心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system, ANS)包括心臟外在ANS和內(nèi)在ANS。心臟內(nèi)在ANS主要包括位于心外膜脂肪墊處的神經(jīng)叢(ganglionated plexi, GP)、連接GP的神經(jīng)纖維、Marshall韌帶富含的神經(jīng)節(jié)及心肌神經(jīng)末梢構(gòu)成。GP受腎上腺素能神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢支配,GP內(nèi)的神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維支配心臟,其中位于竇房結(jié)尾端靠近右上肺靜脈與右心房交界處脂肪墊內(nèi)前右GP (anterior right ganglionated plexi, ARGP)和位于下腔靜脈與左、右心房交界處脂肪墊內(nèi)下右GP (inferior right ganglionated plexi, IRGP)分別支配竇房結(jié)(sinoatrial node, SAN)和房室結(jié)(atrioventricular node, AVN)及其附近的心房肌。GP消融可以影響心臟ANS功能,預(yù)防和抑制房顫的發(fā)作,但GP消融導(dǎo)致的去神經(jīng)效應(yīng)會(huì)不同程度地破壞心臟內(nèi)在ANS,這可能影響SAN與AVN的功能與結(jié)構(gòu)。因此,GP消融的安全性問(wèn)題,尤其是對(duì)SAN的變時(shí)功能與AVN的變傳導(dǎo)功能的影響應(yīng)該受到重視。目前,GP消融對(duì)SAN和AVN電生理功能的急性期影響尚無(wú)定論,且缺乏關(guān)于GP消融對(duì)SAN和AVN功能與結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)期影響的依據(jù),據(jù)此,本研究采用解剖定位結(jié)合高頻刺激的方法定位犬的ARGP和IRGP,并進(jìn)行射頻消融,觀察消融后即刻與1、6、12個(gè)月后的SAN和AVN電生理功能的變化,并觀察ARGP所支配的SAN與IRGP所支配的AVN細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu),以及SAN和ANV組織連接蛋白(Connexin, Cx)43和45表達(dá)的長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)變化,目的在于探討ARGP和IRGP消融的近期和遠(yuǎn)期安全性,為保證GP消融的臨床安全應(yīng)用提供理論依據(jù)。本研究的主要內(nèi)容包括兩個(gè)部分：第一部分心房神經(jīng)節(jié)叢消融對(duì)犬竇房結(jié)與房室結(jié)電生理功能的遠(yuǎn)期影響研究目的GP消融是房顫的重要治療方法,目前GP消融對(duì)SAN與AVN電生理功能的急性期影響尚不明確,更是缺乏長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)的觀察。本研究旨在觀察消融正常犬模型的心房ARGP和IRGP對(duì)SAN與AVN的電生理功能影響,探討GP消融的安全性,為GP消融的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。研究方法取24條雜種犬為研究對(duì)象,應(yīng)用3%戊巴比妥鈉靜脈注射麻醉。行氣管切開(kāi)并插管,給予呼吸機(jī)輔助呼吸。記錄肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖,并分別經(jīng)頸內(nèi)靜脈和股靜脈放置心內(nèi)電極導(dǎo)管2根至高位右房和希氏束,記錄右房和希氏束電圖。應(yīng)用多功能電生理刺激和記錄儀測(cè)定SAN及AVN功能。