本文關鍵詞：中耳炎病理過程中滲出液的病理轉歸與肉芽組織的形成，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

中耳炎病理過程中滲出液的病理轉歸與肉芽組織的形成

來源：青年人(Qnr.Cn) 更新時間：2010/3/12 19:10:53  【字體： 】

摘要　目的：為探討中耳炎病理過程中潴留滲出液的病理轉歸和肉芽組織的形成機理。方法：對美國明尼蘇達大學顳骨病理實驗室306耳各型伴滲出液的中耳炎顳骨連續(xù)切片進行了光鏡組織病理學觀察研究。結果：在中耳炎從早期病理階段向更晚期病理階段進展的過程中，滲出液的性質和潴留狀態(tài)處于動態(tài)變化當中；肉芽組織由兩種方式的粘膜下成纖維細胞增生而成；潴留滲出液的吸收、機化與肉芽組織形成是同時發(fā)生在同一區(qū)域的同一病理過程中。結論：肉芽組織僅在滲出液積存和吸收的地方形成；炎性滲出液在中耳停留時間越長，形成肉芽組織的機會就越多，為防止早期伴滲出液的中耳炎向慢性階段發(fā)展，在肉芽組織形成之前徹底引流中耳各處的積液至關重要。
　　關鍵詞　滲出性中耳炎　滲出液　臨床病理學　肉芽組織

Transformation of effusion and formation of granulation tissue in the pathologic process of otitis media with effusion

Zhang Quanan　Liang Jianmin
(Department of ENT,Second Clinical Medical College of the Xi′an Medical University,710004)

　　Abstract　Objective:To explore the transformation of stagnant effusion(SE) and the pathologic behavior leading to granulation tissue(GT) formation in the pathologic process of otitis media with effusion(OME).Method:The temporoal bone slides from 306 ears with OME at the Otopathology Laboratory of the University of Minnesota USA were studied histopathologically under light microscopy.Result:The observations revealed a pathologic process in which the type and the condition of stagnant effusion in the middle ear cleft was variable in the dynamics of OME progression from an early pathologic stage to an advanced pathologic stage.The granulation tissue was primarily formed by two types of fibroblast proliferation in subepithelial space.The absorption and the orgnization of SE and the formation of granulation tissue maybe occure simultaneously in same areas and a same pathologic process.Conclusion：The granulation tissue can only form in the areas where effusion has stagnated and has been absorpted.It is very important that effusion of the otitis media should be removed completly before the formation of granulation tissue.
　　Key words　Otitis media with effusion　Effusion　Clinical pathology　Granulation tissue

　　滲出液是各型中耳炎最常見的炎性產(chǎn)物。但未經(jīng)治療的中耳滲出液是否可導致慢性的或不可逆的病理改變尚不知道〔1〕。筆者也未見有關在滲出性中耳炎病理過程中潴留液病理轉歸的研究報告。慢性中耳炎主要以肉芽組織形成為標志，象粘連、聽骨破壞和鼓室硬化等多種頑固性病變與肉芽組織病理過程有關。因而肉芽組織是慢性中耳炎最常見、最具代表性的病理組織〔2，3〕。為了解中耳炎的復雜病理過程，尋求有效治療方法，1996年6月筆者通過對306耳各型滲出性中耳炎顳骨連續(xù)切片光鏡組織病理學觀察研究，著重探討中耳炎病理過程中滲出液的病理轉歸和早期肉芽組織形成的病理行為及兩者的病理關系。

1　材料與方法

　　從美國明尼蘇達大學中耳炎研究中心顳骨病理實驗室的500多耳各型中耳炎顳骨切片中選出適合本研究的標本作為光鏡組織病理學觀察研究對象。所有顳骨標本均在尸解時由專門技術人員取下，經(jīng)10%甲醛固定、脫脂、脫水、脫鈣和火棉膠包埋，然后切成20 μm厚的切片，每第10張切片用蘇木精-伊紅染色，歸檔供組織病理學觀察研究。
　　把不伴有滲出液，或不具有中耳炎病理意義的僅有少量滲出液而無其他明顯粘膜炎癥性病理改變的顳骨標本除外，將因制片過程顳骨外傷或腫瘤影響的顳骨標本除外。
　　將選入本研究的標本306耳分為兩組：A組，即早期病理階段的中耳炎切片共155耳。此組切片中可觀察到滲出液、水腫粘膜伴炎性細胞浸潤，但無肉芽組織或其他頑固性病變組織。B組，即慢性病理階段中耳炎的顳骨標本共151耳。此組切片中除滲出液外，還觀察到肉芽組織和其他頑固性病變組織。
　　將各組觀察標本進一步分為漿液性中耳炎、化膿性中耳炎、粘液性中耳炎、漿-膿性中耳炎和粘-膿性中耳炎。
　　對前半中耳腔區(qū)(ASMC)、聽骨鏈區(qū)(OC)、鼓竇-乳突區(qū)(AM)，圓窗龕(RWN)和面神經(jīng)隱凹區(qū)(FR)的滲出液潴留和肉芽組織的發(fā)生率進行觀察、統(tǒng)計及比較。把ASMC限定為經(jīng)鼓臍垂直線到鼓岬的垂直面以前，咽鼓管峽部以外，鼓室隔以下的中耳區(qū)域。聽骨鏈區(qū)包括上鼓室和鐙骨足板下緣水平以上的后上鼓室。
　　為估價不同區(qū)域病變程度的嚴重性，本研究把慢性中耳炎中最具代表性病變的肉芽組織半定量為輕度(＋)，中度(++)和重度(+++)予以記錄，并作為估價依據(jù)。組織病理學觀察重點放在早期肉芽組織形成的病理行為以及不同區(qū)域滲出液轉歸與肉芽組織形成的病理關系方面。
2　結果
　　A組中化膿性中耳炎發(fā)生率占32.9%，漿液性中耳炎為20.0%；B組中化膿性中耳炎發(fā)生率僅14.6%，而漿液性中耳炎為37.8%。其他類型的中耳炎在兩組中的發(fā)生率差異不顯著。
　　兩組在中耳不同區(qū)域潴留液的發(fā)生率比較見表1。
　　B組中耳不同區(qū)域肉芽組織的發(fā)生率見表2。

