發(fā)布時(shí)間：2020-11-19 08:54

　　 研究背景:子宮內(nèi)膜癌(EC)是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一,子宮內(nèi)膜不典型增生(AH)被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變,這兩種疾病的高發(fā)人群為圍絕經(jīng)期的婦女。近年來(lái),隨著生活方式的改變,肥胖人群的增加及生育年齡的推遲,子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜不典型增生在年輕女性中的發(fā)病率不斷增高。據(jù)報(bào)道,子宮內(nèi)膜癌在40歲以下婦女中的發(fā)病率占所有子宮內(nèi)膜癌患者的2.1-14.4%。以全子宮及雙側(cè)輸卵管卵巢切除為基礎(chǔ)的全面分期手術(shù)依然是子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜不典型增生的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,這對(duì)于早期未生育患者來(lái)說(shuō)意味著將永久性的喪失生育功能。近年來(lái),年輕未生育患者保留生育功能的治療受到越來(lái)越多的關(guān)注。目前應(yīng)用最普遍的治療方法為口服高效孕激素,其中又?jǐn)?shù)醋酸甲羥孕酮及甲地孕酮應(yīng)用最廣泛,其主要作用通過(guò)抑制子宮內(nèi)膜的雌激素受體,從而抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞分裂,促進(jìn)細(xì)胞凋亡,加速向分泌期的轉(zhuǎn)化。其次,含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器(如曼月樂(lè)LNG-IUS)以及宮腔鏡下病變切除術(shù)聯(lián)合其他方式(包括口服及宮內(nèi)孕激素)的使用被證明是安全有效的治療方法。曼月樂(lè)直接作用于子宮內(nèi)膜的孕激素受體,使得子宮內(nèi)膜局部的孕激素水平明顯高于其他治療方法,部分研究結(jié)果表明曼月樂(lè)的治療效果要好于單純口服孕激素。然而,以往的報(bào)道大多局限于小樣本的研究和meta分析,而且關(guān)注治療方法之間比較的研究更是少之又少。研究目的:回顧性分析山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住院行宮腔鏡評(píng)估的早期子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生患者病例資料,探討早期子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生保留生育功能治療的安全性及有效性。利用Meta分析比較單純口服孕激素,宮內(nèi)放置曼月樂(lè)及宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合其他方法在早期子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生保留生育功能中緩解率、復(fù)發(fā)率及生育率的異同,尋找更有效的保守治療方案。資料與方法:復(fù)習(xí)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院于2008年1月1日至2017年12月31日因“早期子宮內(nèi)膜癌”或“子宮內(nèi)膜不典型增生”收入院并行宮腔鏡內(nèi)膜評(píng)估患者的病例資料,統(tǒng)計(jì)分析治療方案、緩解率、復(fù)發(fā)率、生育率及分期手術(shù)患者的常規(guī)病理信息。利用計(jì)算機(jī)檢索工具,以“早期子宮內(nèi)膜癌”“子宮內(nèi)膜不典型增生”“保留生育功能”及其同義詞為關(guān)鍵詞,最大限度的搜索自1950年1月至2016年12月發(fā)表于Medline,the Cochrane Library以及Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格篩選,排除不符合標(biāo)準(zhǔn)及低質(zhì)量文獻(xiàn);提取各納入文獻(xiàn)中接受保留生育功能治療,隨訪期間緩解、復(fù)發(fā)及完成生育的病例數(shù),并計(jì)算各自的緩解率、復(fù)發(fā)率及生育率,利用Rev Man5.3軟件,“meta”及“meta for”程序進(jìn)行兩組間緩解率、復(fù)發(fā)率及生育率的比較。結(jié)果:2008年1月1日至2017年12月31日期間共有47例病理確診為早期子宮內(nèi)膜癌或子宮內(nèi)膜不典型增生的年輕未生育或渴望再生育患者于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住院行宮腔鏡內(nèi)膜評(píng)估,完全緩解總例數(shù)為20例(42.55%),部分緩解14例(29.78%),復(fù)發(fā)4例(18.18%),最終妊娠12例(25.53%),生育7例(14.89%),分期手術(shù)患者20例,與治療前相比緩解或持續(xù)性病變12例(60.00%),進(jìn)展8例(40.00%)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共54篇,其中涉及單純口服孕激素、宮內(nèi)放置曼月樂(lè)及宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合其他治療者分別為42篇,9篇及6篇。單純口服孕激素治療子宮內(nèi)膜不典型增生與早期子宮內(nèi)膜癌相比,緩解率(88.74%vs 79.47%,P=0.0417)更高,復(fù)發(fā)率(9.20%vs 27.34%,P=0.0044)更低,但生育率(28.74%vs 32.28%,P=0.7247)上效果相仿。宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合其他治療方法與單純口服孕激素相比,表現(xiàn)出高緩解率(98.06%vs 77.20%,P0.0001),低復(fù)發(fā)率(4.79%vs 32.17%,P=0.0004),生育率(52.57%vs 33.38%,P=0.0944)上差異不明顯。宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合其他治療方法與宮內(nèi)放置曼月樂(lè)在緩解率(98.06%vs 94.24%,P=0.4098)和復(fù)發(fā)率(4.79%vs 3.90%,P =0.8561)上相仿,但前者的生育率顯著高于后者(52.57%vs 18.09%,P =0.0399)。宮內(nèi)放置曼月樂(lè)與單純口服孕激素相比,提高了 緩解率(94.24%vs 77.20%,P=0.0010),降低了復(fù)發(fā)率(3.90%vs 32.17%,P =0.0001),但生育率(18.09%vs 33.68%,P=0.1242)上無(wú)明顯差異。結(jié)論:1.年輕有生育要求的早期子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生患者實(shí)行保留生育功能的治療是安全、有效的。2.宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合其他后續(xù)治療方法可以獲得更高的緩解率、生育率及更低的復(fù)發(fā)率,可能是一種更加有效的保留生育功能的治療方法。3.完成生育后或保守治療無(wú)效,應(yīng)及時(shí)行分期手術(shù)。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R737.33
【部分圖文】：

