發(fā)布時(shí)間：2016-08-22 18:01

  本文關(guān)鍵詞：公共政策合法性的民主化重建——公共領(lǐng)域視野下的“醫(yī)改”進(jìn)程審視，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

２０１１年第１１期Ｎｏ．１１，２０１１

浙　江　社　會(huì)　科　學(xué)

ＺＨＥＪＩＡＮＧ　ＳＯＣＩＡＬ�。樱茫桑牛危茫牛�

２０１１年１１月

，Ｎｏｖ．２０１１

公共政策合法性的民主化重建

———公共領(lǐng)域視野下的“醫(yī)改”進(jìn)程審視

＊

□　馬長山

并展現(xiàn)出濃重的法治訴求。特別是“醫(yī)　　內(nèi)容提要　當(dāng)下中國的公共領(lǐng)域正在蓬勃興起，

、“改”的議題設(shè)置及其“問題化”方向討論中的利益博弈、案件”披露的制度性反思等等，在公共領(lǐng)域中形成了巨大的“層級(jí)”共振和溢散效應(yīng)，不僅對公共政策合法性進(jìn)行了民主化供給和時(shí)代重建，也為民主法治進(jìn)程提供了新興動(dòng)力和支撐。

關(guān)鍵詞　醫(yī)療體制改革　公共政策合法性　公共領(lǐng)域　民主法治

華東政法大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師；黑龍江大學(xué)法學(xué)理論與法治發(fā)展研究中心作者馬長山，

。（）研究員，東京大學(xué)東洋文化研究所“外國人研究員”上�！。玻埃保叮玻�

會(huì)進(jìn)入這樣一個(gè)“沉淀”期和轉(zhuǎn)向期。

與此相對照，目前生活中的法治訴求則是另一番趨“熱”的景象。從直接的動(dòng)因上看，中國的法治進(jìn)程與改革開放一樣，都是以政府來主導(dǎo)的，其中自然不乏學(xué)界精英和社會(huì)訴求的關(guān)鍵推動(dòng)作用。從１依法治國，建設(shè)社會(huì)主義９９６年３月把“法制國家”載入《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“九五”計(jì)劃后，黨和政府就在不斷地把和２０１０年遠(yuǎn)景目標(biāo)》法治國家建設(shè)推向深入。然而，近幾年的事實(shí)表明，在法治國家的治國方略和遠(yuǎn)景規(guī)劃落定之后，生活中具體法治實(shí)踐的推動(dòng)力則由政府漸漸地轉(zhuǎn)向了民間，特別是媒體和網(wǎng)絡(luò)空前活躍。２００８年胡錦濤總書記視察人民網(wǎng)時(shí)，在“強(qiáng)國６月２０日，

“與網(wǎng)民進(jìn)行在線交流時(shí)就曾指出，通過聯(lián)論壇”

”網(wǎng)來了解民情、匯聚民智，也是一個(gè)重要的渠道。而２溫家寶總理接受中國政府００９年２月２８日，網(wǎng)和新華網(wǎng)聯(lián)合專訪，并與網(wǎng)民進(jìn)行了２個(gè)多小時(shí)的在線交流。網(wǎng)民來帖超過３手機(jī)留言６萬條、

一、法治研究之“冷”與法治訴求之“熱”

中國的民主法治建設(shè)取得了顯著３０多年來，

成效。然而我們也看到，理論界卻出現(xiàn)了一種趨“冷”的局面，也即近幾年關(guān)于法治研究的創(chuàng)新性、爭鳴性成果在逐漸下降，熱點(diǎn)問題也不多。究其原因，其中很關(guān)鍵的一條是：目前已經(jīng)到了中國法。一方面隨著對這些西節(jié)點(diǎn)”治理論研究的一個(gè)“

方法治思潮的消化、吸收和檢省，需要去反思該如何在全球化背景下形成中國的法治“語境”和理論，并力圖在全球法治理論研究中能夠發(fā)出一些“，中國聲音”何況中國在經(jīng)濟(jì)上崛起為世界前列與在學(xué)術(shù)思想上仍大量模仿移植之間的落差，也另一方面，隨著一些重確實(shí)需要得到重視和改變；

