發(fā)布時間：2014-09-12 15:23

【摘要】 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以對稱性小關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要病變的系統(tǒng)性自身免疫性疾病,其主要病理特點(diǎn)是滑膜長期的慢性炎癥,逐漸增生形成血管翳,造成對軟骨及骨關(guān)節(jié)的侵襲破壞,在晚期的時候會導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形,并可伴有肌肉萎縮的出現(xiàn),是造成患病人群勞動能力喪失和形成肢體殘疾的主要病因之一。RA在我國發(fā)病率為0.2%-0.4%,給患者帶來了難以估量的痛苦,也給家庭和社會造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。RA是一種全身性、系統(tǒng)性的疾病,其發(fā)病機(jī)制在目前階段仍未能夠完全清晰,多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是在基因易感性的基礎(chǔ)上,由外源性致病因素誘發(fā)。因?yàn)榘l(fā)病機(jī)制的不明確,所以RA在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療上缺乏有針對性的特效藥,現(xiàn)有的免疫抑制劑、生物制劑等藥物有效但臨床副作用較多。RA依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),可歸為中醫(yī)痹病、白虎厲節(jié)、骨痹、痛風(fēng)等病癥范疇。本病病位在體為肌肉、筋骨,在臟多累及肝腎,為本虛標(biāo)實(shí)之癥。通過大量的臨床實(shí)踐證明,中醫(yī)藥在治療RA方面有著自身獨(dú)特的優(yōu)勢,可以有效的緩解臨床癥狀、預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受到損害及保持機(jī)體功能的完整性,對于可能提高生活質(zhì)量有著重要的意義。本研究項(xiàng)一方面旨在評價補(bǔ)腎通督膠囊治療腎虛寒凝型RA的臨床療效；另一方面,通過研究該藥對腎虛寒凝型RA患者OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)及骨代謝的影響、對T細(xì)胞亞群免疫平衡的影響、對血脂代謝的調(diào)節(jié)以及改善膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎大鼠骨破壞的機(jī)制研究,力求通過臨床病例及動物模型,從分子水平來揭示補(bǔ)腎通督膠囊延緩RA骨破壞及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用機(jī)制。本論文研究分為臨床實(shí)驗(yàn)研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究二個部分。臨床研究部分主要分為補(bǔ)腎通督膠囊治療腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究,補(bǔ)腎通督膠囊對腎虛寒凝型RA患者OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)及骨代謝的影響,補(bǔ)腎通督膠囊對RA患者Th1/Th2細(xì)胞平衡的影響,補(bǔ)腎通督膠囊對RA患者Th17/Treg細(xì)胞平衡的影響,補(bǔ)腎通督膠囊對腎虛寒凝型RA患者血脂代謝及相關(guān)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用五個部分�；�礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)部分主要研究補(bǔ)腎通督膠囊緩解CIA大鼠骨破壞的作用機(jī)制,包括補(bǔ)腎通督膠囊對CIA大鼠踝關(guān)節(jié)TRAP染色的影響及補(bǔ)腎通督膠囊對CIA大鼠OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)的影響。臨床研究研究一補(bǔ)腎通督膠囊治療腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究目的：觀察及評價補(bǔ)腎通督膠囊對于腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的臨床療效。