一、我國醫(yī)療保險制度存在的問題

　　(一)尚無社會醫(yī)療保障法律，相關(guān)制度設(shè)計公平性不夠一方面，缺乏規(guī)范社會醫(yī)療保障領(lǐng)域行為的社會醫(yī)療保障法規(guī)。由于目前國家在社會醫(yī)療保障方面法律的缺位，只有權(quán)威性和強(qiáng)制性不足的國務(wù)院及其職能部門制定的行政法規(guī)以及由地方政府制定的地方性法規(guī)，這必然導(dǎo)致社會醫(yī)療保障制度的改革實施過程中許多漏洞的產(chǎn)生。如：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用無法控制問題和大量社保基金流失的普遍現(xiàn)象等。此外，社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的不斷擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也隨之產(chǎn)生。

　　(二)社會醫(yī)療保險的制度設(shè)計影響制度的公平性三大社會醫(yī)療保險的管理體制以人群的社會身份劃定參保目標(biāo)，分立運(yùn)作，保險保障水平不一。從籌資方面看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人均籌資額最高，籌資以職工和用人單位共同繳費(fèi)的方式為主，國家財政補(bǔ)貼比重較小，退休人員不繳費(fèi)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民自愿參加，由中央財政、地方財政和農(nóng)民共同籌資。由于現(xiàn)行醫(yī)療保險設(shè)定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無法在較大范圍內(nèi)實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)。

　　(三)患方籌資的分擔(dān)模式不合理目前，我國針對患者提供的醫(yī)療保險主要包括女職工大病保險、母嬰平安保險、人工流產(chǎn)平安保險、手術(shù)平安保險、住院保險等。一方面缺乏相應(yīng)的政策支持及有效的管理和引導(dǎo)；另一方面由于患者的認(rèn)識不到位，此類保險并未向常規(guī)化、規(guī)范化和法制化發(fā)展。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)途徑和方法，疾病已成為導(dǎo)致貧困的重要因素之一，也成為評價社會不公平的指標(biāo)。

　　(四)醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿醫(yī)療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。醫(yī)院作為非贏利性機(jī)構(gòu)，要維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，國家財政撥款只能滿足它50％的需要，另外50％則主要靠賣藥。另外，醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說，就相當(dāng)不科學(xué)。90％的人生的是一般的小病，沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個人疾病醫(yī)療的代價更高，醫(yī)療保險的代價也會更高。

　　(五)商業(yè)醫(yī)療保險深度低，缺乏高素質(zhì)的復(fù)合型人才在這方面也存在兩大問題：一是目前商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面比較窄，保險深度低。由于醫(yī)療保險市場中的信息不對稱，很容易導(dǎo)致投保人的逆選擇和道德風(fēng)險的產(chǎn)生，而過度醫(yī)療服務(wù)也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這些行為會直接影響損失概率，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的失控和保險公司經(jīng)營風(fēng)險的過大。也由于對醫(yī)療費(fèi)用失控風(fēng)險的憂慮，必然引起醫(yī)療保險市場的有效供給嚴(yán)重不足。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，目前國內(nèi)經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的保險公司一共開辦了131種醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，但這些險種還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)是以附加險的形式存在，業(yè)務(wù)量也不大。商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保險事業(yè)中迄今所起的作用還很小，發(fā)展也還很不充分。二是缺乏高素質(zhì)的復(fù)合型人才。商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)大量涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)與保險專業(yè)的知識和技能，其專業(yè)技術(shù)性要求很高，這就要求建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，才能保持商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，但由于多種因素的影響，保險公司非常缺乏這類人才。

　　二、進(jìn)一步深化醫(yī)療保險制度改革的建議

　　(一)明確政府在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的責(zé)任政府對于解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生問題負(fù)有重大責(zé)任，理應(yīng)負(fù)起主導(dǎo)的、關(guān)鍵性的作用。政府的責(zé)任主要包括財政責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任、實施責(zé)任等等。在財政責(zé)任方面：

