發(fā)布時間：2018-01-10 10:04

  本文關鍵詞：小關節(jié)方向不規(guī)則變化與腰椎間盤突出癥的臨床相關性研究　出處：《第三軍醫(yī)大學》2017年博士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：研究背景腰椎小關節(jié)(facet joint FJ)也被叫做Zygapophyseal關節(jié),是脊柱唯一的活動關節(jié),它承載全身16%的體重,隨著人體姿勢的改變其承載的重量還可能增加。腰椎是人體脊柱活動度較大的節(jié)段,在正常的腰椎活動時腰椎FJ表現(xiàn)出復雜的生物力學特性。腰椎小關節(jié)的生物力學表現(xiàn)與脊柱整體的活動相互影響,腰椎小關節(jié)小關節(jié)方向(facet joint orientation FJO)是影響腰椎節(jié)段活動及其穩(wěn)定性的重要因素。腰椎FJO可影響FJ的活動及其生物力學表現(xiàn),后者與腰椎間盤(lumbar disc LD)的生物力學改變互相影響,因此腰椎FJO與腰椎退行性疾病的關系一直是臨床學者研究的熱點。腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation LDH)是臨床上引起患者下肢放射痛的常見病因,也是現(xiàn)實生活中影響患者生活質(zhì)量的最常見疾病之一。文獻報道在人的一生中LDH的臨床發(fā)病的可能性為40%。LDH在臨床上的高發(fā)病率嚴重影響了人群的生活治療,也激發(fā)了臨床學者研究的熱情。LDH的發(fā)病原因一直是研究的熱點問題。退變、外傷、年齡因素以及遺傳因素均與LDH的發(fā)病相關。腰椎FJO因其在腰椎活動和維持腰椎穩(wěn)定性中扮演的重要角色,也成為臨床學者研究的熱點。由于位于椎體后方的兩個小關節(jié)和其前方的椎間盤組織形成了一個三點支撐結構,共同連接相鄰兩個椎體一起承載這軀體的壓力,因此小關節(jié)的某些特征與腰椎間盤退變之間存在著密切的關系,先前已有大量文獻報道關于FJO和腰椎退行性疾病之間相關性的研究結果。小關節(jié)不對稱(facet tropism FT)的概念于1967年由Farfan和Sullivan提出,指的是同一平面左右兩側小關節(jié)角度的不對稱,他們發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)的撕裂與小關節(jié)不對稱相關,因此他們認為小關節(jié)不對稱與腰椎間盤的發(fā)生有相關性。Ishihara等也通過觀察發(fā)現(xiàn)FT是LDH發(fā)病的危險因素,Lee等還進一步將小關節(jié)不對稱依據(jù)兩側角度差值不同分為輕度不對稱、中度不對稱和重度不對稱,并且認為重度小關節(jié)不對稱與極外側型LDH具有較高的相關性。也有人提出不同意見,他們認為LDH的發(fā)生和FT無關。最近的一項生物力學研究表明FT這種小關節(jié)形態(tài)本身不增加相應節(jié)段椎間盤和小關節(jié)接觸面的壓力,但是可以增加相應節(jié)段的向前的剪切力�，F(xiàn)有關于小關節(jié)角度的研究都局限于一個單一的腰椎節(jié)段,但腰椎活動是由多個節(jié)段的小關節(jié)協(xié)同作用產(chǎn)生的整體活動。以相鄰多節(jié)段FJO作為研究對象,觀察多節(jié)段腰椎小關節(jié)方向變化規(guī)律與臨床腰椎疾病的關系比研究單一層面FJO與腰椎退行性疾病的關系更有意義。通常情況下,腰椎小關節(jié)的夾角大小從頭側節(jié)段至尾側節(jié)段呈現(xiàn)為自小到大的變化規(guī)律,但部分個體的小關節(jié)夾角可能出非常規(guī)的變化規(guī)律,如從頭側至尾側的小關節(jié)夾角表現(xiàn)為從小到大然后又到小或者從大到小又到大的變化趨勢,也有的患者從頭端腰椎節(jié)段到尾段腰椎節(jié)段,小關節(jié)夾角呈現(xiàn)為從大到小的變化趨勢,我們將這些不規(guī)則的臨近節(jié)段小關節(jié)夾角的不變化現(xiàn)象稱之為小關節(jié)方向不規(guī)則變化(Irregular Alteration of Facet Orientation IAFO)。