方法：將成功入組的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者按照隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分為治療組(36例)和對照組(35例),治療組口服補(bǔ)腎通督膠囊,對照組口服雷公藤多甙片,兩組療程均為12周。觀察用藥前后臨床癥狀、體征、病情變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等項(xiàng)目的變化。結(jié)果：治療組的臨床總有效率為72.22%,對照組的總有效率為62.86%,兩組比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后在SDAI、CDAI、DAS28、中醫(yī)證候積分、TJC、SJC、PGA、EGA、休息痛、晨僵時間、雙手平均握力、20米步行時間、HAQ、 QOL、CRP方面均有明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。治療組在改善中醫(yī)證候積分方面的效果要優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：補(bǔ)腎通督膠囊對于腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者有良好的臨床療效。研究二補(bǔ)腎通督膠囊對腎虛寒凝型RA患者OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)及骨代謝的影響目的：觀察補(bǔ)腎通督膠囊對腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)及骨代謝的影響。方法：入選類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)雙盲分為治療組(36例)和對照組(35例),治療組口服補(bǔ)腎通督膠囊,對照組口服雷公藤多甙片,均服藥12周,于治療前后采用DTX-200型骨密度儀檢測受試者非優(yōu)勢側(cè)前臂橈尺骨遠(yuǎn)端三分之一處BMD及采用ELISA法觀察血清OPG、RANKL、M-CSF、PINP、BGP、BAP。結(jié)果：補(bǔ)腎通督膠囊可以使RA患者血清OPG、BGP顯著升高(P<0.01), RANKL、 M-CSF、PINP、BAP顯著降低(P<0.01)；與對照組相比,治療組OPG、RANKL變化水平更為明顯(P<0.05)及PINP、BAP、BGP變化水平更加顯著(P<0.01)。在方面BMD治療組與治療前比較無明顯差異(P>0.05),對照組與治療前相比顯著降低(P<0.01),但兩組間比較無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論：補(bǔ)腎通督膠囊對腎虛寒凝型RA患者OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)的及骨代謝具有良好的調(diào)節(jié)作用。研究三補(bǔ)腎通督膠囊對RA患者Th1/Th2細(xì)胞平衡的影響目的：觀察補(bǔ)腎通督膠囊對腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者外周血Th1/Th2細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子IFN-γ、IL-4、TNF-α、IL-1β的影響。方法：入選類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例隨機(jī)雙盲分為治療組(36例)和對照組(35例),治療組口服補(bǔ)腎通督膠囊,對照組口服雷公藤多甙片,均服藥12周,采用流式細(xì)胞術(shù)觀察比較治療前后兩組患者外周血Thl/Th2及ELISA法觀察血清IFN-γ、IL-4、TNF-α、IL-1β的變化。結(jié)果：治療后兩組與各自組治療前相比,Th1、Th1/Th2顯著降低(P<0.01),Th2顯著升高(P<0.01)；治療后兩組間比較,治療組Th2升高更為明顯(P<0.01),對照組的Thl降低更為明顯(P<0.01),Th1/Th2無顯著性差異(P>0.05)。治療后兩組與各自治療前相比,IFN-γ、TNF-α、IL-1β顯著降低(P<0.01),IL-4顯著升高(P<0.01)；治療后兩組間比較,治療組IL-4升高更為明顯(P<0.01),對照組IFN-γ、TNF-α降低更為明顯(P<0.01),IL-1β沒有明顯差異(P>0.05)。結(jié)論：補(bǔ)腎通督膠囊可以明顯改善腎虛寒凝型RA患者Th1/Th2的比例失衡。研究四補(bǔ)腎通督膠囊對RA患者TH17/Treg細(xì)胞平衡的影響目的：觀察補(bǔ)腎通督膠囊對腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者外周血Th17/Treg細(xì)胞及血清IL-17A, TGF-β1、IL-10的影響。