手術(shù)室控制性降壓是指麻醉期間采用各種方法和藥物有意識(shí)地使血管擴(kuò)張，降低手術(shù)區(qū)血管內(nèi)壓，主動(dòng)將患者的血壓作有限度降低的一種方法。其主要目的在于減少術(shù)中出血，為血供豐富部位特別是易發(fā)生滲血出血、要求手術(shù)野清楚的精細(xì)外科手術(shù)如顱腦外科手術(shù)提供滿意的手術(shù)條件，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保障圍手術(shù)期安全?。另外，加強(qiáng)護(hù)理諸多環(huán)節(jié)的配合，使控制性降壓充分發(fā)揮作用，意義重大。本文就手術(shù)室應(yīng)用降壓藥以控制性降壓的護(hù)理配合和用藥護(hù)理談?wù)劰ぷ黧w會(huì)。

　　1 控制性降壓常用方法、常用藥物及禁忌證

　　1．1 應(yīng)用麻醉控制性降壓 加深吸人麻醉可達(dá)到一定程度的降壓效果。常用異氟烷，降壓手術(shù)開(kāi)始前，異氟醚吸人濃度為1MAC，調(diào)節(jié)丙泊酚泵注速度使患者平均動(dòng)脈壓(MAP)為55～60mmHg。異氟烷對(duì)血管平滑肌有明顯舒張作用，可明顯降低外周血管阻力而降低動(dòng)脈血壓，對(duì)心肌收縮力和每分心輸出量的影響較小，有利于保證組織灌注。降壓起效快，停藥后血壓恢復(fù)迅速，無(wú)反跳作用。適用于短時(shí)間的降壓，但通過(guò)麻醉深度進(jìn)行血壓調(diào)控，降壓的可控性較差，降壓過(guò)程血壓的波動(dòng)性較大，影響降壓效果。

　　1．2 氣管內(nèi)全麻或硬膜外阻滯下并用血管擴(kuò)張藥控制性降壓我院采用控制性降壓大部分病例均采用氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中以1％一3％異氟醚，芬太尼、異丙酚和維庫(kù)溴銨維持一定的麻醉深度及肌松狀態(tài)，并于手術(shù)開(kāi)始時(shí)以微注泵靜脈行硝普鈉或硝酸甘油控制性降壓。

　　1．3 禁忌證① 重要臟器實(shí)質(zhì)性病變，嚴(yán)重呼吸功能不全、心、肝、腎功能不全；②嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、外周血管性跛行等血管病變；③嚴(yán)重貧血和低血容量，器官灌注不良。

　　2 控制性降壓的麻醉護(hù)理配合

　　2．1 術(shù)前護(hù)理① 實(shí)施術(shù)前訪視病人，加強(qiáng)心理護(hù)理，常規(guī)使用抗焦慮鎮(zhèn)靜藥物，消除病人焦慮、恐懼緊張情緒，以減少血壓波動(dòng)；②病人進(jìn)入手術(shù)室后做好手術(shù)資料核對(duì)工作，建立有效的靜脈通路，協(xié)助做好有創(chuàng)(經(jīng)橈動(dòng)脈裝置)連續(xù)測(cè)定動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、呼吸、心電、血?dú)夥治�、監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)護(hù)等準(zhǔn)備工作；③控制性降壓隨著灌注壓降低，對(duì)血流滯緩，對(duì)真性紅細(xì)胞增多、脫水或血管內(nèi)膜損傷等血栓形成高�；颊�，術(shù)前應(yīng)用小劑量低分子肝素鈣(速避林)0．2—0．3mL皮下注射可減少血栓形成機(jī)會(huì)(用連續(xù)硬膜外輔助降壓禁用低分子肝素)。常選擇腹部前皮膚，進(jìn)針應(yīng)垂直插入用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內(nèi)，在整個(gè)注射過(guò)程中應(yīng)保持皮膚皺褶存在；④麻醉前應(yīng)了解控制性降壓擬用藥物，掌握禁忌證，準(zhǔn)備好相關(guān)的麻醉藥品、急救藥品、監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救設(shè)備等。

　　2．2 術(shù)中護(hù)理①體位調(diào)節(jié)，(避免俯臥位，因可能導(dǎo)致回心血量顯著減少，使心排量銳減)，盡量讓手術(shù)野位于最高位置，下肢降低15%，可使血壓降低10～20mmHg有利于血壓控制，并保持最佳手術(shù)視野；②確保靜脈通路暢通，精確計(jì)算失血量并及時(shí)補(bǔ)充，維持足夠的血容量是防止手術(shù)并發(fā)癥如血栓形成，保障腦血流量和其它重要器官血流量，防止重要器官因缺血缺氧導(dǎo)致?lián)p傷的重要環(huán)節(jié)。動(dòng)態(tài)觀察尿量是監(jiān)測(cè)有效血容量是否充足最重要的指標(biāo)，至少應(yīng)維持在1 mL／(kg·h)以上；③經(jīng)常檢查各種管道是否保持暢通，各種設(shè)備運(yùn)行情況．協(xié)助麻醉醫(yī)師做好動(dòng)脈血壓持續(xù)測(cè)定以及心電、呼吸、尿量等重要指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。根據(jù)操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案協(xié)助處置各種突發(fā)情況；④降壓過(guò)程應(yīng)緩慢，先小劑量試探性用藥，防止血壓驟降失去控制，根據(jù)血壓調(diào)整微注泵的輸注速度，控制MAP在60～65mmHg(因MAP<50mmHg時(shí)大腦自身調(diào)節(jié)功能消失，腦血流量將隨血壓下降而下降，可能導(dǎo)致腦缺血)。

