發(fā)布時(shí)間：2020-10-18 20:31

　　 目的終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)是由腎小球、腎小管以及腎間質(zhì)發(fā)生病變,最終腎功能惡化,引起腎臟排泄分泌及調(diào)節(jié)機(jī)能的減退,由此產(chǎn)生一系列癥狀或體征的綜合征。由于機(jī)體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)大量潴留,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,機(jī)體呈現(xiàn)廣泛的中毒癥狀,從而引起神經(jīng)功能與大腦結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性變化。腎臟替代治療是終末期腎病切實(shí)可行的治療方法。然而,由于毒物清除不徹底,細(xì)胞外容量波動(dòng)、神經(jīng)細(xì)胞水腫等因素,透析患者仍然存在認(rèn)知功能受損等腦損傷表現(xiàn)。揮發(fā)性麻醉藥物通過(guò)作用于神經(jīng)細(xì)胞膜的離子通道與受體而發(fā)揮麻醉作用。因此,ESRD患者腦部的病理生理變化將可能影響吸入麻醉藥物的效能。半數(shù)蘇醒肺泡有效濃度(MAC_(awake))是衡量吸入麻醉藥物鎮(zhèn)靜效能的指標(biāo),是指在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下,吸入麻醉藥與純氧吸入時(shí),使得50%患者對(duì)呼喚能作出指令的最低肺泡麻醉藥物濃度。七氟醚是目前臨床中常用的吸入麻醉藥,誘導(dǎo)快,可控性強(qiáng)。因此,本研究主要觀察終末期腎病患者吸入麻醉藥物七氟醚的MAC_(awake)值,并與腎功能正常成人進(jìn)行比較,擬得出ESRD患者對(duì)七氟醚鎮(zhèn)靜效應(yīng)的敏感程度,從而為臨床用藥提供一定的參考。神經(jīng)元特異性烯醇化酶主要表達(dá)于神經(jīng)元及外周神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,是反應(yīng)腦損傷的敏感指標(biāo),本研究通過(guò)測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、動(dòng)脈血?dú)庖约跋嚓P(guān)生物化學(xué)指標(biāo),以幫助分析ESRD患者對(duì)七氟醚敏感性改變的相關(guān)原因。方法本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及患者知情同意后,納入30名腎功能正�；颊�,ASA I-II級(jí),擬行全麻下手術(shù);同時(shí)納入30名終末期腎病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者,擬在全麻下行甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)。兩組患者性別不限,年齡18-65歲。所有患者均禁飲禁食8小時(shí),術(shù)前均不服用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。ESRD患者均于術(shù)前1日行血液透析或腹膜透析。本研究采用Dixon up and down序貫法對(duì)患者M(jìn)AC_(awake)進(jìn)行測(cè)定,囑患者深呼吸,100%氧氣作為載氣,流量設(shè)定為6L/min,七氟醚濃度設(shè)定為8%,患者意識(shí)消失后,將七氟醚濃度階梯式調(diào)低至設(shè)定的濃度。兩組中第一名受試患者七氟醚濃度均設(shè)定為1.0%,待呼氣末七氟醚濃度達(dá)到預(yù)設(shè)值并維持此濃度15分鐘后對(duì)患者進(jìn)行喚醒試驗(yàn),若患者能夠按照指令睜開(kāi)眼睛,則下一名患者的七氟醚呼氣末濃度調(diào)高0.2%至1.2%,并維持15分鐘,重新進(jìn)行喚醒試驗(yàn);若第一名患者沒(méi)有對(duì)指令做出反應(yīng),則下一名患者的呼氣末濃度調(diào)低0.2%至0.8%維持15分鐘并進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。以此序貫法分別設(shè)定每一位患者的呼氣末濃度,當(dāng)出現(xiàn)前一名患者對(duì)指令未做出反應(yīng),而之后那名患者呼之睜眼,兩者呼氣末七氟醚的平均濃度則為一個(gè)平衡點(diǎn),試驗(yàn)出現(xiàn)7個(gè)平衡點(diǎn)后,氣體濃度測(cè)定試驗(yàn)結(jié)束。7個(gè)平衡點(diǎn)的均數(shù)則為每一組患者的MAC_(awake)值。同時(shí)通過(guò)probit分析法計(jì)算出MAC_(awake),得出每組MAC_(awake)的95%置信區(qū)間,并通過(guò)相對(duì)中位效價(jià)(即兩組中能使50%患者蘇醒的七氟醚濃度的比值)比較兩組MAC_(awake)值。