方法：入選類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)雙盲分為治療組(36例)和對照組(35例),治療組口服補(bǔ)腎通督膠囊,對照組口服雷公藤多甙片,均服藥12周,采用流式細(xì)胞術(shù)觀察比較治療前后兩組患者外周血Th17/Treg及采用ELISA法觀察血清IL-17A、TGF-β1、IL-10的變化。結(jié)果：治療后兩組與各自治療前相比,Th17及Th17/Treg顯著降低(P<0.01), Treg顯著升高(P<0.01)；治療后兩組間比較無顯著性差異(P>0.05)。治療后兩組與各自組治療前相比,IL-17A顯著降低(P<0.01), TGF-β1、IL-10顯著升高(P<0.01)；治療后兩組間比較,治療組TGF-β1與IL-10升高更加明顯(P<0.01), IL-17A無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：補(bǔ)腎通督膠囊可以明顯降低腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者外周血Th17/Treg水平,降低血清IL-17A含量,而使血清TGF-β1、IL-10含量升高。研究五補(bǔ)腎通督膠囊對腎虛寒凝型RA患者血脂代謝及相關(guān)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用目的：觀察補(bǔ)腎通督膠囊對腎虛寒凝型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患者血脂代謝及相關(guān)細(xì)胞因子的影響。方法：入選類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組(36例)和對照組(35例),治療組口服補(bǔ)腎通督膠囊,對照組口服雷公藤多甙片,均服藥12周,于治療前后觀察血清LP、IL-6、血脂及血液動力學(xué)的情況。結(jié)果：補(bǔ)腎通督膠囊可以使腎虛寒凝型RA患者LP、IL-6、TC、LDL-C、血漿粘度、RE、TK顯著降低(P<0.01), Apo-Al顯著升高(P<0.01), HDL-C顯著升高(P<0.05)；與對照組相比,治療組LP、RE變化水平更為明顯(P<0.01), Apo-A1、HDL-C變化水平更為明顯(P<0.05)。結(jié)論：補(bǔ)腎通督膠囊對腎虛寒凝型RA患者血脂代謝及其相關(guān)細(xì)胞因子具有良好的調(diào)節(jié)作用。實(shí)驗(yàn)研究研究六補(bǔ)腎通督膠囊對CIA大鼠踝關(guān)節(jié)TRAP染色的影響目的：研究補(bǔ)腎通督膠囊對CIA大鼠踝關(guān)節(jié)TRAP染色的影響,為中醫(yī)藥治療RA提供理論依據(jù)。方法：此次實(shí)驗(yàn)將42只大鼠,分為六組,正常對照組(C)、模型組(M)、補(bǔ)腎通督膠囊的低劑量組(BSL)、中劑量組(BSM)、高劑量組(BSH)和雷公藤組(TG)。采用牛的Ⅱ型膠原蛋白加不完全弗氏佐劑經(jīng)行造模,制作踝關(guān)節(jié)TRAP病理切片及評分。結(jié)果：補(bǔ)腎通督膠囊可以降低CIA大鼠踝關(guān)節(jié)TRAP切片的陽性反應(yīng)、炎癥和骨破壞程度(p<0.01)。結(jié)論：補(bǔ)腎通督膠囊可以緩解CIA大鼠的骨破壞程度。研究七補(bǔ)腎通督膠囊對CIA大鼠OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)的影響目的：研究補(bǔ)腎通督膠囊對膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎大鼠OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)的影響,為中醫(yī)藥治療RA提供理論依據(jù)。方法：此次實(shí)驗(yàn)將42只大鼠,分為六組,正常對照組(C)、模型組(M)、補(bǔ)腎通督膠囊的低劑量組(BSL)、中劑量組(BSM)、高劑量組(BSH)和雷公藤組(TG)。采用牛的Ⅱ型膠原蛋白加不完全弗氏佐劑經(jīng)行造模,采用ELISA法檢測血清中RANKL、OPG和M-CSF含量。結(jié)果：補(bǔ)腎通督膠囊可以降低RANKL和M-CSF的血清水平而提高OPG和OPG/RANKL的水平(p<0.01)。結(jié)論：補(bǔ)腎通督膠囊對于OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)具有明顯的調(diào)節(jié)作用。