偏向于矢狀位方向的小關節(jié)可更好的允許腰椎節(jié)段的矢狀位活動,能有效阻止腰椎左右側屈及腰部扭轉(zhuǎn)活動,但矢狀位的小關節(jié)阻抗向前剪切力的能力較差。偏向于冠狀位方向的小關節(jié)可以更好的阻止向前的剪切力,但阻止了相應節(jié)段的矢狀位活動。正常情況下從頭端到尾段小關節(jié)方向逐漸從矢狀位向冠狀位改變,規(guī)律的改變使得各腰椎節(jié)段在各個方向的活動范圍也發(fā)生規(guī)律的改變。如果腰椎節(jié)段特別是負重大、活動多的下腰椎臨近存在IAFO,可能會導致腰椎節(jié)段活動的不協(xié)調(diào),進而引起相應腰椎節(jié)段的生物力學改變,這些改變是否會加速腰椎退行性疾病的發(fā)生,目前尚無相關研究報道。腰椎間盤退行性改變是成年腰椎間盤突出癥發(fā)生的重要原因,青少年的腰椎椎體及椎間盤、韌帶等組織退變較少,退變不是青少年LDH發(fā)病的主要原因。青少年與成年發(fā)生LDH的病理機制不完全相同,有學者認為青少年LDH和創(chuàng)傷有關,遺傳性因素也被認為是青少年LDH的發(fā)病原因之一。因此腰椎節(jié)段小關節(jié)的方向在青少年及成年人LDH的發(fā)病過程中可能發(fā)揮著不同的作用。本實驗就分別觀察小關節(jié)方向不規(guī)則變化與青少年LDH及成年LDH發(fā)病的相關性。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的不斷發(fā)展,小切口經(jīng)皮內(nèi)窺鏡通道下髓核摘除術(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy PELD)已成為臨床治療LDH的優(yōu)選手術方案,大量的臨床報道證明PELD治療癥狀性LDH是安全有效的。PELD手術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點,而且相對于融合手術,該手術的費用更低而且保留了腰椎運動節(jié)段。但是,PELD術后再突出仍然是臨床無法完全避免的,也是臨床醫(yī)生和患者最為擔心的問題之一,文獻報道LDH術后復發(fā)率為5-15%不等。LDH術后復發(fā)是多因素問題,大量的臨床試驗對腰椎間盤突出癥術后復發(fā)的危險因素進行了研究,目前認為與患者糖尿病、吸煙、高BMI指數(shù)、年齡、椎間隙高度、突出類型等因素有關。腰椎小關節(jié)方向可影響腰椎活動從而導致腰椎節(jié)段生物力學改變,那么某些特殊的小關節(jié)形態(tài)是否會增加LDH術后復發(fā)的風險,目前尚無相關研究的文獻報道。已有生物力學試驗證實FT可改變腰椎節(jié)段的生物力學特點,使椎間盤承受不均衡的壓力而且更容易受到前方剪切力的損傷。雖然相鄰腰椎節(jié)段小關節(jié)方向的不規(guī)則的變化會導致什么樣的生物力學改變目前尚無文獻報道,但這種小關節(jié)形態(tài)可能造成相鄰節(jié)段椎間活動和受力的不協(xié)調(diào),這些改變是否會增加LDH術后再復發(fā)的風險有待我們?nèi)ヌ剿�。通過觀察FT、IAFO兩種小關節(jié)形態(tài)與LDH術后復發(fā)的關系,進一步了解LDH術后再突出的危險因素,在臨床工作中為LDH手術適應癥的選擇提供參考,最大限度的避免PELD術后再突出的發(fā)生也是本部分試驗的目的所在。第一章小關節(jié)夾角不規(guī)則變化與青少年腰椎間盤突出癥的相關性研究目的:通過對比觀察青少年LDH患者和對照組臨近節(jié)段的小關節(jié)角度變化,研究小關節(jié)不規(guī)則變化與青少年LDH的相關性。方法:1.青少年LDH及對照組的收集2013年1月至2014年12月在我科因LDH診斷住院治療的青少年LDH患者65例,病例納入標準:1、年齡≤20歲;2、患者有明確的下肢放射痛癥狀,且疼痛區(qū)域與影像學資料相符合;3、經(jīng)過嚴格保守治療2個月下肢疼痛癥狀不能緩解;4、沒有經(jīng)過2月的嚴格保守治療,但患者疼痛程度嚴重不能忍受;5、既往無腰椎手術史、無結構性腰椎畸形、無滑脫、腰椎不穩(wěn)及腰椎感染等疾病。