表1　兩組在中耳不同區(qū)域潴留液的發(fā)生率比較　　耳數(shù)(%)

　 ASMC OC RWN FR AM

A組(155耳) 71(45.8) 148(95.5) 137(88.4) 126(81.3) 136(87.8)

B組(151耳) 76(50.3) 140(92.7) 116(76.8) 101(66.8) 142(94.0)

合計(306耳) 147(48.0) 288(94.1) 253(82.7) 227(74.2) 278(90.8)

表2　B組(151耳)中耳不同區(qū)域肉芽組織的發(fā)生率　　耳數(shù)(%)

區(qū)域 輕度 中度 重度 中度+重度 合計

前半中耳腔 11(7.3) 5(3.3) 0(0.0) 5(3.3) 16(10.6)

聽骨鏈區(qū)　 47(31.1) 56(37.1) 34(22.5) 90(59.6) 137(90.7)

圓窗龕區(qū)　 39(25.8) 48(31.8) 33(21.9) 81(53.6) 120(79.5)

面神經(jīng)隱凹 26(17.2) 37(24.5) 20(13.2) 57(37.7) 83(55.0)

鼓竇乳突區(qū) 53(35.1) 52(34.4) 22(14.6) 74(49.0) 127(84.1)

　　在顯示有早期肉芽組織形成的顳骨切片中，肉芽組織主要由兩種類型的上皮下間隙成纖維細胞增生形成。第1種類型增生的成纖維細胞長入潴留的滲出液，伴或不伴有新生血管，，在潴留液中形成肉芽組織(圖1)。在某些切片中，觀察到增生的成纖維細胞象“竹筍”樣直接插入潴留液，并在其中形成塊狀肉芽(圖2)。在另一些切片中觀察到增生的成纖維細胞先沿著潴留液周圍生長，形成包裹性積液，并在其中逐步形成肉芽(圖3)。在某些更晚期的中耳炎切片中觀察到由增生的成纖維細胞形成的成熟肉芽組織取代了潴留滲出液的空間(圖4)。但在所有B組151耳顳骨切片中，未觀察到增生的成纖維細胞長入無滲出液積存的中耳裂空間形成肉芽。第2種類型的增生成纖維細胞以增厚粘膜下間隙的方式形成肉芽，特別是在象乳突氣房、RWN等盲袋狀小腔隙更多見(圖2、4)，滲出液多積存在這些小腔隙內(nèi)。在ASMC潴留液發(fā)生率最低，粘膜下間隙成纖維細胞增生和肉芽組織形成均很少。

圖1　慢性漿液性中耳炎切片，增生的成纖維細胞穿過粘膜上皮層(箭頭)長入積存在氣房潴留液中(E)，開始形成肉芽組織(G)；圖2　慢性粘-膿性中耳炎，增生的成纖維細胞使粘膜下間隙明顯增厚并穿過上皮(箭頭)長入氣房潴留液(E)，形成肉芽(G)；圖3　成纖維細胞增生，增厚粘膜下間隙，并從四周長入氣房積液(箭頭)，包裹積液，形成肉芽(G)；圖4　成熟的肉芽組織(G)以兩種形成方式取代了積存在中耳系統(tǒng)小盲袋空間的積液。

　　在絕大多數(shù)慢性伴滲出液的中耳炎顳骨切片中，肉芽組織是這兩種類型的成纖維細胞增生所形成，并被炎性細胞浸潤。在43例慢性滲出性中耳炎顳骨切片中，如滲出液、肉芽組織、結締組織、骨質破壞和鼓室硬化等不同中耳炎病理階段的病變在同一切片中被觀察到。在某些切片中觀察到鼓竇口、鼓峽這些從乳突氣房到ASMC通風引流的狹窄通道部分或全部地被水腫粘膜、粘連、包裹性積液、肉芽組織或間充質所阻塞，在阻塞部位以后區(qū)域，特別是在聽骨周圍，滲出液潴留的發(fā)生率比ASMC明顯增高，病變比ASMC更嚴重(表2)。

