏度為縱軸，以誤診率為橫軸，連接各點(diǎn)繪制曲線，靈敏度越高、誤診率越低，其診斷價(jià)值越高。

　　1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  將收集的臨床資料建立數(shù)據(jù)庫后，采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。① 一般資料中計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述；計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；②Braden量表靈敏度、特異度通過SPSS軟件ROC曲線進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)；③壓瘡發(fā)生以及預(yù)進(jìn)行分析的自變量屬于等級(jí)分類資料時(shí)采用 檢驗(yàn)；預(yù)進(jìn)行分析的自變量屬于計(jì)量資料時(shí)采用Spearman秩相關(guān)。

　　2 結(jié)果

　　2．1 患者一般資料

　　380例患者中，男性227例，女性153例。年齡20～103(76．79±11，20)歲。發(fā)生壓瘡338例，其中院外帶人壓瘡248例，占73．37％ ；院內(nèi)發(fā)生壓瘡90例，占26．63％ 。監(jiān)護(hù)室122例，占32．11％ ；普通病房190例，占50．0o％ ；急診68例，占17．89％ 。

　　2．2 Braden量表靈敏度、特異度分析

　　在本研究中，2011年4月至2013年6月我院住院患者65 926例，其中建立壓力傷追隨表380例，通過SPSS軟件分析可獲得Braden評(píng)分不同分界值的靈敏度、特異度數(shù)值及曲線，曲線具體見圖1，數(shù)值具體見表1。

　　2．3 壓瘡發(fā)生的單因素分析

　　單因素分析結(jié)果提示，神志、白蛋白、中重度水腫、休克對(duì)壓瘡發(fā)生有影響(見表2)；年齡對(duì)患者是否發(fā)生壓瘡無影響(P=0．201）

　　3 討論

　　3．1 Braden量表不同臨界值的壓瘡預(yù)測效果分析

　　壓瘡評(píng)估量表正確區(qū)分患者具有發(fā)生或不發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性特征的能力，它由靈敏度、特異度決定。靈敏度即實(shí)際發(fā)生壓瘡的患者中評(píng)估分小于或等于臨界值(篩檢陽性)的患者所占的百分率；特異度即實(shí)際未發(fā)生壓瘡的患者中評(píng)估分大于臨界值(篩檢陰性)的患者所占的百分比。國外對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估早已進(jìn)入量化評(píng)估階段，產(chǎn)生了一系列的評(píng)分系統(tǒng)，Braden量表的靈敏度和特異度具有最好的平衡性，分值統(tǒng)計(jì)也最有效，并且它的內(nèi)部一致性較高，所以當(dāng)它在不同領(lǐng)域中使用時(shí)所獲得的結(jié)果也具有一致性，可被推薦廣泛應(yīng)用。1987年Bergstrom等應(yīng)用Braden量表在ICU進(jìn)行了研究，結(jié)果表明診斷界值為16分，即≤16分提示有發(fā)生壓瘡的可能性。為進(jìn)一步評(píng)估該量表的預(yù)測效度，于1998年進(jìn)行了大樣本的多中心研究，確定l8分是合適的診斷界值。Pang和Wong在我國香港以亞洲人為對(duì)象進(jìn)行了研究，結(jié)果也表明18分足最佳的診斷界值。在本研究中，應(yīng)用SPSS軟件分析可知Braden評(píng)分不同分界值的靈敏度、特異度，發(fā)現(xiàn)在分界值為14分時(shí)，該評(píng)估表有較理想的敏感度、特異度。因此，使用Braden量表評(píng)估壓瘡時(shí)可以把14分作為診斷界值，≤l4分提示有發(fā)生壓瘡的可能性。靈敏度達(dá)到75％或者以上可以認(rèn)為預(yù)測效果比較好，但本研究靈敏度不足65．00％ ，可以考慮與壓瘡發(fā)生的其他危險(xiǎn)因素相結(jié)合來評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性。

