【摘要】：研究目的 本研究通過對上海市三級醫(yī)院總體和各類三級醫(yī)院總額預(yù)付制實施前后（2008-2012年）醫(yī)療業(yè)務(wù)量、床位效率、人力效率、醫(yī)療費用相關(guān)指標變化進行分析，探討上海市現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度的現(xiàn)狀和問題，評價總額預(yù)付制實施對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、效率和費用的作用和影響；并以上海市某大型三甲綜合性醫(yī)院作為樣本醫(yī)院進行研究，對比分析該綜合醫(yī)院總額預(yù)付制前后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、費用相關(guān)指標總體變化情況；采集該醫(yī)院門診患者、住院患者、住院單一病種患者的詳細數(shù)據(jù)，對總額預(yù)付制實施前后醫(yī)院接受患者的數(shù)量，對醫(yī)保和自費患者開出的各種檢驗和化驗的數(shù)量，以及分類的各種醫(yī)療費用展開全面的實證研究，探討醫(yī)�？傤~預(yù)付制對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、效率與費用的影響；為政府制定既能滿足醫(yī)療成本控制要求，，又能保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的相對較優(yōu)的績效考核措施提供理論參考及現(xiàn)實依據(jù)，為進一步深化上海市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供借鑒和建議。 研究方法 本研究采用研究方法如下：（1）利用文獻研究法，了解國內(nèi)外和上海市總額預(yù)付制研究現(xiàn)狀和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、費用指標選擇原則，以指導本課題的研究；（2）利用Microsoft Office Excel2010錄入報表信息，建立數(shù)據(jù)庫；（3）利用SPSS21.0對上海市三級醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療費用、醫(yī)保費用、醫(yī)保總控費用等指標在總額預(yù)付制實施前后的變化趨勢進行描述性統(tǒng)計分析；（4）利用上海市某大型三甲綜合性醫(yī)院門診患者、住院患者和17個住院單病種患者相關(guān)數(shù)據(jù)資料，采用STATA統(tǒng)計軟件，建立面板數(shù)據(jù)的回歸模型，分析總額預(yù)付制、時間趨勢、就診次數(shù)、出院人數(shù)等因素對醫(yī)院接受患者的數(shù)量，對醫(yī)保和自費患者開出的各種普通和大型檢查數(shù)量、化驗的數(shù)量，以及藥品費、檢查費、治療費、住院費、化驗費、手術(shù)材料費等各類醫(yī)療費用的影響。 研究內(nèi)容 主要研究內(nèi)容包括：（1）國內(nèi)外醫(yī)保總額預(yù)付制研究現(xiàn)狀；（2）對上海市總額預(yù)付制實施前后（2008年至2012年）三級醫(yī)院總體，以及綜合性醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院、其他�？祁愥t(yī)院三類醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)量、床位效率、人力效率、醫(yī)療費用、醫(yī)保費用、醫(yī)�？偪刭M用各相關(guān)指標變化情況分別進行分析，探討上海市現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度下的現(xiàn)狀和問題，評價總額預(yù)付制實施對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、效率和費用的作用和影響；（3）以上海市某大型三甲綜合性醫(yī)院作為樣本醫(yī)院進行研究，對比分析該綜合醫(yī)院總額預(yù)付制前后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、費用相關(guān)指標總體變化情況；（4）采集該醫(yī)院門診患者數(shù)據(jù)、住院患者、住院單一病種患者的詳細數(shù)據(jù)，對總額預(yù)付制實施前后醫(yī)院接受患者的數(shù)量，對醫(yī)保和自費患者開出的各種檢驗和化驗的數(shù)量，以及分類的各種醫(yī)療費用展開全面的實證研究；（5）在以上幾項研究的基礎(chǔ)上，對上海市醫(yī)�？傤~預(yù)付制實施后取得的成效和存在的問題進行深入分析，總結(jié)醫(yī)�？傤~預(yù)付制的實踐經(jīng)驗，找出存在的問題，為總額預(yù)付制的進一步發(fā)展完善提供政策建議。 