1.SAN功能包括靜息心率、不同周長(zhǎng)起搏(330ms、300ms、280ms、250ms)時(shí)SAN恢復(fù)時(shí)間(SNRT)及校正的SNRT (cSNRT),起搏脈寬2ms,強(qiáng)度為10倍起搏閾值,每次起搏持續(xù)2 min,暫停2 min后進(jìn)行下一次起搏。SNRT測(cè)定：應(yīng)用多功能電生理儀對(duì)高位右房進(jìn)行快速起搏,引起SAN的抑制,當(dāng)停止起搏時(shí),最后一個(gè)起搏波至第一個(gè)恢復(fù)的竇性心房波之間的時(shí)間為SNRT; cSNRT:SNRT減去起搏前正常的竇性間期。2.AVN功能包括不同周長(zhǎng)起搏(330ms、300ms、280ms、250ms)的AH間期、誘發(fā)心房顫動(dòng)時(shí)的平均心室率(應(yīng)用多功能電生理刺激儀進(jìn)行右房短陣超速起搏誘發(fā)房顫[S1S1=100 ms],平均心室率為房顫時(shí)10個(gè)心室搏動(dòng)的平均周長(zhǎng))、AVN前傳不應(yīng)期(采用S1S2程序刺激,S1：S2=8：1,遞減步長(zhǎng)10ms)及遞增起搏時(shí)出現(xiàn)文氏和2：1房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)時(shí)的起搏周長(zhǎng)。SAN和AVN電生理功能檢測(cè)完畢后,實(shí)驗(yàn)犬左側(cè)臥位,經(jīng)右側(cè)第四肋間開(kāi)胸,暴露心臟,辨認(rèn)右心房、上下腔靜脈、右肺靜脈等重要的解剖位置。ARGP和IRGP定位：(1)解剖定位：ARGP位于竇房結(jié)尾端靠近右上肺靜脈與右心房交界處；IRGP位于下腔靜脈與左、右心房交界處。(2)高頻刺激定位：應(yīng)用電生理刺激儀對(duì)ARGP和IRGP的解剖位置處脂肪墊給予高頻電刺激(20 Hz,0.1 ms,0.6-4.5V)時(shí),出現(xiàn)迷走反應(yīng)即心率明顯減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)明顯延長(zhǎng)即為GP所在部位。定位后,對(duì)24條犬的ARGP和IRGP進(jìn)行射頻消融,消融成功后,即刻再次測(cè)定SAN和AVN的上述電生理指標(biāo)。24條犬分隨機(jī)3個(gè)組,分別于消融1、6和12個(gè)月后,重復(fù)檢測(cè)以上電生理指標(biāo)。數(shù)據(jù)分析：統(tǒng)計(jì)分析3組犬SAN和AVN的電生理指標(biāo)在GP消融前后的變化。急性期變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)比所有實(shí)驗(yàn)犬消融前后的變化；遠(yuǎn)期變化采用單因素方差分析對(duì)3個(gè)組進(jìn)行組內(nèi)比較。結(jié)果最終22條犬完成研究：1月組8條,6月組8條,12月組6條。1.SAN電生理功能的變化：在消融后即刻(n=22),靜息心率增快(164±10vs 170±9 bpm,P=0.029),各起搏周長(zhǎng)下的SNRT、cSNRT縮短。消融1個(gè)月后,靜息心率和SNRT、cSNRT恢復(fù)正常。至消融6個(gè)月和12個(gè)月時(shí),SAN的電生理指標(biāo)與消融前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2.AVN電生理功能的變化：消融后即刻,AVN有效不應(yīng)期延長(zhǎng)(108±10 vs 125±13 ms,P=O.000),文氏AVB起搏周長(zhǎng)(175±10 vs 189±16 ms,P=0.001)和2：1 AVB起搏周長(zhǎng)(157±12 vs 171±15 ms,P=0.004)均延長(zhǎng),房顫時(shí)心室率(279±28 vs 265±30 