發(fā)布時(shí)間：2015-01-31 15:11

 

【摘要】 “肺與大腸相表里”理論是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要內(nèi)容之一,千百年來一直有效地指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐。本研究從古代兒科文獻(xiàn)入手,探討“肺與大腸相表里”理論在兒科中的應(yīng)用。依據(jù)古代兒科文獻(xiàn)資料所展示的各時(shí)期該理論發(fā)展的特點(diǎn),可分四個(gè)時(shí)段。其一,“肺與大腸相表里”理論的形成,這一時(shí)期在唐及五代之前。中醫(yī)藏象學(xué)說最早自成體系的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》(以下簡稱《素問》)。雖然《素問》中尚無直接論述五臟與六腑之間兩兩對(duì)應(yīng)關(guān)系的文字,但在《素問·金匱真言篇第四》中已經(jīng)提到了五臟六腑具有逆從、陰陽、表里、雌雄關(guān)系；《素問·五藏生成篇第十》中的“五決”診法則明確指出屬于肺的疾病(咳嗽上氣)歸咎于手陽明、太陰經(jīng)脈。這就明確了肺與大腸之間可通過經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系,而無須借助社會(huì)結(jié)構(gòu)的隱喻或五行模式的推導(dǎo)。在《靈樞》中出現(xiàn)了系統(tǒng)的臟腑相合論述,其中“肺合大腸”凡兩見。這種相合關(guān)系的產(chǎn)生,據(jù)當(dāng)代學(xué)者及本文的考證,都與經(jīng)絡(luò)學(xué)說有關(guān),且在針刺實(shí)踐中,已經(jīng)出現(xiàn)了胸中屬于肺之病采用刺手陽明絡(luò)的方法�，F(xiàn)存隋唐醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,逐漸將在《素問》、《靈樞》中零散的肺合大腸、手太陰與手陽明為表里的表述摘引出來,作為五臟六腑病證前的重要理論之一其中《諸病源候論》中歸納為肺“與大腸合。大腸為府,主表；肺為藏,主里”。為后世“肺與大腸相表里”的歸納奠定了基礎(chǔ)。《千金要方》則將肺與大腸結(jié)合起來論虛實(shí),記載了“肺與大腸俱實(shí)”、“肺與大腸俱不足”的病證及相應(yīng)的藥療方。同時(shí)《素問》肺咳日久移于大腸的病證傳變途徑也被納入了五臟六腑病證系統(tǒng)�！锻馀_(tái)秘要方》轉(zhuǎn)引的《刪繁方》治療大腸實(shí)熱、虛寒的方劑表明,藥療法中已經(jīng)開始出現(xiàn)肺、腸同治的實(shí)例。其二,“肺與大腸相表里”理論在兒科中的最初應(yīng)用,這一時(shí)期為宋金元時(shí)期。“肺與大腸相表里”理論開始在中醫(yī)兒科中的得到應(yīng)用。宋代其中兩部官修的大型醫(yī)方書(《太平圣惠方》與《圣濟(jì)總錄》)中,有若干關(guān)于肺與大腸關(guān)系的重要內(nèi)容,二書的記載表明,肺合大腸的理論不僅用來解釋某些疾病的病因,同時(shí)也越來越多地用于臨床治療,出現(xiàn)了肺病治腸,腸病治肺,或肺腸同治的藥療法�！妒�濟(jì)總錄》中還第一次出現(xiàn)了“肺與大腸為表里”的提法,并用來解釋血痔的成因。這意味著“肺與大腸相表里”理論在宋代已經(jīng)最終形成。隨著“肺與大腸為表里”理論的廣泛運(yùn)用,宋代兒科著作中也開始采用這一理論。南宋《小兒衛(wèi)生總微論方》再次出現(xiàn)了“肺與大腸為表里”的提法,并用來解釋小兒變蒸說中。在這一理論的指導(dǎo)下,這一時(shí)期的兒科學(xué)在臨證中可以不受病位的限制,深入探求臟腑相關(guān)的病因,辨證用藥,為兒科藥療提供了臨床依據(jù)。其三,“肺與大腸相表里”理論診治兒科病種的擴(kuò)展與理論探討,該時(shí)段主要是明代。明代兒科醫(yī)書中與“肺與大腸相表里”理論相關(guān)的內(nèi)容較多。這一時(shí)期眾多醫(yī)家較多運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論,對(duì)多種疾病(如肺熱、脫肛、赤白痢、便血、麻疹、疳癥等)的見證、病機(jī)等予以解說。“肺與大腸相表里”(王肯堂)一語在明代幾乎取代了宋代出現(xiàn)的“肺與大腸為表里”,被后世學(xué)術(shù)界廣為運(yùn)用。明代“肺與大腸相表里”理論在兒科學(xué)中應(yīng)用最多的是指導(dǎo)臨床用藥,其涉及的病種主要為雜病,以屬于大腸腑證者(便血、脫肛、痢疾、泄瀉、大便不通等)居多,也有屬于肺疾(馬脾風(fēng),咳嗽等證)或肺腸同病者。