３．?１．?１．?３主訴??．９位患者以不孕為主訴，１２例因查體發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚或內(nèi)膜息肉，１９例因??異常子宮出血，７位因月經(jīng)不規(guī)律，見(jiàn)圖１．１。??－纏—．??月經(jīng)不規(guī)律?查體??異常子細(xì)血??４０％?不孕??ｌ９％??圖１．１患者主訴??３．１．１．４合并癥??６例患者合并多囊卵巢綜合征，合并糖尿病者２例，患高血壓者４例，１例患者??合并甲狀腺功能減退，見(jiàn)圖１．２。??６??４??２??１??多囊卵巢綜合征?糖尿病?高血壓?甲狀腺功能減退??圖＇?１．?２患者合并癥??３．１．２治療前評(píng)估??３．?１．?２．?１超聲：所有患者術(shù)前均行盆腔超聲檢查，經(jīng)腹部超聲或經(jīng)陰道超??聲，評(píng)估子宮內(nèi)膜及卵巢情況，排除明顯惡性病變或合并卵巢腫瘤。??１８??

膜癌患者１６例。除一例患者的初始治療方案為ＧｎＲＨａ外，其余均為包括口服孕激??素在內(nèi)的單藥或聯(lián)合治療方案，其中４例患者為口服孕激素聯(lián)合ＧｎＲＨａ，三例患者??為口服高效孕激素聯(lián)合二甲雙胍。見(jiàn)圖１．３??４２??Ｉ?＿??單純口服孕激素?孕激素聯(lián)合ＧｎＲＨａ?ＧｎＲＨａ??？?圖１．３治療情況?．??３．１．３．?１保留生育功能治療的有效性??初次治療后行內(nèi)膜評(píng)估，治療３個(gè)月后有１９例患者完全緩解，完全緩解率??４０．４％，部分緩解病例數(shù)為１０例，部分緩解率為２１．?２７％。２４例患者繼續(xù)接受治療，??繼續(xù)治療過(guò)程中３例完全緩解患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中２例為子宮內(nèi)膜癌，１例為子宮??１９??

．完全緩解，３例無(wú)反應(yīng)患者達(dá)到部分緩解，２例進(jìn)展．患者達(dá)到部分緩解；完全緩解??總例數(shù)為２０例（４２．５５％），部分緩解１４例（２９．７８％），復(fù)發(fā)４例（１８．?１８％）。見(jiàn)??表?１．３，圖１．４??２５??２０?１９?２〇??■?■?＿??—??ＣＲ?ＰＲ?ＰＤ?進(jìn)展??■初次評(píng)估■二次評(píng)估??圖１．?４保留生育功能治療的有效性??隨訪期間共有１２例患者妊娠，妊娠率為３４．?２８％，其中生育７例，活產(chǎn)率為２０％，??（總體妊娠率為２４．?４９％，活產(chǎn)率為１４．?２８％）?—例患者完成生育功能后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，??１例患者處于妊娠期，見(jiàn)圖１．５??１４??１２??１２?｜｜｜｜＾｜？??１０??８?？?７?？??４??２??ｑ????????妊娠例數(shù)?分娩例數(shù)??圖１．?５保留生育功能治療后生育情況??３．１．３．?２保留生育功能治療的安全性??山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病例信息庫(kù)中共搜集到保留生育功能后行分期手術(shù)患者??２０例，其中子宮內(nèi)膜不典型増生患者１１例，子宮內(nèi)膜癌患者９例。兩例因遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)??（其中一例為完成生育功能后復(fù)發(fā)），１例年齡超過(guò)４０歲，放棄保留生育功能；５??２０??
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