，要理論思想逐漸被納入國家的“治國方略”如何繼而認(rèn)真探去觀察和回應(yīng)當(dāng)下的中國法治實(shí)踐，

索獨(dú)特的中國法治道路，并解決切實(shí)的中國法治建設(shè)問題，則成為當(dāng)務(wù)之急。為此，法學(xué)界就難免

（）公共領(lǐng)域的興起與和諧社會(huì)的法治秩序構(gòu)建”的結(jié)項(xiàng)成果之一，特此鳴謝。０６ＢＦＸ００２　　＊本文為國家社科基金項(xiàng)目“

５８

　浙江社會(huì)科學(xué)

４．９萬條，頁面訪問量達(dá)２．３７億，當(dāng)時(shí)就有這樣的高調(diào)評論：“互聯(lián)網(wǎng)沸騰了一次，中國的民主政治發(fā)展前進(jìn)了一步。這是國家意志和民眾意志在互聯(lián)網(wǎng)上共鳴的范例，這是推動(dòng)國家走向繁榮富

強(qiáng)的力量�！雹偻瑯�，從２０１０年２月２０日至２６日

上午１０時(shí)，在不到一周的時(shí)間里，一項(xiàng)由中國政府網(wǎng)和新華網(wǎng)聯(lián)合推出的“我向總理報(bào)民生”兩會(huì)建議征集活動(dòng)已吸引超過２０萬名網(wǎng)民參與，

留下１．６萬條意見和建議。

②

這充分展現(xiàn)了民眾的民主參與熱情和權(quán)利訴求。為此，人們也稱２００７年為

“網(wǎng)絡(luò)民意元年”，２００８年為“網(wǎng)絡(luò)問政元年”。不僅如此，２０１０年１月２１日，首屆北京大學(xué)“公民社會(huì)發(fā)展論壇”還揭曉了“２００９中國公民社會(huì)發(fā)展十大事件”，而人民網(wǎng)等多個(gè)媒體和機(jī)構(gòu)也評選并發(fā)布了２００９年“十大責(zé)任公民”、“十大公民行動(dòng)”、“十大網(wǎng)事”等等。今年初，又推出２０１０年“十大責(zé)任公民”、“２０１０年中國社會(huì)建設(shè)十大新

聞”等，指出公民已成為主體力量。③

而如果從法

治發(fā)展的視角來觀察，近年來諸如“天價(jià)煙”局長周久耕事件、

鄧玉嬌事件、李德濤推動(dòng)財(cái)政預(yù)算公開事件、“躲貓貓”事件、“李剛門”事件、宜黃強(qiáng)遷事件、王鵬跨省追捕事件等等就更表現(xiàn)出濃重的民間力量和底層訴求。盡管這里還有很多值得深入探討、分析和反省的問題，但不能否認(rèn)的是，這些民間訴求確實(shí)是一股不容忽視的權(quán)力監(jiān)督和權(quán)利保護(hù)力量，

直接影響了相關(guān)事件的調(diào)查與處理，也大大促進(jìn)了政府與民間的民主互動(dòng)，并在紛繁自由的、包括專家學(xué)者參與的公眾討論中使得一些民主和法治觀念在基層得到傳播。

這種理論上的趨“冷”和現(xiàn)實(shí)中的趨“熱”，也就吁求法治理論研究能夠加快轉(zhuǎn)向步伐，來切實(shí)關(guān)注這些“生活法治”的動(dòng)力、意義和問題。正是基于這樣一個(gè)考慮，本文力圖以醫(yī)療體制改革進(jìn)程中的合法性問題為切入點(diǎn)，

在這方面做些嘗試和努力。首先，“合法性”是一個(gè)古老而常新、并對法治秩序具有重要意義的問題，特別是在當(dāng)今全球化時(shí)代，

無論是“第三波民主”的興起、“第三條道路”的探索、還是從“統(tǒng)治”到“治理”的轉(zhuǎn)型，都面臨著突出的合法性挑戰(zhàn)、困境和重建問題，這已成為諸多國家推行新政、實(shí)施變革、整合社會(huì)秩序的關(guān)鍵。而中國正在進(jìn)行整體性的社會(huì)轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和制度變遷的速度都非常快，合法性