【關(guān)鍵詞】 補(bǔ)腎通督膠囊； 雷公藤多甙片； 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 腎虛寒凝型； OPG/RANKL/RANK； BMD； PINP； BGP； BAP； Th1/Th2； IFN-γ； IL-4； TNF-α； IL-1β； Th17/Treg； IL-17A； TGF-β1； IL-10； 血脂代謝； 血液動力學(xué)； 瘦素； 白細(xì)胞介素6； 膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎大鼠； 骨破壞機(jī)制；

前言
 RA是一種慢性、進(jìn)行性、系統(tǒng)性自身免疫病，以對稱性持續(xù)性關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要特征，造成對骨和關(guān)節(jié)的侵襲性破壞，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、功能喪失。其骨破壞是由破骨細(xì)胞介導(dǎo)的，與OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)有密切關(guān)系。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療RA方面有著療效確切、耐受性好的獨(dú)特的優(yōu)勢，而臨床上應(yīng)用補(bǔ)腎通督膠囊治療RA有明顯療效。本項(xiàng)研究選用CIA大鼠作為模型動物，該模型作為研究RA的模型較為理想，因其與人類RA臨床癥狀非常相似，出現(xiàn)對稱關(guān)節(jié)受累，侵犯肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。病理學(xué)改變也是增生性滑膜炎，從滑膜炎漸進(jìn)到ii管齋的形成，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨的破壞。本研究旨在通過研究補(bǔ)腎通督膠囊對CIA大鼠OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)的影響，為中醫(yī)藥治療RA提供理論依據(jù)。
..........................
第一部分文獻(xiàn)綜述

綜述一中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以對稱性小關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要病變的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其主要病理特點(diǎn)是滑膜長期的慢性炎癥，逐漸增生形成血管翳，造成對軟骨及骨關(guān)節(jié)的侵襲破壞，在晚期的時候會導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，并可伴有肌肉萎縮的出現(xiàn)，是造成患病人群勞動能力喪失和形成肢體殘疾的主要病因之一，在我國RA的發(fā)病率大約為0.2%~0.4%[1]。RA亦會造成全身多系統(tǒng)的影響，40.6%的患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)外病變，如肺部的彌漫性炎癥、心包炎、胸膜炎、鞏膜表層炎和皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)并沒有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，歷代醫(yī)家將其歸屬于“擦病”、“擦證”、“白虎歷節(jié)”、“骨痕”、“痛風(fēng)”等范疇之中[3]。焦樹德老先生根據(jù)“諸肢節(jié)疼痛，其人勝羸”將RA定義為旌擦，1995年《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》已正式將RA的中醫(yī)病名定為抵擦�，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要研究進(jìn)展經(jīng)行歸納總結(jié)，綜述如下。
..................

綜述二 OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)在類風(fēng)濕性關(guān)炎中的研究進(jìn)展
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以對稱性小關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要病變的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其主要病理特點(diǎn)是滑膜長期的慢性炎癥。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)脾痛，隨著病程的進(jìn)展，骨和軟骨逐漸破壞，晚期發(fā)生強(qiáng)直、畸形及功能障，最終可導(dǎo)致癱瘓[33]。
成骨細(xì)胞(:osteoblast，OB)和破骨細(xì)胞(osteoclast,OC)是一對具有拮抗作用的細(xì)胞，是維持骨代謝平衡的主要細(xì)胞。0B主要是與骨形成相關(guān)，0C主要作用于骨吸收，在正常情況下0B與0C之間維持一定數(shù)量并且相互制約，使骨代謝的形成與吸收處于平衡狀態(tài)[34]。若兩者存在的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，可以對這兩種細(xì)胞的數(shù)量產(chǎn)生影響，影響骨形成與骨吸收，導(dǎo)致骨代謝異常，而形成代謝性骨病。RA致殘的主要原因是關(guān)節(jié)軟骨及骨的骨質(zhì)破壞[35],隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)，并增加骨折的風(fēng)險[36]? RA是骨折的一個獨(dú)立危險因素，有統(tǒng)計表明，RA將會增加30%的風(fēng)險導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)、脊柱、腕關(guān)節(jié)、肱骨骨折，將會增加40%的風(fēng)險導(dǎo)致髖骨骨折[37]。0C在骨破壞機(jī)制過程中起著主導(dǎo)作用，RA導(dǎo)致0C所在的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，從而大量激活造成關(guān)節(jié)軟骨及骨的破壞[38]。

第二部分臨床研究


本文編號：8847