明代兒科疾病診治中,運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論辨析所治疾病的病位、病因、病機(jī),為選擇先從肺治或先從腸治,或肺腸同治提供依據(jù)。此外,明代還開始總結(jié)某些具有肺腸兼顧藥性的藥物,以便臨床選用。其四,“肺與大腸相表里”理論診治兒科諸病的深化與醫(yī)案分析,該時(shí)段主要是清代。清代是中醫(yī)兒科應(yīng)用和發(fā)揮“肺與大腸相表里”理論最多的一個(gè)時(shí)期。這一時(shí)期疫病流行頻繁,危害小兒的疾病甚多,因而促使“肺與大腸相表里”理論更多地應(yīng)用于兒科疾病診治。鑒于兒科理論有“痘出于五臟,疹由于六腑”、“麻乃大腸主之”等說法,且麻疹多犯肺,因此清代“肺與大腸相表里”理論最多見用于麻疹診治。此外,清代兒科應(yīng)用“肺與大腸相表里”理論治療雜病的記載較明代大為增多,但所治的疾病種類仍多局限于屬大腸腑證的下部疾患(如脫肛、痢疾、大便不通、便血等),屬于肺疾(咳嗽、肺熱喘渴等)者甚少。這從一個(gè)側(cè)面提示,小兒疾病運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論的病種主要與大腸腑有關(guān)。大腸可以發(fā)揮驅(qū)邪外出的通道作用,因此,“除肺熱而不引大腸”,就容易導(dǎo)致“閉門殺賊”之弊。研究提示,“肺與大腸為表里”一語,其在《靈樞》的最早表述法是“肺合大腸”。這種“合”可以體會(huì)為配合、對(duì)應(yīng),也可以理解為兩者有一定的絡(luò)合關(guān)系,兩者之間還有著以經(jīng)脈為媒介的聯(lián)絡(luò)通道。“肺與大腸相表里”的“表里”,是引進(jìn)經(jīng)絡(luò)學(xué)說陰陽經(jīng)相表里的說法。在該理論運(yùn)用的實(shí)例中,肺合大腸最多見是功能、氣機(jī)的上下交流。在生理上二者互相配合,即肺氣肅降正常,有助于大腸的傳導(dǎo),大腸傳導(dǎo)功能正常,有助于肺氣肅降順暢而呼吸勻調(diào)。病理上互相影響,若肺氣失于肅降,津液不能下達(dá),或肺氣虛弱,推動(dòng)無力,可見大便困難或秘結(jié)。若大腸實(shí)熱便秘,腑氣不通,可影響肺氣肅降而咳喘胸滿。但是從廣義上講,肺與大腸相表里已經(jīng)延伸擴(kuò)展到了肺系與大腸系。肺系：皮毛、咽喉、胸、鼻；大腸系：大腸、肛門。肺與大腸在生理密切聯(lián)系,功能上相互協(xié)調(diào)。肺腸之間病理上的相互影響主要表現(xiàn)在肺病及腸與腸病及肺以下兩方面。通過研究,本文得出以下結(jié)論：(1)“肺與大腸相表里”理論逐漸形成于唐及五代以前。其前身臟腑相合理論見于《素問》、《靈樞》有關(guān)針刺經(jīng)脈的篇章,是藏象學(xué)說與經(jīng)絡(luò)學(xué)說滲透交融的產(chǎn)物。其中“肺合大腸”兩見于《靈樞》,并已運(yùn)用于診斷與針刺療法。隋唐時(shí)期藥療法中已經(jīng)出現(xiàn)肺、腸同治的實(shí)例。(2)“肺與大腸相表里”理論在宋金元時(shí)期應(yīng)用于脈診、藥療,并開始運(yùn)用兒科學(xué)中。《圣濟(jì)總錄》首次出現(xiàn)“肺與大腸為表里”的提法,并用此解釋血痔成因。宋金元兒科學(xué)開始深入探求臟腑相關(guān)的病因,辨證用藥,為兒科藥療提供了臨床依據(jù)。(3)明代眾多醫(yī)家嘗試運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論,對(duì)多種疾病(如肺熱、脫肛、赤白痢、便血、麻疹、疳癥等)的病證、病機(jī)等予以解說。“肺與大腸相表里”(王肯堂)一語逐漸被后世醫(yī)學(xué)界廣為運(yùn)用。該理論在明代兒科學(xué)中有效地指導(dǎo)雜病臨床用藥,其適用范圍比宋金元要廣泛得多。(4)清代是肺腸相關(guān)理論在兒科中應(yīng)用發(fā)展的鼎盛時(shí)期。其主要表現(xiàn)是越來越多地運(yùn)用該理論診治小兒疾病種。“肺與大腸相表里”理論,使大腸成為驅(qū)邪外出的通道,避免出現(xiàn)“閉門殺賊”之弊。本文基于系統(tǒng)梳理分析古代兒科文獻(xiàn),全面探討了“肺與大腸相表里”理論的形成過程,及該理論應(yīng)用于古代兒科的范圍與特點(diǎn)。進(jìn)而系統(tǒng)梳理了該理論在古代藥療及兒科中的應(yīng)用與發(fā)展,其中包括脈診分部、解釋小兒變蒸階段,以及在兒科麻疹及以大腸腑為主的雜病診治中的運(yùn)用,并分析其中相關(guān)的理論闡述。該理論是兒科病證“外感重肺腸”的一個(gè)方面,對(duì)總結(jié)兒科病證從肺、大腸論治的規(guī)律有所裨益。 