２０１１年第１１期　

的挑戰(zhàn)和重建問題也必然十分突出。因此，在學(xué)術(shù)上探討這一問題就顯得重要而緊迫。其次，中國改革開放３０多年，很多方面的改革都已基本成型，比如經(jīng)濟(jì)體制改革已逐漸形成一套穩(wěn)定的、富有中國特色的經(jīng)濟(jì)發(fā)展道路和制度體系。而醫(yī)療體制改革則不同，

它是一直持續(xù)到目前、歷經(jīng)反復(fù)實(shí)踐的、又涉及全體國民生命健康的一項(xiàng)重大改革，

改革進(jìn)程曲折復(fù)雜、民眾關(guān)注程度高、各方討論激烈、改革方案甚至還有“對抗性”，政策論證過程的民主博弈性也很強(qiáng)。因此，

醫(yī)療體制改革進(jìn)程在很多方面都是空前的、獨(dú)特的，頗具典型性，而分析探討這一進(jìn)程中的合法性供給問題，對法治秩序的形成、以及和諧社會(huì)的建設(shè)無疑具有更重要的意義。再次，本文立足于法社會(huì)學(xué)立場，以“醫(yī)改”的重大事件發(fā)展為“經(jīng)”，以“醫(yī)改”中的公眾訴求和政策取向?yàn)椤熬暋�，從�?dāng)代公共領(lǐng)域理論視角，對“醫(yī)改”的合法性供給問題進(jìn)行實(shí)證分析和理論闡釋，力圖說明當(dāng)下中國公共政策合法性的重建進(jìn)程及其對民主法治建設(shè)的重要意義。在這里，公共領(lǐng)域“最好被描述為一個(gè)關(guān)于內(nèi)容、觀點(diǎn)、也就是意見的交往網(wǎng)絡(luò)；在那里交往之流被以一種特定方式加以過濾和綜合，

從而成為根據(jù)特定議題集束而成的公共意見或輿論�！雹�

其軸心是

以公共場所、

民間組織、新聞媒體、電子互聯(lián)網(wǎng)等為憑借和載體，廣大公眾平等、自由地發(fā)表意見，進(jìn)而對公共事務(wù)進(jìn)行多元自主的商談?dòng)懻摗z視反思、理性批判、價(jià)值認(rèn)同的重要平臺(tái)，它是利益訴求、社會(huì)心聲、公眾意見得以形成、匯集和表達(dá)的基本場域，它所形成的理性共識(shí)和公眾輿論，構(gòu)成了新時(shí)期公共政策的民主動(dòng)力、合法性源泉與根基。

二、“醫(yī)改”在公共領(lǐng)域中的“層級(jí)共振”

在我國，改革開放前基本是處于一言堂的“極左”

政治控制狀態(tài)，公共領(lǐng)域也幾乎是不存在的。而黨的十一屆三中全會(huì)之后，小平同志提出“不抓辮子、

不扣帽子、不打棍子”，公共領(lǐng)域也開始逐漸活躍起來，從最初的關(guān)于“真理標(biāo)準(zhǔn)”大討論，發(fā)展到今天的廣泛的媒體輿論和網(wǎng)絡(luò)自由平臺(tái)，其中所展現(xiàn)出來的社會(huì)輿情已成為當(dāng)下中國公共政策的重要參照依據(jù)。這在“

醫(yī)改”進(jìn)程中表現(xiàn)得十分突出，尤其是２００５年后啟動(dòng)的“

新醫(yī)改”，比以往５９

——公共領(lǐng)域視野下的“馬長山：公共政策合法性的民主化重建—醫(yī)改”進(jìn)程審視

的其他改革更具探索性、爭議性和參與性，并在公共領(lǐng)域中以信息報(bào)道、方向討論和案件披露等不同層面，形成了“層級(jí)共振”和“聯(lián)動(dòng)溢散”效應(yīng)，進(jìn)而對“醫(yī)改”這一公共政策的合法性供給產(chǎn)生了重要影響。