bpm,P=0.11)和各起搏周長(zhǎng)下的AH間期無(wú)顯著變化；消融1個(gè)月后,AVN有效不應(yīng)期恢復(fù)正常,而房顫時(shí)心室率(242±27 bpm)降低(P=0.044)、短起搏周長(zhǎng)(280ms:87±11 vs 104±12ms,P=0.029；250ms:94±12 vs110±12ms,P=0.035)下AH間期延長(zhǎng),文氏(180±11 vs 200±13 ms,P=0.01)和2：1(159±14 vs 180±13 ms,P=0.015)傳導(dǎo)阻滯的起搏周長(zhǎng)仍延長(zhǎng)；至消融后6個(gè)月,AVN功能恢復(fù)至消融前水平。結(jié)論ARGP和IRGP消融后,SAN功能在短時(shí)間內(nèi)增強(qiáng),表現(xiàn)為靜息心率增快,SNRT和cSNRT縮短,消融后1個(gè)月,SAN功能恢復(fù)至消融前水平：消融后1個(gè)月時(shí),AVN傳導(dǎo)功能下降,GP消融6個(gè)月后,AVN功能恢復(fù)至消融前水平。ARGP和IRGP消融后消融可導(dǎo)致SAN和AVN電生理功能短時(shí)間的變化,但無(wú)長(zhǎng)期影響,提示ARGP和IRGP消融具有良好的安全性。第二部分心房神經(jīng)節(jié)叢消融對(duì)犬竇房結(jié)與房室結(jié)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)期影響研究目的目前針對(duì)GP消融導(dǎo)致的SAN、AVN和心肌組織去神經(jīng)支配后,其形態(tài)結(jié)構(gòu)及蛋白表達(dá)的變化尚不明確,尤其是遠(yuǎn)期的變化。本研究旨在觀察消融正常犬模型的心房ARGP和IRGP對(duì)SAN與AVN組織結(jié)構(gòu)及連接蛋白表達(dá)的遠(yuǎn)期變化,探討GP消融后連接蛋白表達(dá)與電生理功能變化之間的關(guān)系,從連接蛋白的角度揭示電生理功能變化的原因,并為GP消融的臨床安全應(yīng)用提供理論依據(jù)。研究方法在消融組(實(shí)驗(yàn)組)24條犬之外,另取8條犬作為假手術(shù)組(對(duì)照組)。為消除電生理檢查過(guò)程帶來(lái)的影響,假手術(shù)組的SAN和AVN功能也要檢測(cè),然后行開(kāi)胸手術(shù),但不行射頻消融。對(duì)于消融組的3個(gè)亞組,在相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)(消融后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月)行電生理指標(biāo)再次檢測(cè)完畢后,立即開(kāi)胸、取出心臟(假手術(shù)組的8條犬行電生理檢查之后直接開(kāi)胸、取出心臟),剪取SAN和AVN組織標(biāo)本,行組織病理切片、HE染色,光鏡下觀察SAN和AVN形態(tài)結(jié)構(gòu)變化。因SAN和AVN與其周圍組織緊密結(jié)合或混雜(只在顯微鏡下才可辨認(rèn)其大體邊界),故無(wú)法應(yīng)用Western-blo進(jìn)行蛋白定量分析,本研究應(yīng)用免疫組織熒光方法檢測(cè)SAN和AVN連接蛋白43(Cx43)和45(Cx45)的表達(dá),應(yīng)用圖像分析儀分析Cx43和Cx45的平均光密度(mean optical density, MOD)代表其表達(dá)水平。數(shù)據(jù)分析：采用單因素方差分析對(duì)比假手術(shù)組與GP消融組消融后各時(shí)間點(diǎn)SAN和AVN Cx43和Cx45表達(dá)的差異。結(jié)果1.SAN和AVN形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)變化(1)SAN：SAN結(jié)構(gòu)致密,中央?yún)^(qū)細(xì)胞聚集成團(tuán)或呈束狀。4組SAN標(biāo)本均可見(jiàn)竇房結(jié)動(dòng)脈。