發(fā)布時間：2020-10-18 20:31

　　 目的終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)是由腎小球、腎小管以及腎間質(zhì)發(fā)生病變,最終腎功能惡化,引起腎臟排泄分泌及調(diào)節(jié)機能的減退,由此產(chǎn)生一系列癥狀或體征的綜合征。由于機體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)大量潴留,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,機體呈現(xiàn)廣泛的中毒癥狀,從而引起神經(jīng)功能與大腦結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性變化。腎臟替代治療是終末期腎病切實可行的治療方法。然而,由于毒物清除不徹底,細(xì)胞外容量波動、神經(jīng)細(xì)胞水腫等因素,透析患者仍然存在認(rèn)知功能受損等腦損傷表現(xiàn)。揮發(fā)性麻醉藥物通過作用于神經(jīng)細(xì)胞膜的離子通道與受體而發(fā)揮麻醉作用。因此,ESRD患者腦部的病理生理變化將可能影響吸入麻醉藥物的效能。半數(shù)蘇醒肺泡有效濃度(MAC_(awake))是衡量吸入麻醉藥物鎮(zhèn)靜效能的指標(biāo),是指在一個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下,吸入麻醉藥與純氧吸入時,使得50%患者對呼喚能作出指令的最低肺泡麻醉藥物濃度。七氟醚是目前臨床中常用的吸入麻醉藥,誘導(dǎo)快,可控性強。因此,本研究主要觀察終末期腎病患者吸入麻醉藥物七氟醚的MAC_(awake)值,并與腎功能正常成人進行比較,擬得出ESRD患者對七氟醚鎮(zhèn)靜效應(yīng)的敏感程度,從而為臨床用藥提供一定的參考。神經(jīng)元特異性烯醇化酶主要表達于神經(jīng)元及外周神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,是反應(yīng)腦損傷的敏感指標(biāo),本研究通過測定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、動脈血氣以及相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo),以幫助分析ESRD患者對七氟醚敏感性改變的相關(guān)原因。方法本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)以及患者知情同意后,納入30名腎功能正常患者,ASA I-II級,擬行全麻下手術(shù);同時納入30名終末期腎病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者,擬在全麻下行甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)。兩組患者性別不限,年齡18-65歲。所有患者均禁飲禁食8小時,術(shù)前均不服用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。ESRD患者均于術(shù)前1日行血液透析或腹膜透析。本研究采用Dixon up and down序貫法對患者MAC_(awake)進行測定,囑患者深呼吸,100%氧氣作為載氣,流量設(shè)定為6L/min,七氟醚濃度設(shè)定為8%,患者意識消失后,將七氟醚濃度階梯式調(diào)低至設(shè)定的濃度。兩組中第一名受試患者七氟醚濃度均設(shè)定為1.0%,待呼氣末七氟醚濃度達到預(yù)設(shè)值并維持此濃度15分鐘后對患者進行喚醒試驗,若患者能夠按照指令睜開眼睛,則下一名患者的七氟醚呼氣末濃度調(diào)高0.2%至1.2%,并維持15分鐘,重新進行喚醒試驗;若第一名患者沒有對指令做出反應(yīng),則下一名患者的呼氣末濃度調(diào)低0.2%至0.8%維持15分鐘并進行喚醒試驗。以此序貫法分別設(shè)定每一位患者的呼氣末濃度,當(dāng)出現(xiàn)前一名患者對指令未做出反應(yīng),而之后那名患者呼之睜眼,兩者呼氣末七氟醚的平均濃度則為一個平衡點,試驗出現(xiàn)7個平衡點后,氣體濃度測定試驗結(jié)束。7個平衡點的均數(shù)則為每一組患者的MAC_(awake)值。同時通過probit分析法計算出MAC_(awake),得出每組MAC_(awake)的95%置信區(qū)間,并通過相對中位效價(即兩組中能使50%患者蘇醒的七氟醚濃度的比值)比較兩組MAC_(awake)值。記錄患者誘導(dǎo)前與喚醒試驗時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR),同時檢測患者動脈血氣、生化指標(biāo)以及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶含量。結(jié)果在達到7個平衡點時,每組有21名患者進入序貫試驗,但ESRD組一名患者由于高鉀血癥而被剔除。因此,最終分別有20名ESRD患者與21名腎功能正�；颊咄瓿稍囼�。ESRD組患者的七氟醚MAC_(awake)值為0.56%(SD=0.10%),其與對照組患者七氟醚MAC_(awake)值(0.67%[SD=0.08%])相比降低,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.031)。Probit分析中測得ESRD組與對照組患者的七氟醚MAC_(awake)值為分別為0.59%(95%CI,0.50%-0.66%)與0.71%(95%CI,0.63%-0.80%),兩組MAC_(awake)相對中位效價為0.82(95%CI,0.47-0.99),由于相對中位效價95%置信區(qū)間未包含1,因此probit分析得出的兩組MAC_(awake)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素邏輯回歸顯示在控制了年齡、體重與性別因素后,終末期腎病患者蘇醒的幾率是正�；颊叩�0.016倍(95%CI,0.0003-0.9411)。ESRD組患者的尿素氮、肌酐、尿酸及鈣離子水平較對照組患者升高,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義;同時,ESRD患者的血紅蛋白水平與紅細(xì)胞較對照組患者減低,然而并未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。患者術(shù)前常規(guī)行透析治療且試驗過程中給與患者輔助通氣,因此無缺氧、高碳酸血癥、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂發(fā)生。此外,ESRD患者血清NSE水平高于對照組患者,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗過程中血流動力學(xué)基本處于穩(wěn)定狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn),在進行喚醒試驗前即刻,兩組患者的平均動脈壓較基礎(chǔ)值降低,有一名患者發(fā)生MAP低于60 mmHg,在給予苯腎上腺素后血壓回升。其余患者MAP、HR均維持在基礎(chǔ)值20%范圍內(nèi)。結(jié)論本研究證實ESRD患者的七氟醚MAC_(awake)值較正常腎功能患者減少。其可能與ESRD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。麻醉醫(yī)師在臨床工作中,應(yīng)該警惕腎衰患者對麻醉藥物的敏感性,以防止出現(xiàn)藥物過量引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。在今后的工作中,研究者將對臨床中的諸多干擾因素以及藥物相關(guān)機制進行更深入的研究。
【學(xué)位單位】：安徽醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R614
【文章目錄】：
縮略詞表
中文摘要
英文摘要
1. 引言
2. 材料和方法
    2.1. 試驗材料
    2.2. 試驗方法
3. 結(jié)果
    3.1. 納入試驗病例
    3.2. 患者一般情況、動脈血氣、生化指標(biāo)
    3.3. 序貫試驗結(jié)果
    3.4. 多因素邏輯回歸
    3.5. 血流動力學(xué)
4. 討論
awake'>    4.1. MACawake

    4.2. 病例剔除原因
    4.3. Dixon up and down方法
    4.4. 七氟醚誘導(dǎo)方式
awake降低的可能因素'>    4.5. ESRD患者七氟醚MAC_awake降低的可能因素
    4.6. NSE升高提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷
    4.7. 本研究不足之處
5. 結(jié)論
6. 參考文獻
綜述
    參考文獻
致謝

【參考文獻】

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本文編號：2846773

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