１．

信息報(bào)道與議題設(shè)置：“醫(yī)改”的“問題化”醫(yī)療體制改革與中國改革開放的整體進(jìn)程是同步的，１９７９年開始調(diào)整、醞釀和準(zhǔn)備，到１９８５年初正式啟動(dòng)以放權(quán)讓利、擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)為主導(dǎo)的“

醫(yī)改”進(jìn)程。由于當(dāng)時(shí)正處于市場化取向的改革探索整體環(huán)境和背景之中，人們像對待其他改革一樣，以對“醫(yī)改”抱以一定的期待和信心。然而幾年之后，人們發(fā)現(xiàn)“醫(yī)改”的效果并未像其他領(lǐng)域那樣顯現(xiàn)出來，甚至還發(fā)現(xiàn)看病越來越成為問題。此后，“看病難、看病貴”的問題越來越突出，社會(huì)反映也越來越強(qiáng)烈，而２００３年突然襲來的ＳＡＲＳ疫情又暴露了我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的脆弱和深層問題，這樣，對“醫(yī)改”的反思也就成為必然。２００５年７月２９日國務(wù)院發(fā)展研究中心透過《中國青年報(bào)》向社會(huì)公布“醫(yī)改”報(bào)告摘要，語出驚人地做出“中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”論斷。于是，各大媒體紛紛聚焦醫(yī)療體制改革，

新聞報(bào)道的覆蓋面、關(guān)注度和震動(dòng)力均達(dá)到前所未有的程度，從此引發(fā)了有關(guān)市場化“醫(yī)改”的利弊得失、“醫(yī)改”失敗的真正原因等后續(xù)討論，

為此后三年多的“醫(yī)改”討論設(shè)定了大體范圍和主要基調(diào)。

我們通過在“中國重要報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫”對“醫(yī)改”主題的檢索發(fā)現(xiàn)，從２００５年７月２９日（國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)表研究報(bào)告斷定我國醫(yī)改“基本上是不成功的”）到２００９年４月６日（《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺(tái)）的三年多時(shí)間里，各種報(bào)紙發(fā)表的相關(guān)

文章總量為４２２０篇次，

⑤

而以“醫(yī)療體制改革”為關(guān)鍵詞的百度檢索可以看到，各種媒體發(fā)表的各類報(bào)道、評論和“醫(yī)改”文章則達(dá)到了２３２０００００條。其中，《人民日報(bào)》、《光明日報(bào)》、《工人日報(bào)》、《健康報(bào)》、《中國勞動(dòng)保障報(bào)》、《中國社會(huì)報(bào)》、《法制報(bào)》

等重要報(bào)紙以“醫(yī)改”、“藥品價(jià)格”、“醫(yī)療保障體系”為主題的報(bào)道和評論達(dá)到１１２５篇，

⑥

這些報(bào)道無疑起到了風(fēng)向標(biāo)的作用。

這些信息報(bào)道包括政府有關(guān)“醫(yī)改”政策的公６０

布、

政府的“醫(yī)改”行動(dòng)計(jì)劃與進(jìn)展?fàn)顩r、“醫(yī)改”的決策層態(tài)度和最新動(dòng)向、民眾關(guān)于“醫(yī)改”的訴求、“醫(yī)改”的社會(huì)反映和討論狀況、“醫(yī)改”過程中發(fā)生的重大事件等等，

不僅為公眾提供了大量的、及時(shí)的信息，

也發(fā)起、推動(dòng)了一些重要的公共討論和民間論壇，

不僅讓公眾切身感受到“醫(yī)改”的前進(jìn)步伐、意見交鋒，而更重要的是媒體報(bào)道將被公眾分散感知、感性體驗(yàn)、抽象概念的“醫(yī)改”進(jìn)程，變成了集中關(guān)注、理性反思、具體參與的公共事務(wù)，激起了公眾的責(zé)任意識(shí)和參與熱情。也就是說，媒體充分發(fā)揮了它的議程設(shè)置功能，通過持續(xù)的、多向的、不斷深入的報(bào)道，在公眾中建立了“醫(yī)改”的顯要性，把“醫(yī)改”逐漸“問題化”并植入公共領(lǐng)域，這就把媒體議程直接轉(zhuǎn)換成了公共議程，“使