SAN內(nèi)可見(jiàn)脂肪組織侵入。與消融前相比,消融后1、6、12個(gè)月的SAN細(xì)胞數(shù)及排列方式均無(wú)明顯變化。(2)AVN位于房間隔和室間隔之間,與中心纖維體相鄰,4組標(biāo)本的AVN與中心纖維體之間可見(jiàn)大量脂肪組織(冰凍切片過(guò)程中形成空洞)。消融前和消融后1、6、12個(gè)月的AVN形態(tài)結(jié)構(gòu)無(wú)顯著差異。2.SAN和AVN組織Cx43、Cx45表達(dá)的變化(1)SAN：消融后1個(gè)月時(shí),消融組SAN的Cx43(0.14±0.04 vs 0.52±0.04,P=0.000)和Cx45(1.28±0.29 vs 3.17±0.40,P=0.000)表達(dá)水平顯著低于假手術(shù)組；與假手術(shù)組相比,消融后6個(gè)月(Cx43：0.51±0.03,P=0.865；Cx45：2.87±1.42,P=0.179)和12個(gè)月(Cx43：0.48±0.03,P=0.268；Cx45：3.08±0.20,P=0.933)時(shí)SAN組織Cx43和Cx45的表達(dá)水平無(wú)顯著變化。(2)AVN：消融組AVN的Cx43(0.35±0.07 vs 1.09±0.17,P=0.000)和Cx45(2.11±0.42 vs 4.32±0.40,P=0.000)表達(dá)水平顯著低于假手術(shù)組；與假手術(shù)組相比,消融后6個(gè)月(Cx43：0.94±0.33,P=0.787；Cx45：4.43±0.62,P=0.969)和12個(gè)月(Cx43：1.16±0.13,P=0.939；Cx45：4.29±0.45,P=0.999)時(shí)AVN組織Cx43和Cx45的表達(dá)水平無(wú)顯著變化。結(jié)論ARGP和IRGP消融后消融后1個(gè)月,SAN和AVN組織的Cx43和Cx45表達(dá)水平下降,至消融后6個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常。GP消融后的房室傳導(dǎo)功能障礙可能與會(huì)ANVCx43和Cx45的表達(dá)下降相關(guān)。ARGP和IRGP消融對(duì)SAN和AVN的結(jié)構(gòu)沒(méi)有遠(yuǎn)期的影響。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2015
【中圖分類】：R541.7
【部分圖文】：
在直視下對(duì)ＧＰ解剖定位后，再應(yīng)用高頻刺激的方法來(lái)定位ＡＲＧＰ和化ＧＰ，應(yīng)??用多功能電生理刺激儀（ＸｉｎＮｕｏＢｌＯＯ）對(duì)兩處脂肪墊給予高頻電刺激（２０?Ｈｚ，??０．１ｍｓ，０．６？４．５?Ｖ），出現(xiàn)迷走反應(yīng)的部位定義為ＧＰ位置，主要表現(xiàn)為心率顯著??減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)顯著延長(zhǎng)。??６．射頻消融ＧＰ解剖定位結(jié)合高頻刺激定位ＡＲＧＰ和化ＧＰ后，取射頻消融電極??（７Ｆ，尖端４ｍｍ）連接也臟射頻消融儀（ＨｕａＬｏｎｇ化－７５Ｆ），將電極尖端賈于高??頻電刺激時(shí)出現(xiàn)迷走反應(yīng)的的區(qū)域，立即在直視下給予射頻電流進(jìn)行消顯（能量??２０?Ｗ？３０?Ｗ持續(xù)３０?ｓ？６０ｓ）。成功消融的稱準(zhǔn)化應(yīng)用最大電刺激ＧＰ區(qū)域時(shí)，也??率未減慢或ＡＶ間期未延長(zhǎng)。同時(shí)直視下，可見(jiàn)脂肪巧呈燒灼樣，顏色變?yōu)榻裹S色。??確認(rèn)射頻消融ＧＰ完全后，立即再次評(píng)估ＳＡＶ和ＡＶＮ的電化理功能。??ＧＰ消融和電生理功能檢測(cè)完畢后，拔除股靜脈範(fàn)管和電極導(dǎo)管，距迫股靜脈??止血。拔除頸內(nèi)靜脈的電極導(dǎo)管，并用細(xì)線結(jié)扎頸內(nèi)靜脈。逐層關(guān)閉胸腔，如有??