　　政府要強(qiáng)化投入責(zé)任，確保衛(wèi)生事業(yè)公益；要建立基本衛(wèi)生服務(wù)，以實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；還要規(guī)范政府間衛(wèi)生事權(quán)分擔(dān)體制與機(jī)制，并做好中央政府財政兜底工作。在監(jiān)管責(zé)任方面：政府要加強(qiáng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。在實施責(zé)任方面：要建設(shè)積極政府與強(qiáng)勢政府，建立起醫(yī)療保障行政與監(jiān)管的垂直體制，進(jìn)一步理J頃醫(yī)療保障的橫向管理體制。同時，政府還要完善籌資、用人、績效考評和監(jiān)督等機(jī)制，以切實提高行政效率，全面提高全體社會成員健康水平。

　　(二)加強(qiáng)醫(yī)療保障立法，創(chuàng)造健康穩(wěn)定的制度運(yùn)行環(huán)境由于醫(yī)療保障權(quán)是“天賦人權(quán)”，保證這項權(quán)利的前提，就必須通過制定社會保險等方面的法律，來使憲法賦予的這項公民權(quán)利予以規(guī)范化、制度化和具體化。我國立法機(jī)關(guān)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金方面的法制建設(shè)，盡快從法律層次上確立醫(yī)療保障基金預(yù)算制度、醫(yī)療保障基金投資監(jiān)控制度、醫(yī)療保障基金法律責(zé)任制度、醫(yī)療保障司法救濟(jì)制度，以及醫(yī)療保障基金財務(wù)與審計制度等的建設(shè)。

　　(三)深化體制改革，完善社會醫(yī)療保險制度首先，加強(qiáng)社會醫(yī)療保險制度間的銜接，以建立不同醫(yī)療保障制度間流動的通道，為最終打破身份制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化奠定良好的基礎(chǔ)。其次，進(jìn)一步加快醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制改革，深入推動三項醫(yī)療保險制度的發(fā)展。再次，要建立科學(xué)的公立醫(yī)院補(bǔ)償、激勵機(jī)制。不斷要增加財政補(bǔ)助，來健全財政補(bǔ)償機(jī)制。同時，還要深入探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)，筆耕論文新浪博客，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康和可持續(xù)發(fā)展。通過適度提高技術(shù)勞務(wù)價格，確保醫(yī)院在減少藥品收入的同時，得到一定的合理補(bǔ)償(四)加大對醫(yī)療保險資金征繳，建立社會醫(yī)療救助制度不僅要完善稅收政策，加大稅收征繳的力度。讓所有有收入的公民必須為自己交上一筆稅金，以防老時有所享用。對于任何所有制企業(yè)都要為雇員提供一定比例的醫(yī)療保險金，員工自己也應(yīng)交納相應(yīng)比例的保險金。要分步驟、分階段進(jìn)行醫(yī)療保險改革，按照先城鎮(zhèn)后農(nóng)村、先經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、再經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的次序，按照先正規(guī)就業(yè)人群、后非正規(guī)就業(yè)人群，最后是非就業(yè)人群的梯次方式推進(jìn)。我國建立健全醫(yī)療救助制度可借鑒歐美國家“雙向”或“多向”并舉的做法，提倡慈善捐助和多種籌資方式。要對沒有能力參加基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的職工、農(nóng)民和保險補(bǔ)助后生活仍有困難的人群繼續(xù)進(jìn)行社會醫(yī)療救助。要重點(diǎn)把握救助管理規(guī)范化、救助方式多樣化、資金投入多元化、操作實施屬地化、城鄉(xiāng)救助一體化的基本原則。

　　(五)扶持各類商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展政府應(yīng)加大商業(yè)保險宣傳力度，以消除人們對商業(yè)醫(yī)療保險誠信的顧慮和難以接受全部付錢的意識，以利于有效控制費(fèi)用為目標(biāo)來開設(shè)險種，積極進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療保險試點(diǎn)。同時，還要劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險交給商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營，通過實施更加優(yōu)惠的稅收政策，大力完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。

　　(六)選擇合適的醫(yī)療支付方式支付方式的選擇是醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

　　醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵則在于醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式。醫(yī)療保險的支付方式從總體上可以分為：后付制和預(yù)付制。

　　后付制主要指按服務(wù)項目付費(fèi)；預(yù)付制有總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式。各種醫(yī)療支付方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們應(yīng)從實際出發(fā)，采取幾種方式相結(jié)合的付費(fèi)制度，妥善處理醫(yī)、保、患三方利益關(guān)系，并有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出。