之成為公眾關(guān)注、思考甚至采取行動(dòng)的重點(diǎn)。

”⑦

正是在這樣空前的全民關(guān)注和討論“醫(yī)改”的背景下，２００６年６月底，由發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭的１４個(gè)部委（后增至１６個(gè)部委）組織的“醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組”成立。同年９月２６日，工作小組在國家發(fā)展改革委官方網(wǎng)站主頁上開通“我為醫(yī)改建言獻(xiàn)策”

欄目，并公布了熱線電話，公開向社會(huì)各界征集對醫(yī)改的意見和建議。國家發(fā)改委的“我為醫(yī)改政策建言獻(xiàn)策”頁面被各個(gè)門戶網(wǎng)站和論壇相繼轉(zhuǎn)載或鏈接。以“

我為醫(yī)改建言獻(xiàn)策”為關(guān)鍵詞的百度搜索結(jié)果，相關(guān)網(wǎng)頁達(dá)到１０８００

篇。⑧

截止到２００７年５月３１日，共有５４６３位網(wǎng)民對“

我為醫(yī)改建言獻(xiàn)策”發(fā)表意見。⑨

一位國際咨詢機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士評論說：“一時(shí)間，各種意見和建議源源不斷地從中國的四面八方匯聚到北京來，

也成為醫(yī)改方案制定者的重要參考依據(jù)，這一做法讓中國的社會(huì)民眾也有機(jī)會(huì)成為醫(yī)改政策的

決策者，是一次重大的變革。

”⑩

在２００８年“兩會(huì)”期間，媒體的“醫(yī)改”聚焦則進(jìn)一步升華，從政界的精英訪談到民間的觀察企盼，

再到“醫(yī)改”的深度解剖，凸顯著“醫(yī)改”的民生取向和公益主題。

瑏瑡

這些深度報(bào)道大大激發(fā)了公眾的對“醫(yī)改”的關(guān)注、訴求和參與。從人民網(wǎng)歷年“兩會(huì)”熱點(diǎn)關(guān)注的調(diào)查中我們可以看到，２００５年公眾對“醫(yī)改”的關(guān)注度已上升為第４位，到

２００８年時(shí)就處于第１位了。

瑢瑏

而國家發(fā)改委于２００８年１０月１４日公布《

關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》并向社會(huì)征求意見時(shí)，

　浙江社會(huì)科學(xué)

引起社會(huì)各界的高度關(guān)注，也激起利益各方的熱烈爭論和百姓期待。就在這短短的一個(gè)月時(shí)間里，通過網(wǎng)絡(luò)、傳真、信件等方式共收到各類反饋意見３５９２９條，超過９０％的公眾給予了積極的評價(jià)和建議，

其中網(wǎng)民通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)共對該《意見》的不同部分提出看法２７８８２條。

瑏瑣這就極大地促進(jìn)了公共決策的公開化、民主化和科學(xué)化，也更符合社會(huì)公眾的真實(shí)需求。在吸納了公眾意見后，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》于２００９年４月６日正式出臺(tái)，之后，《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（２００９—２０１１年）》相繼公開發(fā)布，提出了中國式解答，新醫(yī)改從此進(jìn)入了具體實(shí)施階段。

當(dāng)然，導(dǎo)致這種異�；钴S局面的無疑有政府“醫(yī)改”決心和行動(dòng)的重要影響，也有社會(huì)公眾對“生老病死”這一現(xiàn)實(shí)處境和切身利益的考量和要求，但是，媒體對“醫(yī)改”在公共領(lǐng)域的放大和“問題化”

、“議題化”作用仍是十分重要而關(guān)鍵。在現(xiàn)代信息化、民主化時(shí)代，就是國家公共政策也必須努力使自己“傳媒化”，以獲取公眾的理解、參與和支持，公眾的民主參與就更需要媒體的信息供給了。誠如西方學(xué)者所言，