以30例無腰腿痛病史,無明顯影像學腰椎間盤突出的健康個體作為對照組。2.小關節(jié)角度的測量取測量平面椎間盤中點(O)與脊突根部中點(M)的連線作為中線(OM);上關節(jié)突兩個頂點(A,B)的連線為關節(jié)線,關節(jié)線與中線的夾角即為關節(jié)角(α,β);兩側關節(jié)線的夾角即為小關節(jié)夾角(γ=α+β)。角度的測量在電腦上使用角度測量軟件進行測量。3.小關節(jié)方向不規(guī)則變化的定義定義自L3/4到L5/S1的小關節(jié)夾角沒有按從小到大規(guī)律變化的小關節(jié)形態(tài)為小關節(jié)不規(guī)則變化,包括“小大小”(small-large-small SLS)、“大小大”(large-small-large LSL)和“大小小”(large-small-small LSS)三種不規(guī)則變化的類型。4.統(tǒng)計學分析通過測量角度所得數(shù)據(jù),分析觀察組和對照組存在小關節(jié)不規(guī)則變化的數(shù)量。使用SPSS13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行卡方檢驗,計算小關節(jié)不規(guī)則變化與青少年LDH的OR值及95%CI,以P0.05為有顯著差異。結果:1.共對65個青少年LDH患者和30例對照組的285個節(jié)段的小關節(jié)角度進行了測量。在觀察組中有20例存在小關節(jié)方向不規(guī)則變化(20/65),對照組中3例(3/30)。兩組之間存在明顯差異,小關節(jié)方向不規(guī)則變化與青少年LDH存在明顯的相關性[P=0.038;OR[4(1.086,14.735)]。2.在觀察組中共發(fā)現(xiàn)SLS型14例,LSL型6例;在對照組中兩種類型的不規(guī)則變化分別是2例和1例,兩組中均沒有發(fā)現(xiàn)LSS型不規(guī)則變化。14例存在SLS型不規(guī)則變化的患者中8例突出L4/5節(jié)段,6例突出于L5/S1節(jié)段;6例存在LSL型不規(guī)則變化的患者5例突出于L4/5,1例突出于L5/S1。結論:小關節(jié)不規(guī)則變化與青少年腰椎間盤突出癥存在相關性。小關節(jié)不規(guī)則變化可能是青少年發(fā)生腰椎間盤突出癥的危險因素之一。第二章小關節(jié)夾角不規(guī)則變化與成年腰椎間盤突出癥的臨床相關性研究目的:通過對比觀察LDH患者和對照組臨近節(jié)段的小關節(jié)角度變化,研究小關節(jié)不規(guī)則變化與成年LDH的相關性。方法:1.成年LDH患者和對照組資料的收集收集在我科因LDH診斷住院治療的L4/5或L5/S1單節(jié)段突出的成年LDH患者136例。病例納入標準:1、年齡20歲,影像學資料提示為單節(jié)段椎間盤突出;2、有明確的下肢放射痛癥狀,且下肢疼痛區(qū)域與影像學資料相符合;3、既往無腰椎手術史、無結構性腰椎畸形、無滑脫及腰椎不穩(wěn),無腰椎感染等疾病;4、經(jīng)嚴格保守治療2個月癥狀無明顯改變或癥狀有進行性加重;5、MRI圖像可顯示清晰的小關節(jié)圖像,并可獲得清晰電子版圖像以供在電腦上測量小關節(jié)角度;6、同意提供影像學資料以供研究。以27例無腰腿痛病史,無明顯影像學腰椎間盤突出的成年健康個體作為對照組。2.小關節(jié)不規(guī)則變化的定義同第一部分。3.小關節(jié)角度的測量方法同第一部分。4.統(tǒng)計學分析使用SPSS13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行卡方檢驗,計算小關節(jié)不規(guī)則變化與成年LDH的OR值及95%CI,以P0.05為有顯著差異。結果:1.共對136個成年LDH患者和27例對照組的489個節(jié)段的小關節(jié)角度進行了測量。在觀察組中有57例存在小關節(jié)方向不規(guī)則變化(57/136),對照組中3例(3/27)。兩組之間存在明顯差異,小關節(jié)方向不規(guī)則變化成年LDH存在明顯的相關性[P=0.001OR=5.579(0.600,51.912)]。2.