隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及女性對人體美的追求，保留乳房手術(shù)已經(jīng)成為I、Ⅱ期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法 。我科2007年2月至2012年12月對4O例早期乳腺癌患者行保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)中氟尿嘧啶植入，與同期的4O例行改良根治術(shù)的早期乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行對比，效果較好，報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性患者，(2)單側(cè)乳腺單發(fā)病灶，(3)腫瘤直徑1～3 cm，(4)腫瘤距乳暈的距離≥3 cm，(5)經(jīng)病理檢查確診。本研究共8o例，接受保乳術(shù)患者屬自愿，分為保乳組與改良根治術(shù)(改良)組，各4O例。保乳組TNM 分期：I期6例，ⅡA期34例。改良組TNM 分期：I期5例，ⅡA期35例。兩組年齡、平均腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤組織學(xué)分級等相關(guān)因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

　　1．2 治療方法：(1)保乳組：根據(jù)腫瘤部位不同，選用放射狀或弧線切口，切緣距腫瘤邊緣超過2 cm，筆耕文化傳播，直達(dá)胸肌筋膜，將腫物及周圍正常乳腺組織自胸大肌表面切除。術(shù)中冰凍切片檢查，確認(rèn)切緣陰性，二次切緣陽性則放棄保乳。若腫瘤位于外上象限，則稍向腋窩延長切口，行腋窩淋巴結(jié)清掃，其它象限腫物的腋窩淋巴結(jié)清掃另取腋窩切口行淋巴結(jié)清掃，術(shù)區(qū)沖洗，在關(guān)閉切口前，在腋窩、胸大小肌問、瘤床所在胸肌表面等處均勻撒入緩釋型氟尿嘧啶植入劑，總量為600 mg。

　　(2)改良組：采用保留胸大、小肌的乳房切除加同側(cè)腋下組淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　1．3 術(shù)后兩組輔助治療均遵照NCCN指南建議并結(jié)合患者意愿：年齡7O周歲以下患者術(shù)后一周內(nèi)開始靜脈化療，對腋窩淋巴結(jié)陰性、雌、孕激素受體陽性，組織學(xué)分級Ⅱ級以下患者應(yīng)用CMF方案，對腋窩淋巴結(jié)陽性患者應(yīng)用CAF方案；6個(gè)周期化療結(jié)束后所有保乳組患者接受全乳房照射放療，劑量為45～50 Gy，每次1．8～2 Gy；改良組放療指征為：① 病理報(bào)告有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；② 陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1／2以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)陽性者；③ 原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)，腋窩淋巴結(jié)陽性者。化療、放療結(jié)束后對雌、孕激素受體陽性者開始內(nèi)分泌治療，服用三苯氧胺每天20 mg，療程3年以上，5年以下。

　　1．4 隨訪：術(shù)后定期隨訪，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存率，乳房外觀滿意度及生活質(zhì)量等情況。保乳組和改良組各有2例失訪，隨訪率95 ，失訪病例按死亡統(tǒng)計(jì)。

　　1．5 保乳組患側(cè)乳房外形滿意度評價(jià)：放療結(jié)束后由患者對患側(cè)乳房滿意度進(jìn)行主觀評分。評分采用5分法：5分為最佳，4分為較好，3分為滿意，2分為不太滿意，1分為不能接受。

　　1．6 生活質(zhì)量的評價(jià)方法：采用美國波士頓健康研究所的簡明健康調(diào)查問卷嘲和中文版SF-36量表 測評患者的生活質(zhì)量。SF一36量表包括總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康。得分范圍0～ 100分，得分越高則生活質(zhì)量越好。由研究人員在患者住院期間、門診復(fù)查、隨訪期間發(fā)放問卷調(diào)查。

　　1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS16．0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所獲數(shù)據(jù)采用 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<O．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié) 果保乳組與改良組的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年生存率間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O．05)，保乳組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于改良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0．05)，保乳組放療后患者對患側(cè)乳房外形滿意評分3分32例，4分6例。保乳組術(shù)后生活質(zhì)量評分明顯高于改良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

　　3 討 論

　　乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7 ～1O%，發(fā)病率有上升趨勢。近年來，隨著手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等綜合治療手段的應(yīng)用，乳腺癌病人長期生存率已有明顯提高。乳房作為女性重要的性征和性器官之一，全乳的切除使女性產(chǎn)生抑郁、焦慮、自卑，嚴(yán)重影響術(shù)后的恢復(fù)和生活質(zhì)量，故術(shù)式選擇應(yīng)在徹底切除腫瘤的前提下，盡量選擇功能保留手術(shù)。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道，早期乳腺癌行保乳術(shù)的遠(yuǎn)期療效和改良根治術(shù)基本相似。本研究保乳術(shù)中聯(lián)合氟尿嘧啶植入與改良根治術(shù)在早期乳腺癌治療中的對比，顯示保乳術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，乳房外觀自我感覺滿意，生活質(zhì)量提高，兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O．05)。本研究中，筆者體會(huì)到：減少保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要因素除與切除范圍距離腫塊邊緣≥ 2 cm、手術(shù)切緣陰性外，術(shù)中氟尿嘧啶植入是另一影響因素。氟尿嘧啶是常用的化療藥，腫瘤對氟尿嘧啶的敏感性與藥物的作用濃度和作用時(shí)間相關(guān)，但氟尿嘧啶半衰期短，靜脈注射后僅1O～2O min，影響化療效果。原發(fā)腫瘤切除后，對腫瘤細(xì)胞免疫抑制的解除和促生長因子的釋放，使殘有的癌細(xì)胞快速增殖，此時(shí)腫瘤細(xì)胞大多處于GO期，對化療藥敏感。緩釋型氟尿嘧啶植入劑作為乳腺癌局部用藥具有作用時(shí)間長，可持續(xù)釋放15 d以上，持續(xù)有效的藥物濃度可以最大限度殺滅癌細(xì)胞，預(yù)防乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)。本組試驗(yàn)中保乳組術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例，改良組中有1例局部復(fù)發(fā)。

　　術(shù)中氟尿嘧啶植入是安全的，臨床實(shí)驗(yàn)表明每點(diǎn)≤100 mg不會(huì)引起局部組織壞死及嘔吐、脫發(fā)等全身中毒癥狀，但要注意方法。楊廣令等的大鼠試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氟尿嘧啶植人劑植入在距吻合口0．7 cm 時(shí)影響腸管吻合再生長，出現(xiàn)腸瘺。筆者體會(huì)如下：(1)氟尿嘧啶植入劑不能直接植入在大血管、神經(jīng)的表面。(2)為避免病人活動(dòng)植入劑落人血管表面，植入前可用醫(yī)用蛋白膠噴灑在大血管表面。(3)植入劑多點(diǎn)植入，每點(diǎn)小于100 mg，總量在600 mg。(4)胸前、腋下分別置管引流，負(fù)壓吸引，減少局部積液，防止氟尿嘧啶植入劑漂浮聚積。本組4O例早期乳腺癌患者行保乳術(shù)，術(shù)中聯(lián)合氟尿嘧啶植入，獲得與改良根治術(shù)相同的臨床效果，同時(shí)提高生活質(zhì)量。