“傳播活動(dòng)的影響力和說服力旨在構(gòu)建意義，

這些意義有可能引發(fā)與之相一致的行為。

”瑏瑤

因此，“醫(yī)改”進(jìn)程中的大量信息報(bào)道和深度分析，無疑構(gòu)筑了一個(gè)廣泛關(guān)注、參與和討論的“公共廣場”，政府部門、行業(yè)組織、不同利益群體、

科研機(jī)構(gòu)、相關(guān)企業(yè)、社會(huì)精英、普通公眾等等紛紛行動(dòng)，形成了公共領(lǐng)域中民主參與的“共振”效應(yīng)。

２．

方向與模式的討論：“醫(yī)改”的利益博弈如果說“醫(yī)改”信息報(bào)道是公共領(lǐng)域中官方態(tài)度與政策立場、民間呼聲與行動(dòng)、以及“醫(yī)改”過程與實(shí)事追蹤的直觀表達(dá)的話，那么，“醫(yī)改”方向的討論就是“

醫(yī)改”問題在公共領(lǐng)域中的核心展現(xiàn)。它依托在“醫(yī)改”信息報(bào)道的宏觀情境中，各種“發(fā)言者”經(jīng)過審慎思考、交流討論、對話辯駁之后而醞釀和形成各種理性歸納、

獨(dú)特見解和“重疊共識(shí)”，并進(jìn)而對“醫(yī)改”方案的制定和實(shí)施產(chǎn)生重要的影響。

其實(shí)，在８０年代“醫(yī)改”啟動(dòng)之初，關(guān)于“醫(yī)改”

的市場化道路就存在著一定的意見分歧。但是，２００５年啟動(dòng)“

新醫(yī)改”后，方向和路徑的爭論２０１１年第１１期　

很快就“

白熱化”了，尤其是媒體對９套“醫(yī)改”方案進(jìn)行相關(guān)披露和報(bào)道后，甚至出現(xiàn)了“全民發(fā)言”的壯觀場面。僅關(guān)于“醫(yī)改：政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)”的百度檢索就可達(dá)４７３００篇，有學(xué)者在２００８年１０月就已整理出有代表性的“

醫(yī)改方案評論５０篇”�，彫仮灡M管這些爭論紛繁復(fù)雜、觀點(diǎn)奇異，但是基本可以分為三種觀點(diǎn)：

其一是“政府主導(dǎo)派”，被簡單總結(jié)為“英國模式”。該派認(rèn)為，“醫(yī)改”失敗的一個(gè)重要原因就是醫(yī)療領(lǐng)域過于市場化，營利性侵蝕了公益性，導(dǎo)致“看病難看病貴”、資源分配不公，政府責(zé)任缺失，因而主張政府加大投入，健全公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，恢復(fù)公立醫(yī)院公益性，強(qiáng)化對弱勢群體的醫(yī)療保障。

其二是“市場主導(dǎo)派”，被簡單總結(jié)為“德國模式”，該派認(rèn)為“看病難、看病貴”問題癥結(jié)不在所謂的“市場化”，而是政府對醫(yī)院的壟斷，民營資本難以進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，，

最后導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源供不應(yīng)求。這種狀況下的“市場化”其實(shí)是一種偽市場化。如果重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，就可能扼殺活力和滋生腐敗，因而主張發(fā)揮市場機(jī)制作用，采取政府購買醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的方式補(bǔ)貼消費(fèi)者，進(jìn)而提高醫(yī)療運(yùn)行效率并降低價(jià)格。

其三是“社會(huì)主導(dǎo)派”，該派主張為了更好地兼顧公平與效率，應(yīng)采用社會(huì)主導(dǎo)模式，即在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上強(qiáng)調(diào)公共和公平，

而在生產(chǎn)方式上則突出競爭和效率。

瑦瑏

在這三派中，“政府主導(dǎo)派”和“市場主導(dǎo)派”是爭論的主流。不同的派別紛紛通過各大媒體、討論會(huì)、高層論壇、甚至辯論賽等，來指稱對方不足和缺陷，