研究結(jié)果 研究表明，上海市醫(yī)�？傤~預(yù)付制實施的成效包括：（1）醫(yī)療衛(wèi)生費用控制效果顯著。上海市三級醫(yī)院數(shù)據(jù)表明，總額預(yù)付制后醫(yī)療費用控制效果顯著，相對于總額預(yù)付制實施前08年（22.15%）和09年（22.13%）醫(yī)療總費用的上升幅度來說，近幾年的醫(yī)療總費用已得到有效控制，2012年醫(yī)療總費用增幅僅為12.63%。通過分析某大型三甲綜合醫(yī)院門診患者數(shù)據(jù)、住院患者數(shù)據(jù)和17個住院單病種患者的詳細數(shù)據(jù)，結(jié)果也表明，總額預(yù)付制實施后，該院門診和住院檢查費、治療費、醫(yī)保藥品費等各項醫(yī)療費用顯著降低；（2）醫(yī)療服務(wù)量和服務(wù)效率不斷提高。2008年至2012年上海市各三級醫(yī)院門急診人次、出院人數(shù)、住院患者手術(shù)例數(shù)等業(yè)務(wù)量在不斷上升，上海市三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)人力效率和床位效率均在不斷提高。從2010年總額預(yù)付制試點實施至今，伴隨著醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率的不斷提高，上海市三級醫(yī)院整體床位效率不斷提高，2008年至2012年平均住院日共下降了4天；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)共增加13.72次；（3）藥占比有效控制。2008年上海市三級醫(yī)院藥占比為47.81%，2012年僅為43.3%；上海市三級綜合醫(yī)院的藥占比也在逐年下降，總額預(yù)付制前高于45%，2012年僅為40.68%。 總額預(yù)付制實施過程中存在的問題包括：（1）確定合理的年度預(yù)算總額難度較大。上海市三級醫(yī)院數(shù)據(jù)分析顯示，2010年總額預(yù)付制實施以來，上海市三級醫(yī)院醫(yī)保本年核定總量和醫(yī)保藥品本年核定總量不斷增加，其中，醫(yī)保本年核定總量累計完成率每年均高于100個百分點，醫(yī)�？偪刭M用每年均超支，2012年超支2.65億元，醫(yī)保預(yù)算總額完成情況較差；（2）醫(yī)療機構(gòu)存在少收醫(yī)�；颊撸档头⻊�(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。某大型三甲醫(yī)院住院數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，總額預(yù)付內(nèi)醫(yī)�；颊叱鲈喝舜魏透黝悪z查數(shù)量明顯少于自費患者。從該院CD型率和大（特大）手術(shù)率變化來看，總額預(yù)付制實施后，醫(yī)保患者CD型率同比降幅較自費患者明顯較高，醫(yī)�；颊叽螅ㄌ卮螅┦中g(shù)率每年均低于自費患者，說明總額預(yù)付制實施后，為控制醫(yī)療費用，醫(yī)院可能采取減少醫(yī)�；颊呤罩魏屯普嗎t(yī)保重癥患者，減少醫(yī)�；颊叩拇螅ㄌ卮螅┦中g(shù)率等方式來控制醫(yī)保費用，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；（3）醫(yī)療機構(gòu)分解門診處方，影響醫(yī)療質(zhì)量。由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性，醫(yī)患雙方存在信息不對稱，醫(yī)院為了控制醫(yī)保門診均次費用，易導致醫(yī)生利用職業(yè)優(yōu)勢分解門診處方。從某大型三甲醫(yī)院門診復診率變化來看，醫(yī)保患者門診復診率明顯高于自費患者，每年均高出3個百分點以上。通過該院門診預(yù)付內(nèi)醫(yī)保患者與自費患者的對比可以發(fā)現(xiàn)，預(yù)付內(nèi)醫(yī)�；颊叩木驮\次數(shù)明顯高于自費患者。 政策建議 基于以上研究結(jié)果，本研究提出以下四項建議：（1）完善總額預(yù)付制度設(shè)計，合理確定預(yù)付總額；（2）醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立良好的溝通協(xié)商機制；（3）衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；（4）逐步實施總額預(yù)算管理下的按診斷相關(guān)組（DRGs）付費。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第二軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：F842.684;R197.3

【參考文獻】

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本文編號：2395900