?消融前?消融后即刻遠(yuǎn)期?尸。?Ｐｂ?ｐｃ??６Ｍ?組?９０?±?１４?６９?±１３?Ｓ＞３?±?１６?０．０２２?０．８８７?０．００８??１２Ｍ?組?８４±?１８?６９?±１１?８７?±?１６?０．２５８?０．９３５?０．１４８??２５０ｍｓ??ＳＮＲＴ??１Ｍ?組?４６４?±２０?４２７?±?１８?４６１?±?２０?０．００３?０．９４４?０．００６??６Ｍ?姐?４６７?±２８?４２８?±?３０?４％?±?１８?０．０１７?０．３０５?０．００１??１２Ｍ?組?４７１?±２８?４２８?±?２９?４７１?±２８?０．０１７?０．９７２?０．０１９??ｃＳＮＲＴ??１Ｍ?組?１０５?±?１６?７６?±?１２?９４?±?１５?０．００２?０．３１８?０．０４４??６Ｍ?組?１０４?±?１７?７８?±１７?１０４?±?１７?０．０１９?０．９９４?０．０１５??１２Ｍ?組?９６?±?１５?６９?±?１５?９７?±?１４?０．０１８?０．９８３?０．０１３??
在直視下對(duì)ＧＰ解剖定位后，再應(yīng)用高頻刺激的方法來(lái)定位ＡＲＧＰ和化ＧＰ，應(yīng)??用多功能電生理刺激儀（ＸｉｎＮｕｏＢｌＯＯ）對(duì)兩處脂肪墊給予高頻電刺激（２０?Ｈｚ，??０．１ｍｓ，０．６？４．５?Ｖ），出現(xiàn)迷走反應(yīng)的部位定義為ＧＰ位置，主要表現(xiàn)為心率顯著??減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)顯著延長(zhǎng)。??６．射頻消融ＧＰ解剖定位結(jié)合高頻刺激定位ＡＲＧＰ和化ＧＰ后，取射頻消融電極??（７Ｆ，尖端４ｍｍ）連接也臟射頻消融儀（ＨｕａＬｏｎｇ化－７５Ｆ），將電極尖端賈于高??頻電刺激時(shí)出現(xiàn)迷走反應(yīng)的的區(qū)域，立即在直視下給予射頻電流進(jìn)行消顯（能量??２０?Ｗ？３０?Ｗ持續(xù)３０?ｓ？６０ｓ）。成功消融的稱準(zhǔn)化應(yīng)用最大電刺激ＧＰ區(qū)域時(shí)，也??率未減慢或ＡＶ間期未延長(zhǎng)。同時(shí)直視下，可見(jiàn)脂肪巧呈燒灼樣，顏色變?yōu)榻裹S色。??確認(rèn)射頻消融ＧＰ完全后，立即再次評(píng)估ＳＡＶ和ＡＶＮ的電化理功能。??ＧＰ消融和電生理功能檢測(cè)完畢后，拔除股靜脈範(fàn)管和電極導(dǎo)管，距迫股靜脈??止血。拔除頸內(nèi)靜脈的電極導(dǎo)管，并用細(xì)線結(jié)扎頸內(nèi)靜脈。逐層關(guān)閉胸腔，如有??
【共引文獻(xiàn)】
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3 韓菲菲;CHA_2DS_2-VAS_c評(píng)分與心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系[D];大連醫(yī)科大學(xué);2012年
4 劉潔煜;左心房心外膜脂肪組織的厚度與心房顫動(dòng)的關(guān)系[D];大連醫(yī)科大學(xué);2012年
5 龍廣宇;自主神經(jīng)刺激對(duì)快速心房起搏犬白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6的影響[D];大連醫(yī)科大學(xué);2012年
6 鄭文君;心臟外科手術(shù)同期行直視下心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)的遠(yuǎn)期療效及相關(guān)因素研究[D];大連醫(yī)科大學(xué);2012年
7 何蓉;西洛他唑及氟伐他汀對(duì)大鼠右心室肌瞬間外向鉀電流及L型鈣離子通道的影響[D];天津醫(yī)科大學(xué);2013年
8 白耀邦;雙極射頻消融治療風(fēng)濕性心臟病合并房顫[D];天津醫(yī)科大學(xué);2013年
9 焦凱;氯沙坦通過(guò)對(duì)ACE2的調(diào)控在房顫心肌電重構(gòu)中的作用[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2013年
10 朱俊;持續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素及其機(jī)制研究[D];浙江大學(xué);2013年
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2862469