記錄患者誘導(dǎo)前與喚醒試驗(yàn)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR),同時(shí)檢測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)狻⑸�化指�?biāo)以及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶含量。結(jié)果在達(dá)到7個(gè)平衡點(diǎn)時(shí),每組有21名患者進(jìn)入序貫試驗(yàn),但ESRD組一名患者由于高鉀血癥而被剔除。因此,最終分別有20名ESRD患者與21名腎功能正�；颊咄瓿稍囼�(yàn)。ESRD組患者的七氟醚MAC_(awake)值為0.56%(SD=0.10%),其與對(duì)照組患者七氟醚MAC_(awake)值(0.67%[SD=0.08%])相比降低,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。Probit分析中測(cè)得ESRD組與對(duì)照組患者的七氟醚MAC_(awake)值為分別為0.59%(95%CI,0.50%-0.66%)與0.71%(95%CI,0.63%-0.80%),兩組MAC_(awake)相對(duì)中位效價(jià)為0.82(95%CI,0.47-0.99),由于相對(duì)中位效價(jià)95%置信區(qū)間未包含1,因此probit分析得出的兩組MAC_(awake)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素邏輯回歸顯示在控制了年齡、體重與性別因素后,終末期腎病患者蘇醒的幾率是正�；颊叩�0.016倍(95%CI,0.0003-0.9411)。ESRD組患者的尿素氮、肌酐、尿酸及鈣離子水平較對(duì)照組患者升高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同時(shí),ESRD患者的血紅蛋白水平與紅細(xì)胞較對(duì)照組患者減低,然而并未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異�；颊咝g(shù)前常規(guī)行透析治療且試驗(yàn)過(guò)程中給與患者輔助通氣,因此無(wú)缺氧、高碳酸血癥、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂發(fā)生。此外,ESRD患者血清NSE水平高于對(duì)照組患者,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)基本處于穩(wěn)定狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn),在進(jìn)行喚醒試驗(yàn)前即刻,兩組患者的平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值降低,有一名患者發(fā)生MAP低于60 mmHg,在給予苯腎上腺素后血壓回升。其余患者M(jìn)AP、HR均維持在基礎(chǔ)值20%范圍內(nèi)。結(jié)論本研究證實(shí)ESRD患者的七氟醚MAC_(awake)值較正常腎功能患者減少。其可能與ESRD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。麻醉醫(yī)師在臨床工作中,應(yīng)該警惕腎衰患者對(duì)麻醉藥物的敏感性,以防止出現(xiàn)藥物過(guò)量引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。在今后的工作中,研究者將對(duì)臨床中的諸多干擾因素以及藥物相關(guān)機(jī)制進(jìn)行更深入的研究。
【學(xué)位單位】：安徽醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R614
【文章目錄】：
縮略詞表
中文摘要
英文摘要
1. 引言
2. 材料和方法
    2.1. 試驗(yàn)材料
    2.2. 試驗(yàn)方法
3. 結(jié)果
    3.1. 納入試驗(yàn)病例
    3.2. 患者一般情況、動(dòng)脈血?dú)�、生化指�?biāo)
    3.3. 序貫試驗(yàn)結(jié)果
    3.4. 多因素邏輯回歸
    3.5. 血流動(dòng)力學(xué)
4. 討論
awake'>    4.1. MACawake

    4.2. 病例剔除原因
    4.3. Dixon up and down方法
    4.4. 七氟醚誘導(dǎo)方式
awake降低的可能因素'>    4.5. ESRD患者七氟醚MAC_awake降低的可能因素
    4.6. NSE升高提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷
    4.7. 本研究不足之處
5. 結(jié)論
6. 參考文獻(xiàn)
綜述
    參考文獻(xiàn)
致謝

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2846773

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