本文關(guān)鍵詞：臺灣地區(qū)人口老齡化下長期護理政策及走向，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

2011年第4期

(總第188期)POPULATIONJOURNALNo.4.2011(Tot.No.188)

臺灣地區(qū)人口老齡化下

長期護理政策及走向

戴衛(wèi)東

(安徽師范大學(xué)社會學(xué)院,安徽蕪湖241003)

　　【摘　要】1993年臺灣地區(qū)65歲以上老年人口占總?cè)丝诒壤秊?%,成為我國最早進入人口老齡

化的地區(qū)之一。伴隨著老年慢性病盛行、老年人生活方式的變化以及家庭照料負擔日益沉重,老年人長

期護理服務(wù)開始轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為嚴重的社會風險。為此,臺灣推行了一系列長期護理服務(wù)政策,包括居家護

理、社區(qū)護理以及護理產(chǎn)業(yè)的商業(yè)化運作等。這些政策取得一些積極的社會效果,但也存在著“有效需

求”不足、長期護理服務(wù)投資意愿不強、福利成分喪失等問題。為了妥善解決老年人長期護理服務(wù)難題,

臺灣正在啟動長期護理保險的立法計劃并組建籌備小組展開前期的研究與論證工作。

【關(guān)鍵詞】臺灣;居家護理;社區(qū)護理;長期護理保險;人口老齡化

【中圖分類號】C913.6　　【文獻標識碼】A　　　doi∶10.3969/j.issn.1004-129X.2011.04.008

【文章編號】1004-129X(2011)04-0061-07

【收稿日期】2010-12-20

【基金項目】國家社會科學(xué)基金項目:人口老齡化下的中國長期護理保險制度構(gòu)建研究

(09BJY033)

【作者簡介】戴衛(wèi)東(1968-),男,安徽桐城人,社會保障學(xué)博士,安徽師范大學(xué)社會學(xué)院副教授。

　　臺灣是我國最早進入人口老齡化的地區(qū)之一。1993年臺灣地區(qū)總?cè)丝?096萬,其中65歲以上老年人占7.02%,進入人口老齡化階段。隨后,臺灣地區(qū)人口老齡化加速發(fā)展,與人口老齡化現(xiàn)象相伴隨的老年人特別是患慢性病老年人的長期護理服務(wù)在臺灣地區(qū)尤為缺乏。不少老人因憂郁、不忍拖累家庭或其他原因而絕望自殺。據(jù)調(diào)查研究者稱,臺灣地區(qū)65歲以上老人的自殺率居世界第

一。按照美國健康保險協(xié)會(HIAA)對長期護理的定義,即在一個較長的時期內(nèi),持續(xù)地為患有慢性疾病(如早老性癡呆等認知障礙)或處于傷殘狀態(tài)下(即功能性損傷)的人提供的護理,這種護理包括醫(yī)療服務(wù)、社會服務(wù)、居家服務(wù)、運送服務(wù)或其他支持性的服務(wù)。為了解決老年人長期護理問題,進入21世紀以來,臺灣地區(qū)加大長期護理政策立法和實施的力度,并取得了較好的社會效果。臺灣地區(qū)長期護理政策有哪些?如何評價它們?將向什么趨勢發(fā)展?本文擬做進一步探討。[2][1]

一、臺灣地區(qū)長期護理發(fā)展背景

　　1.人口老齡化迅速發(fā)展

近幾十年來,臺灣地區(qū)的人口格局發(fā)生了變化,完成了由高出生率和高死亡率向低出生率和低死亡率的轉(zhuǎn)變,人口急劇老齡化。隨著人口出生率降低和人均壽命延長,臺灣地區(qū)人口老齡化速—[3]

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度比其他地區(qū)更快。1999年,臺灣地區(qū)平均壽命男性已經(jīng)達到72.28歲,女性則達77.97歲。臺灣婦女總和生育率,1965年為4.8,1975年為2.8,1985年為1.9,1995年、2000年、2005年依次為

1.8、1.4、1.1。可見,20世紀80年代以前臺灣婦女生育率下降幅度較大,到2005年則下降到每位婦女只生育1個孩子的底線。根據(jù)臺灣“內(nèi)政部”的統(tǒng)計數(shù)據(jù),可以發(fā)現(xiàn)臺灣人口老齡化的快速發(fā)展進程,如圖1所示

。

從圖1可以看出,臺灣地區(qū)

65歲以上老年人口比例從1993

年的7%到2017年的13%需要

24年,而從2005年的9%到2025

年的18%需要20年,再到2040

年的29%僅需15年。臺灣地區(qū)