捍衛(wèi)自身立場和觀點(diǎn)，整個(gè)過程盡在媒體的高度關(guān)注之中進(jìn)行，形成了一種異常活躍和激烈爭鋒的公共領(lǐng)域景象。與此不同的是，民眾卻似乎對此較少分歧。在有關(guān)媒體進(jìn)行的社會(huì)調(diào)查顯示，在３７１８名抽樣調(diào)查的人員中，９４．９％的人認(rèn)為公共醫(yī)療服務(wù)應(yīng)回歸公益性，

是順應(yīng)民意之舉。

瑧瑏

然而，在這種激烈的交鋒中，人們清醒地認(rèn)識(shí)到這種方向和模式的論證背后，其實(shí)是公益性與商業(yè)化的博弈，也是不同方面利益之爭的博弈。一方面，在此次“新醫(yī)改”之前，“市場化”的醫(yī)療體制布局使醫(yī)療資源的分配傾向于社會(huì)的少數(shù)人階

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——公共領(lǐng)域視野下的“馬長山：公共政策合法性的民主化重建—醫(yī)改”進(jìn)程審視

“、“層，城市人”和“農(nóng)村人”富人”和“窮人”在醫(yī)療資源的享有上存在著相當(dāng)大的落差。在這種醫(yī)療體制當(dāng)中，基本醫(yī)療不是人人可以享有的“公共產(chǎn)，，品”而是為弱勢群體的一種“奢侈品”醫(yī)患矛盾、使醫(yī)改方案包含了更廣泛的利也進(jìn)行了描述，

瑐瑡

益。

可見，在一定程度上，此次“新醫(yī)改”是一個(gè)借匯集社會(huì)各界人士參與討論、由媒體和網(wǎng)絡(luò)空間，

“醫(yī)鬧”現(xiàn)象都十分突出。利益失衡的背后，實(shí)質(zhì)上是權(quán)利的制度性缺失，

低收入者和農(nóng)民的利益被整體性忽視。他們勢單力薄，沒有能力參與政策的制定，更無法與強(qiáng)勢力量相抗衡；由于掌握的資源很少，他們?nèi)藬?shù)眾多但分散而孤立，在政治議題上基本處于集體失語的狀態(tài)；

由于無法表達(dá)自己的聲音，他們無法維護(hù)和爭取本應(yīng)屬于自己的

權(quán)益。瑨瑏

可見，他們既沒有足夠享受到國家提供的

基本醫(yī)療保障這一社會(huì)權(quán)，又沒有足夠的參與“醫(yī)改”政策制定的政治參與權(quán)。因此，以公益性來維護(hù)弱勢群體的醫(yī)療保障權(quán)，

就成為重要的利益衡量尺度。另一方面，“醫(yī)改”政策和方案也蘊(yùn)含著不同部門的利益之爭。為此有學(xué)者指出，按現(xiàn)行中國行政體系，

與衛(wèi)生相關(guān)的部門，窄口算有兩三個(gè)，寬口算則達(dá)十幾個(gè)。顯然，這么多部門“坐在一起”討論醫(yī)改，如何協(xié)調(diào)方方面面的利益就成為關(guān)鍵�！爸苑桨鸽y產(chǎn)、方案制訂過程久未能為外界所知，

某種意義上是因?yàn)闄?quán)力之爭、財(cái)力之爭。未來如何處理好資金投入和權(quán)責(zé)分配的問題

是醫(yī)改的關(guān)鍵。

”瑩瑏

事實(shí)上，在２００８年１月８日召開的全國衛(wèi)生會(huì)議上，國務(wù)院副總理吳儀指出，衛(wèi)生是公益性事業(yè)，不能照搬經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)和做法。衛(wèi)生部長陳竺也表示，衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的公益性事業(yè)。這樣，“政府主導(dǎo)”已成為“醫(yī)改”方向的主軸，但是“市場派”的觀點(diǎn)也被部分納入了決策層的“醫(yī)改”計(jì)劃當(dāng)中。２００７年１２月２６日，陳竺在向人大常委會(huì)做的《城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》報(bào)告中明確提出“政府投入應(yīng)兼顧醫(yī)療服務(wù)的供方和需方”，就已被認(rèn)為是一個(gè)融合了“政府主導(dǎo)派”