3　討論

　　在中耳炎顳骨研究中，Paparella等〔4〕曾提出中耳炎連續(xù)性理論，即各種早期形式的滲出性中耳炎均可沿著連續(xù)過程發(fā)展到更晚期階段的中耳炎或后遺癥，在其病理過程中中耳炎的性質處于動態(tài)變化當中。本研究結果顯示在兩組顳骨切片中，各種類型滲出液的發(fā)生率有所不同�；�膿性中耳炎在A組發(fā)生率為32.9%，在B組則為14.5%；漿液性中耳炎在A組發(fā)生率為20%，在B組發(fā)生率為37.8%。這一結果支持了Paparella的中耳炎連續(xù)性理論。并提示在中耳炎發(fā)生的兩個主要病因中，感染容易消退也容易。而咽鼓管功能不良可能會更頑固的存在。
　　中耳系統(tǒng)粘膜纖毛的清潔功能總是朝向鼻咽腔〔5〕，所以滲出液應該更容易潴留在ASMC。但是本組306耳中耳炎顳骨標本觀察表明在ASMC滲出液的積存率為48%，遠比中耳后部其他區(qū)域(滲出液積存率為74.2%～94.1%)為低。這一結果提示中耳后部區(qū)域滲出液的高積存率可能主要是由于中耳內(nèi)通風引流系統(tǒng)阻塞的原因，而不是咽鼓管功能障礙。筆者認為，滲出液在中耳系統(tǒng)潴留量的動態(tài)變化應受以下4個因素的影響：①滲出液產(chǎn)生的速度；②咽鼓管引流功能狀態(tài)；③中耳內(nèi)通風引流系統(tǒng)阻塞的程度；④滲出液的粘稠度。
　　本研究在伴早期肉芽組織形成的顳骨切片中觀察到肉芽組織主要是增生的成纖維細胞穿過上皮細胞間隙長入積液而形成，或者由增生的成纖維細胞組織增厚粘膜下間隙而形成。但無一例增生的成纖維細胞長入沒有滲出液積存的中耳空間形成肉芽。在B組中，許多切片顯示成熟的肉芽組織取代了滲出液積存的空間。滲出液積存率與肉芽發(fā)生率在中耳同一區(qū)域密切相關。這些結果顯示肉芽組織在滲出液機化吸收過程中起源于粘膜下間隙；肉芽組織僅在滲出液積存和吸收的地方形成；滲出液的機化、吸收與肉芽組織形成同時發(fā)生在同一區(qū)域的同一病理過程中。
　　我們注意觀察到在鼓室隔上下的聽骨鏈周圍區(qū)域肉芽組織形成最多，最嚴重。其原因可能是由于聽骨鏈周圍有分隔式粘膜皺壁的解剖學特點〔6，7〕，中耳炎過程中其炎性腫脹和粘連易于形成包裹性積液，而導致肉芽的形成。由于聽骨鏈是中耳最重要的傳音結構，如何防止在聽骨周圍形成肉芽組織值得今后進一步研究。
　　本研究提示炎性滲出液在中耳停留時間越長，形成肉芽組織的機會就越多。為防止早期伴滲出液的中耳炎向慢性階段發(fā)展，在肉芽組織形成之前徹底引流中耳腔各處的積液至關重要。

作者單位：張全安　梁建民　西安醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院耳鼻咽喉科(西安，710004)

參考文獻

1　Bluestone CD,Klein JO(Eds).Otitis media in infants and children.2nd ed.Philadelphia:Saunders,1995.209～210
2　Da Costa SS,Paparella MM,Schern PA,et al.Temporal bone histopathology in chronically infected ears with intact and perforated tympanic membrane.Laryngoscope,1992,102:1229～1236
3　Wright CG,Meyerhoff WL.Pathology of otitis media (Review).Ann Otol Rhinol Laryngol,1994,163(Suppl):24～26
4　Paparella MM,Schachern PA,Yoon TH.Otopathologic correlates of the continuum of otitis media.Ann Otol Rhinol Laryngol,1990,148(Suppl):17～22
5　Honjo L,Hayashi M,Ito S,et al.Pumping and clearance function of the eustachian tube.Am J Otolaryngol,1985,6:241～244
6　Aimi K.The tympanic isthmus:Its anatony and clinical significance.Laryngoscope,1978,88(7 Pt 1):1067～1081
7　Proctor B.Epitympanic mucosal folds.Arch Otolaryngol,1971,94:578～582

(收稿 1998-07-22　修回 1998-10-15)

    責任編輯：喜羊羊 

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  本文關鍵詞：中耳炎病理過程中滲出液的病理轉歸與肉芽組織的形成，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。