人口結(jié)構(gòu)已經(jīng)嚴重失衡,人口老

齡化程度令人堪憂。

2.老年慢性病盛行

圖1　臺灣人口老齡化發(fā)展趨勢

資料來源:臺灣“內(nèi)政部”人口政策委員會:《人口政策統(tǒng)計數(shù)據(jù)》,2005;臺灣

“內(nèi)政部”:《臺灣地區(qū)人口統(tǒng)計》,2006;臺灣行政院經(jīng)濟計劃與發(fā)

展委員會:《臺灣地區(qū)人口方案(2006～2051)》,2006[Z/OL].ht-

tp://www.topwin.com.tw/populationpolicy/download/policy-01.

doc,2010-03-05.[4]據(jù)臺灣疫情報道,[5]1999年臺灣地區(qū)十大死因依序為:惡性腫瘤(死亡率135.32/10萬),占死亡人數(shù)的23.8%;事故傷害

(死亡率58.88/10萬)占

10.4%;腦血管疾病(死亡率57.39/10萬)占10.1%;心臟疾病(死亡率51.33/10萬)占9.0%;糖尿病(死亡率40.99/10萬)占7.2%;慢性肝病及肝硬化(死亡率23.53/10萬)占4.1%;肺炎(死亡率18.20/10萬)占3.2%;腎炎、腎征候群及腎變性病(死亡率15.78/10萬)占2.8%;自殺(死亡率10.36/10萬)占1.8%;高血壓性疾病(死亡率8.43/10萬)占1.5%。此十大死因占全部死亡人數(shù)的74.0%。

與上年比較,糖尿病死亡率增幅近20%,肺炎、高血壓性疾病死亡率減少10%～20%。除自殺、事故傷害外,多數(shù)死因、死亡率的變動與人口老齡化有關(guān)。男性死亡者中25%因惡性腫瘤致死;女性死亡率約為男性的65%,但增幅較男性大。慢性肝病、事故傷害、自殺是男性死亡率高于女性的主因。1999年自殺及自傷死亡率為10.36/10萬,兩者分別較上年增加4.8%與3.9%,近3年來,自殺與自傷死亡都在2000人以上。自殺死亡率多與年齡呈正相關(guān),年齡愈高,死亡率愈高。老人慢性疾病盛行率高于85%;85歲以上老年人的失智率可能高達30%至50%。

3.老年人生活方式的變化[4]

據(jù)臺灣“內(nèi)政部”調(diào)查,2005年61.06%的老年人與子女同住,其中大部分還與他們的孫子女生活。有的老年人單獨居住或老年夫婦居住。1996年只有0.9%的老年人居住在機構(gòu),2000年這一比例上升到5.2%,但在2005年又下降至2.26%。因此,住在機構(gòu)的老年人比例下降,而僅有老年夫婦以及與親屬或單獨生活的比例上升(見表1)。

4.家庭照料負擔沉重

在臺灣,當老人生病和殘疾時約70%至80%由家庭成員來照顧,而約20%至30%被送到機構(gòu)護

[6]理或由聘請的護理人員照顧。家庭照料老年人的負擔表現(xiàn)在兩個方面:其一,精神負擔。隨著男

女平權(quán)的呼聲再起,臺灣女性走出家門,參與工作的比率高達53.3%(臺灣“內(nèi)政部”:《婦女生活調(diào)查與

戴衛(wèi)東:臺灣地區(qū)人口老齡化下長期護理政策及走向

分析》,2006年)。女性紛紛選

擇參與工作,還有一個原因,即

如果一個已婚女性在家照料老

人,婚姻關(guān)系就會經(jīng)常出現(xiàn)緊張

和沖突的現(xiàn)象。女性面臨著自

我、情感與角色的進退兩難境

地,在公婆與自己父母之間選擇表1　臺灣老年人生活方式的變化(%)年份19931996200020022005與子女生活67.1764.2869.6860.192代　3代　4代22.4937.87　0.70只有配偶18.6320.6313.2918.9822.20單身10.4712.286.278.1713.66與親戚或朋友住在機構(gòu)其他2.541.411.250.570.761.040.905.205.622.260.140.501.176.460.05

　　　資料來源:臺灣“內(nèi)政部”統(tǒng)計局:《老年人生活安排調(diào)查》,2006年引自Yen照顧誰的問題上時常內(nèi)心產(chǎn)生-Jen

[7]Chen.StrengthPerspective:AnAnalysisofAgeinginPlaceCareModelin沖突,甚至是負罪的感覺。其TaiwanBasedonTraditionalFilialPiety[J].AgeingInt,2008,32:二,經(jīng)濟負擔。家庭成員因照料183-204.