前言

中醫(yī)藏象學(xué)說包括五臟六腑以及臟腑之間的相應(yīng)關(guān)系，以及臟腑與外界環(huán)境、體表孔窮與通道，乃至各種體液等許多方面，內(nèi)容極為豐富。臟腑兩兩之間的表里關(guān)系是其中很重要的部分，肺與大腸相表里理論即是其中的內(nèi)容之一。千百年來，這一理論一直有效地指導(dǎo)著中醫(yī)學(xué)的理論發(fā)展和臨床實(shí)踐。歷史上肺與大腸相表里理論的研究與應(yīng)用也在與時(shí)俱進(jìn)，不斷發(fā)展。現(xiàn)代對(duì)該理論的內(nèi)涵有了越來越全面和深入的認(rèn)識(shí)。筆者經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代學(xué)者研究肺與大腸相表里理論，有的從動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)的領(lǐng)域研究，有的從現(xiàn)代機(jī)理領(lǐng)域研究，有的從臨床驗(yàn)案方面研究，有的從某一具體病證的分析展開研究，有的從藥物藥性分析角度研究，都取得了很大的成績，促進(jìn)了肺與大腸相表里理論的應(yīng)用和發(fā)展。但是，通過文獻(xiàn)綜述，可以發(fā)現(xiàn)目前還很缺乏對(duì)肺與大腸相表里臟腑相關(guān)理論的應(yīng)用基礎(chǔ)研究，尤其是對(duì)古代浩瀚的中醫(yī)文獻(xiàn)還沒有進(jìn)行細(xì)致、系統(tǒng)的整理與分析。因此對(duì)中醫(yī)藏象學(xué)說中肺與大腸相表里一說產(chǎn)生的時(shí)間尚不明了，對(duì)其演變過程尚無清晰的描述。尤其是該理論雖在古代臨床被廣泛應(yīng)用，但眾多的應(yīng)用文獻(xiàn)記載卻從來沒有系統(tǒng)地予以匯集與整理。因此很有必要從不同臨床學(xué)科的去對(duì)此理論的應(yīng)用基礎(chǔ)進(jìn)行研究。本論文將在系統(tǒng)的文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，從兒科學(xué)的特點(diǎn)和規(guī)律出發(fā)，對(duì)肺與大腸相表里理論在兒科中的應(yīng)用與發(fā)展進(jìn)行深入全面系統(tǒng)的研究。
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綜述一肺與大腸相表里理論現(xiàn)代研究概況