　　控制性降壓開(kāi)始后適當(dāng)增加提高吸人氧氣濃度，防止重要器官組織缺氧。

　　2．3 術(shù)后護(hù)理① 防止體位劇烈改變出體位性低血壓。搬動(dòng)患者要輕慢(血壓恢復(fù)正常前不能搬動(dòng)患者)，術(shù)后頭部應(yīng)處于低平臥位，避免高位，防止出現(xiàn)腦缺血性肢癱；②持續(xù)補(bǔ)液，補(bǔ)足術(shù)中失血量，觀察尿量，防止腎功能損傷。繼續(xù)面罩或鼻飼管給氧，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)至少持續(xù)至患者心血管系統(tǒng)狀態(tài)穩(wěn)定，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電SpO：血?dú)夥治觥⒛蛄康�，避免生命征出現(xiàn)劇烈波動(dòng)。待病人完全清醒、自主呼吸恢復(fù)、咳嗽及喉反射正常后方可拔除氣管插管；③ 注意觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)蘇醒延遲，嗜睡等大腦缺氧狀況；是否出現(xiàn)降壓后反應(yīng)性出血；是否出現(xiàn)血管栓塞、心肌缺血、心肌梗死、腦梗死等術(shù)后并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥立即上報(bào)醫(yī)師并積極參與搶救工作。

　　3 控制性降壓常用藥物的用藥護(hù)理

　　3．1 硝普鈉硝普鈉在血中代謝或自然降解釋放一氧化氮(NO)直接作用于主要是阻力血管的平滑肌使血壓下降。有起效快、作用時(shí)間短、量效關(guān)系明顯、易調(diào)控、不減低心肌收縮力等優(yōu)點(diǎn)，是最常用的控制性降壓藥物。在適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖吐樽砩疃认拢瑧?yīng)用硝普鈉降壓于腦外傷手術(shù)中，安全、有效且易于保持降壓平穩(wěn)。本品護(hù)理要點(diǎn)：① 本品對(duì)光敏感，溶液穩(wěn)定性差，配好的溶液應(yīng)用鉛箔或不透光的紙包裹。溶液應(yīng)  新鮮配制，用剩部分和配制后超過(guò)6h的溶液應(yīng)棄去。新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣�或橙藍(lán)色應(yīng)棄去不用；② 最好自中心靜脈滴注，用輸液泵，以便根據(jù)血壓精準(zhǔn)調(diào)節(jié)流速；③硝普鈉初始應(yīng)從小劑量開(kāi)始，防止血壓下降過(guò)快過(guò)劇，開(kāi)始以0．5(kg·min)，以0．5 (kg·min)遞增，根據(jù)MAP水平調(diào)整輸注速度，平均劑量約1．5 (kg·min)。老年患者對(duì)降壓反應(yīng)敏感，用量宜酌減，少壯男性患者需用較大劑量，當(dāng)達(dá)到lOwg／(kg·min)時(shí)經(jīng)10min而降壓仍不滿意時(shí)應(yīng)考慮停用本品，改用其它降壓藥；④ 停藥應(yīng)緩慢減量停藥，尤其用量較大血藥濃度較高時(shí)不可突然停藥，防止發(fā)生反跳性血壓升高3．2 硝酸甘油通過(guò)一氧化氮(NO)的釋放，刺激血管平滑肌細(xì)胞的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶導(dǎo)致cGMP增加，繼而降低細(xì)胞液中的游離鈣濃度松弛平滑肌細(xì)胞而擴(kuò)張血管，其對(duì)靜脈的擴(kuò)張作用大于對(duì)小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用。護(hù)理要點(diǎn)：① 靜脈滴注本品使用前需用5％ GS或氯化鈉注射液稀釋并徹底混合，不能和其它藥物混合；②開(kāi)始5g／(kg·min)可在每3—5rain增加5 g／(kg·min)控制MAP在60—65mmHg水平。各病人對(duì)本品反應(yīng)差異很大，須根據(jù)血壓測(cè)定其所需劑量；③使用后需要停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量至停藥，防止出現(xiàn)反跳；④ 塑料輸液器材可吸附本品，不可使用 。