和“市場主導(dǎo)派”思路的醫(yī)改方向選擇，而不是只偏倚于一方的觀點(diǎn)和利益。瑐瑠

到２００９年４

月正式的文件出臺(tái)時(shí)，在確立政府主導(dǎo)地位的同時(shí)，則對各方的利益進(jìn)行了新的平衡，使醫(yī)療體制改革的方案更為可行。而在改革思路上，除了維持原有的增加政府投入，協(xié)調(diào)各方資源來減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以外，

對意見稿中忽略的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生等相關(guān)方的利益６２

在不同向度下交往互動(dòng)而形成“共識(shí)”的過程，形成了公共領(lǐng)域中利益訴求的“

共振“效應(yīng)。而“醫(yī)改”問題之所以會(huì)牽動(dòng)如此眾多的關(guān)注和討論，其背后原因在于，

“醫(yī)改”是一項(xiàng)牽動(dòng)每一個(gè)公民基本權(quán)利和不同利益的重大舉措，也牽涉到國家的基本義務(wù)問題。事實(shí)證明，如果沒有民眾的廣泛參與，其基本的利益就無法被決策層重視和合理地考量，尤其是在“醫(yī)改”政策可能觸及多方部門利益和單位利益的現(xiàn)實(shí)狀況下，在缺少公眾普遍參與，少數(shù)弱勢群體集體“失語”的狀態(tài)下，很難制定出公平合理的改革方案。而公共政策是否具有

公開性、民主性，則是其能否成功的根本保證，

瑢瑐

也是其能否具有堅(jiān)固合法性的根本所在。本次“醫(yī)改”進(jìn)程無疑是我國公共政策民主化的一個(gè)重大進(jìn)步。

３．

案件披露與追問：“醫(yī)改”的制度性反思從近幾年發(fā)生的幾起較為轟動(dòng)的醫(yī)療領(lǐng)域案件來看，它們的依次披露也恰好引發(fā)了醫(yī)療領(lǐng)域弊端由表及里、層層推進(jìn)的全民討論過程。系列案件的披露與此次“

新醫(yī)改”的全民討論之間可以說具有多米諾骨牌的連鎖反映和“共振”效應(yīng)，它所帶來的理性反思與共識(shí)，為此次“醫(yī)改”積蓄了強(qiáng)大的輿論力量和公眾參與資源。具體來說，自媒體披露哈醫(yī)大二院“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)”事件后，引發(fā)了人們對高價(jià)醫(yī)藥費(fèi)的關(guān)注和反思，醫(yī)藥行業(yè)的問題成為民眾關(guān)心的熱點(diǎn)。緊接著，

“齊二藥”、“華源欣弗”事件的披露更進(jìn)一步牽動(dòng)了人們的神經(jīng)，隨著案件的進(jìn)展所暴露出的醫(yī)藥審批監(jiān)管環(huán)節(jié)存在的重重隱患令人觸目驚心。此后，在輿論對藥品監(jiān)管部門的質(zhì)疑聲中“鄭筱萸案”被審查曝光，

它所反映出來的一系列醫(yī)藥領(lǐng)域的嚴(yán)重問題，引發(fā)了更多的對醫(yī)藥管理體制改革的呼聲。從某種意義上說，公共問題“是從一個(gè)事件變?yōu)楣菜伎己凸部棺h博弈、成為公共行動(dòng)源泉和目標(biāo)的

過程”，瑣瑐

而各種媒體對相關(guān)案件的披露，也恰恰

促成了公共領(lǐng)域中熱點(diǎn)議題、批判反思和理性共識(shí)的形成。

案件一：哈醫(yī)大“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”

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  本文關(guān)鍵詞：公共政策合法性的民主化重建——公共領(lǐng)域視野下的“醫(yī)改”進(jìn)程審視，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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