在觀察組中共發(fā)現(xiàn)SLS型31例,LSL型19例,LSS型7例;在對照組中SLS型和LSL型兩種類型的不規(guī)則變化分別是2例和1例,沒有發(fā)現(xiàn)LSS型不規(guī)則變化。31存在SLS型不規(guī)則變化的患者中22例突出L4/5節(jié)段,9例突出于L5/S1節(jié)段;19例存在LSL型不規(guī)則變化的患者14例突出于L4/5節(jié)段,5例突出于L5/S1節(jié)段。7例存在LSS型不規(guī)則變化的患者1例突出于L4/5節(jié)段,6例突出于L5/S1節(jié)段。結論:本組結果說明小關節(jié)不規(guī)則變化和成年LDH存在相關性。但小關節(jié)不規(guī)則變化與成年LDH的因果關系有待進一步研究。第三章小關節(jié)夾角不規(guī)則變化與腰椎間盤突出癥術后復發(fā)的臨床相關性觀察目的:腰椎小關節(jié)方向是影響腰椎活動及穩(wěn)定性的重要因素,本實驗的目的是觀察腰椎小關節(jié)方向不規(guī)則變化與腰椎間盤突出癥術后再突出的臨床相關性。方法:收集在我科因單節(jié)段、單側椎間盤突出,且突出節(jié)段為L4/5或L5/S1行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術的患者。通過小關節(jié)角度的測量,將存在小關節(jié)不規(guī)則變化納入觀察組,不存在小關節(jié)異常形態(tài)的患者納入對照組,隨訪該組患者2年的復發(fā)率。通過卡方檢驗分析小關節(jié)不規(guī)則變化與腰椎間盤突出術后再再突出之間的相關系數(shù)OR值,以P0.05為有顯著性差異。結果:1.病例收集結果共有96例患者納入本組,共有42例患者納入觀察組。其中男27例,女15例(27/15);年齡14-82歲,平均39.80±14.90歲;BMI指數(shù)18.5-30.8,平均25.41±4.25;突出于L4/5節(jié)段33例,L5/S1節(jié)段9例;病變間隙存在MODIC改變4例(4/42 9.5%),伴有糖尿病3例(3/42 8.3%),10位患者吸煙(10/42 23.8%)。隨訪除去4例失訪外,共有54例患者納入對照組。其中男35例,女19例(35/19);年齡16-76歲,平均44.89±13.31歲;BMI指數(shù)18.0-29.6,平均24.93±4.37;突出于L4/5節(jié)段35例,L5/S1節(jié)段19例;病變間隙存在MODIC改變5例(5/54 9.3%),伴有糖尿病3例(3/54 5.6%),10位患者吸煙(12/54 22.2%)。兩組之間在平均年齡、性別比及平均BMI指數(shù)沒有顯著差異。2.病例隨訪結果通過2年的隨訪,觀察組有4例出現(xiàn)了術后再突出(4/42 9.5%),對照組有1例再突出(1/54 1.9%),該組總體再突出率5.2%(5/96)。結論:觀察組2年復發(fā)率高于對照組,該試驗結果提示IAFO可能是導致LDH病人PELD術后再突出的一個危險因素,但由于本組樣本量小,該結論仍有待大樣本量的臨床研究證實。全文結論通過測量65例青少年LDH患者和136例成年LDH患者的小關節(jié)角度,并對96例PELD術后患者進行了至少2年的隨訪后,通過統(tǒng)計學分析我們得出以下結論:1.小關節(jié)不規(guī)則變化與青少年腰椎間盤突出癥存在相關性。小關節(jié)不規(guī)則變化可能是青少年發(fā)生腰椎間盤突出癥的危險因素之一。2.小關節(jié)不規(guī)則變化和成年LDH存在相關性。但小關節(jié)不規(guī)則變化與成年LDH的因果關系有待進一步研究。3.觀察組2年復發(fā)率高于對照組,該試驗結果提示IAFO可能是導致LDH病人PELD術后再突出的一個危險因素,但由于本組樣本量小,該結論仍有待大樣本量的臨床研究證實。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第三軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R681.5

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