1.1肺與大腸相表里理論實(shí)驗(yàn)研究概況
陳以國等對(duì)相為表里的兩穴間進(jìn)行單力或雙力試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行推體相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)肺俞與大腸俞在單力測試及雙力測試中，都明顯地區(qū)別于與其它推間盤的關(guān)系，而具有等效性、應(yīng)力分布均衡性和完全的直線回歸關(guān)系。表明相為表里兩穴在椎體力學(xué)方面存在的內(nèi)在特殊聯(lián)系性，從客觀上證明了針灸學(xué)中的穴位表里相關(guān)理論的科學(xué)性。嚴(yán)興科等運(yùn)用離體肌條反應(yīng)技術(shù)研究針刺后哮喘大鼠肺與大腸在體外的反應(yīng)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)正常大鼠肺勻漿對(duì)其離體大腸肌條的收縮作用強(qiáng)于心勻漿的作用哮喘病理時(shí)肺勾漿對(duì)離體大腸肌條的作用有顯著性差異大腸勻漿對(duì)氣管肌條的影響無顯著性差異，但表現(xiàn)為收縮趨勢哮喘針刺后肺勾萊對(duì)哮喘大鼠離體大腸肌條的作用強(qiáng)度和模型組相比明顯降低，有顯著性差異；大腸勾紫對(duì)離體氣管肌條的收縮趨勢影響不明顯。

1.2肺與大腸相表里理論臨床應(yīng)用研究概況
吳成雁用肅肺通下法治療開胸術(shù)后并發(fā)癥，在活血化瘀、清熱解毒治肺的同時(shí)注重通里攻下，使肺部實(shí)熱從大便通泄而下，從而改善大腸功能及肺部氣血瘀滯的癥狀。張?jiān)�兵根�?jù)肺與大腸相表里理論和痰瘀伏肺、氣道壅塞學(xué)術(shù)思想釆用滌痰行瘀、利氣除壅、通腑平喘法治療例慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者，有效率。他還指出，在急性發(fā)作期，只要有痰瘀壅塞氣道之肺實(shí)證的證候表現(xiàn)，不論是單純的實(shí)證或是虛實(shí)夾雜證臨床可遵張子和所言治病理當(dāng)攻邪邪去而元?dú)庾詮?fù)，當(dāng)通即通以盡快解除壅塞之危候不宜過分強(qiáng)調(diào)脈癥一致以免錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。若不與芒硝同用，決不會(huì)出現(xiàn)瀉下無度和下多傷陰之虞。

第三部分兒科文獻(xiàn)中應(yīng)用肺腸相關(guān)理論的典型醫(yī)案分析........74
1肺病及腸...............74
2腸病及肺...........83
3肺腸同病.......84
第四部分討論與分析.........89
1肺與大腸相表里理論的形成與內(nèi)涵........89
2兒科文獻(xiàn)中肺與大腸相表里理論記載的基本情況............94
3兒科文獻(xiàn)中記載的肺腸相關(guān)疾病證型分析..........96
第五部分結(jié)論............101

第四部分討論與分析

1肺與大腸相表里理論的形成與內(nèi)涵
前已述及，肺與大腸為表里一語，其在《靈樞》的最早表述法是肺合大腸。這種合，，可以體會(huì)為配合、對(duì)應(yīng)，也可以理解為兩者有一定的絡(luò)合關(guān)系。《靈樞經(jīng)脈》記載：肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺；大腸手陽明之脈，絡(luò)肺下膈，屬大腸。因此肺與大腸之間還有著以經(jīng)脈為媒介的聯(lián)絡(luò)通道。肺與大腸相表里的表里，最多見是功能、氣機(jī)的上下交流。從臟腑功能角度來看，肺主氣，主治節(jié)，外合皮毛，主要表現(xiàn)為與周圍氣及其他環(huán)境因素等無形物的交換和溝通；大腸主液，主傳導(dǎo)，，其功能主要表現(xiàn)為向下的運(yùn)動(dòng)趨勢，表現(xiàn)為有形物的傳導(dǎo)和輸送。綜合古代醫(yī)藥文獻(xiàn)中肺與大腸為表里在診治中的實(shí)際意義，結(jié)合針灸臨床，可以從以下三個(gè)方面來解讀肺與大腸相表里的相關(guān)內(nèi)涵。