　　3．2 壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素分析

　　3．2．1 神志  Braden量表中的感覺條目分為完全受損、非常受損、輕微受損、無受損4個(gè)選項(xiàng)，護(hù)士在評(píng)估此條目時(shí)仍然存在著主觀性，在本研究中神志包括昏迷、嗜睡、神志清楚3個(gè)選項(xiàng)，對(duì)Braden量表中的感覺條目進(jìn)行了更進(jìn)一步的客觀細(xì)化。在本研究中神志與壓瘡發(fā)生存在顯著性差異，證實(shí)了Braden量表中感覺狀況對(duì)預(yù)測壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的有效性。主要是因?yàn)橛捎阪?zhèn)靜藥的使用或患者本身存在意識(shí)障礙、昏迷而導(dǎo)致感覺喪失，患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會(huì)自主變換體位或者要求變換體位，這樣就容易引起身體某些局部皮膚的過度長期受壓，從而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

　　3．2．2 白蛋白、中重度水腫  Braden量表中的營養(yǎng)條目分為非常缺乏、可能缺乏、充足、營養(yǎng)豐富4個(gè)選項(xiàng)，護(hù)士在評(píng)估此條目時(shí)主觀性很強(qiáng)，因此白蛋白水平是對(duì)Braden量表中營養(yǎng)條目的客觀細(xì)化。在本研究中白蛋白水平與壓瘡發(fā)生存在顯著性差異，進(jìn)一步證實(shí)了Braden量表中營養(yǎng)狀況對(duì)預(yù)測壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的有效性。Holmes等研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平低于35 g／L的患者中有75％都發(fā)生了壓瘡，而白蛋白水平較高的患者中壓瘡的發(fā)生率只有16％。因?yàn)榘椎鞍姿�平低容易引起皮膚水腫，組織間隙的水腫也會(huì)減少毛細(xì)血管血流，影響皮膚的供氧，進(jìn)一步威脅到皮膚的營養(yǎng)供應(yīng)，使皮膚更容易受損。所以，改善患者的白蛋白水平，從而預(yù)防中重度水腫的發(fā)生，對(duì)預(yù)防壓瘡的發(fā)生很重要。

　　3．2．3 休克(應(yīng)用血管活性藥物)  休克在Braden量表中并沒有涉及，但當(dāng)患者遭受休克等身體重大打擊時(shí)，會(huì)出現(xiàn)機(jī)體的有效循環(huán)血容量不足等循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，引起外周組織灌注和毛細(xì)血管血流減少，再加上某些血管活性藥物的應(yīng)用會(huì)使皮膚組織缺氧更加嚴(yán)重。例如：去甲腎上腺素能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細(xì)血管血流，進(jìn)一步減少皮膚組織的氧供。因此，一旦患者出現(xiàn)休克或應(yīng)用血管活性藥物，就應(yīng)該對(duì)患者的皮膚給予高度重視和警惕。

　　4 小結(jié)

　　各種量表應(yīng)用到不同的人種、國家，都應(yīng)結(jié)合具體的應(yīng)用環(huán)境進(jìn)行預(yù)測效果分析，以選擇合適的診斷界值，從而提高量表的靈敏度和特異度。Braden量表在國內(nèi)很多醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用。本研究確定了Braden量表的診斷界值及其補(bǔ)充危險(xiǎn)因素，應(yīng)用Braden量表結(jié)合壓瘡發(fā)生的其他危險(xiǎn)因素，早期、系統(tǒng)、客觀、動(dòng)態(tài)地判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的可能，給予預(yù)警，實(shí)施有針對(duì)性的預(yù)防措施，可以有效減少壓瘡的發(fā)生。本研究納入的危險(xiǎn)因素尚少，有必要通過大規(guī)模多中心的研究納入更多的危險(xiǎn)因素，以設(shè)計(jì)出適合我國患者的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表，從而減少壓瘡發(fā)生，確�；颊甙踩�。

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