2兒科文獻(xiàn)中肺與大腸相表里理論記載的基本情況
可以看出，直接以肺與大腸相表里為名的理論記載和應(yīng)用在唐代以前兒科文獻(xiàn)中基本沒有。宋元時(shí)期該理論開始有零星記載，到明清時(shí)期肺與大腸相表里理論的應(yīng)用越來越多，越來越深入。究其原因，漢代以前的典籍中，對(duì)中醫(yī)兒科的記載不多，疾病種類稀少，以小兒雜病為主，如咳、喘、瀉、痢等，兒科的特殊內(nèi)容還未充分顯現(xiàn)出來，對(duì)于肺與大腸相表里理論在兒科中的應(yīng)用的記載基本沒有。此期人們尚未充分認(rèn)識(shí)到兒科疾病的特殊性，而是籠統(tǒng)的把小兒所患疾病統(tǒng)歸到兒科中加以論述。從隋唐到元時(shí)期，是中醫(yī)兒科學(xué)的真正形成時(shí)期。人們逐漸發(fā)現(xiàn)小兒有很多疾病是成人所不發(fā)生或很少發(fā)生的，把兒科關(guān)注重心放在了兒科特殊病種方面。這一時(shí)期有少數(shù)醫(yī)家將肺與大腸相表里理論應(yīng)用于兒科。明清時(shí)期，是中醫(yī)兒科的發(fā)展時(shí)期，兒科名醫(yī)輩出，兒科名著、專著集中，對(duì)兒科疾病的記載也曰趨豐富，并且出現(xiàn)了專病集中的傾向。明清對(duì)麻、痘、驚、疳的論述已有100余部著作，兒科的特殊病種已突現(xiàn)出來。這一時(shí)期對(duì)肺與大腸相表里理論的應(yīng)用和發(fā)揮非常多，相關(guān)記載和引用也就相應(yīng)很多。
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第五部分結(jié)論

肺與大腸相表里理論奠基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，逐漸完善于唐及五代其理論奠基之初為臟腑相合，且僅見于《素問》、《靈樞》有關(guān)針刺經(jīng)脈的篇章，是藏象學(xué)說與經(jīng)絡(luò)學(xué)說初步交叉的產(chǎn)物。其中肺合大腸兩次見于《靈樞》，并已運(yùn)用于診斷與針刺療法。隋唐醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)萃取《內(nèi)經(jīng)》臟腑表里說，為肺與大腸相表里的理論體系的完善奠定了基礎(chǔ)。此時(shí)內(nèi)服湯劑中已經(jīng)出現(xiàn)肺腸同治的實(shí)例。北宋初《太平圣惠方》記載的右手寸口可診肺與大腸，擴(kuò)大了肺合大腸理論的適用范圍。同時(shí)，肺病治腸，腸病治肺，或肺腸同治的藥療法已見于北宋方書�！妒�濟(jì)總錄》首次出現(xiàn)肺與大腸為表里的提法，并用此解釋血痔成因。南宋《小兒衛(wèi)生總微論方》又用肺與大腸為表里解釋小兒變蒸說。在肺與大腸為表里理論指導(dǎo)下，宋金元時(shí)期診治兒科病證開始深入探求臟腑相關(guān)的病因，辨證用藥，為兒科病證的藥療提供了臨床依據(jù)。明代眾多醫(yī)家嘗試運(yùn)用肺與大腸相表里理論，對(duì)多種疾�。ㄈ绶螣�、脫肛、赤白痢、便血、麻疹、疳癥等）的見癥、病機(jī)等予以解說。肺與大腸相表里（王肯堂）一語逐漸被后世醫(yī)學(xué)界廣為運(yùn)用。明代該理論在兒科病證中有效地指導(dǎo)臨床用藥，其適用范圍比宋金元要廣泛得多。這些疾患以屬于大腸腑證者居多，也有屬于肺疾或肺腸同病者。運(yùn)用肺與大腸相表里理論辨析所治疾病的病位、病因、病機(jī)，可為選擇先從肺治或先從腸治，或肺腸同治提供依據(jù)。此外，明代還開始總結(jié)某些具有肺腸兼顧藥性的藥物，以便臨床選用。
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