老年人會失去外出工作的機會和收入,送老年人到機構(gòu)接受護理服務(wù)或請護工到家來所產(chǎn)生的費用一般家庭都難以承受,而且服務(wù)質(zhì)量無法保證。機構(gòu)護理平均每月需支付新臺幣30000～60000元,外籍護工20000元/月,本地護工60000元/月。而臺灣制造業(yè)平均月薪大約在35000～40000元。由此可見,普通工薪家庭難以支付高額的護理服務(wù)費用。[4]

二、臺灣地區(qū)實施長期護理政策

　　面對人口結(jié)構(gòu)快速老齡化的趨勢,臺灣地區(qū)自1994年起推行一系列長期護理政策,旨在緩解老年人家庭的壓力并逐步解決老年人長期護理問題。

1.堅持居家護理的理念

由于中華傳統(tǒng)文化的孝道觀念根深蒂固,老年人一般拒絕進入養(yǎng)老機構(gòu),尤其是農(nóng)村老年人更是如此,他們覺得在自己熟悉的環(huán)境里生活更自由、舒適。20世紀90年代初出現(xiàn)的為殘疾老年人服務(wù)的機構(gòu)護理(200張床位以上)越來越呈現(xiàn)蕭條狀況。不少學(xué)者認為,讓老年人在熟悉的社區(qū)

[8-9]內(nèi)能保證他們獨立的生活。因此,在臺灣,老年人長期護理的目標是去醫(yī)院化、去機構(gòu)化,使家

庭在老年人照料中扮演護理者的角色。臺灣“內(nèi)政部”社會事務(wù)司2000年《臺灣老齡政策回顧》指出,實現(xiàn)居家護理模式的唯一途徑是建立社會支持體制來幫助家庭解決高齡老人長期護理的障礙。為了強化居家護理的理念,臺灣“內(nèi)政部”每年都從財政撥款給地方政府和民政部門,通過家庭護理津貼的方式促使老年人在家獲得護理服務(wù)。更重要的是,老年人在家接受居家護理服務(wù)也符合中華傳統(tǒng)孝道倫理(臺灣“內(nèi)政部”社會事務(wù)司:《當代老年福利政策》,2006年)。老年人子女也認為,讓老人在家接受護理服務(wù)是一種“孝敬”行為。

但是,由于核心家庭、年輕人工作壓力大等因素的共同作用,現(xiàn)在臺灣長期護理模式發(fā)生了改變,從過去子女親自護理,到現(xiàn)在請外國護工或購買居家護理服務(wù)。為老人購買居家護理服務(wù)成為臺灣年輕人履行孝順行為的一種新形式,其最終目的是讓老年人在家頤養(yǎng)天年。

2.推行“在地老化”社區(qū)護理政策

所謂“在地老化”社區(qū)護理政策,就是整合社區(qū)和家庭的長期護理資源實現(xiàn)老年人在自己家中得到護理服務(wù)的目標。興起于20世紀60年代的社區(qū)護理就是對去醫(yī)院化、去機構(gòu)化老年長期護理服務(wù)模式的回應(yīng)。在臺灣,社區(qū)護理服務(wù)包括日間護理、餐飲服務(wù)、居家護理以及短期服務(wù)等。

早在20世紀80年代臺灣地區(qū)就開始了社會服務(wù)。當時,非正式制度的社區(qū)服務(wù)主要有來自家庭、親戚和鄰居之間的相互幫助,正式制度的社會服務(wù)包括寺廟、地方慈善組織以及政府提供的—[10]

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長期護理服務(wù)則起著支持和補充的作用。這個時期,公共部門和私營部門都提供社會福利服務(wù)。

[7]政府為這些組織和機構(gòu)提供財政補貼。大多數(shù)福利服務(wù)也是通過合同形式來實現(xiàn)。20世紀90

年代是臺灣社區(qū)護理模式形成的十年。通過家庭、社區(qū)、非政府組織以及政府的通力合作,1996年的社區(qū)護理試驗方案和1998年的老年人護理服務(wù)方案一起提供了成熟的長期護理服務(wù)。1997年,“高齡福利方案”條文規(guī)定,在社區(qū)內(nèi)發(fā)展小規(guī)模的機構(gòu)護理(50張床位以下)為老年人提供長期護理服務(wù)。在非政府組織的支持和補充服務(wù)下,社區(qū)護理服務(wù)進展順利,老年人在熟悉的社區(qū)里能享受到合適的長期護理服務(wù),過上悠閑舒適的生活。因此,“在地老化”社區(qū)護理政策事實上也是居家護理政策。社區(qū)護理取代了機構(gòu)護理,它更強調(diào)接受者的需求,尊重接受者的決定權(quán),以及基于公平和正義分配福利資源。社區(qū)護理福利服務(wù)的傳遞架構(gòu)遵循“5A原則”,即可用性(avail-ability)、充足性(adequacy)、適宜性(appropriateness)、接受性(acceptability)和便利性(accessibili-ty)。這些都在極大程度上提高了老年人的生活質(zhì)量。

3.護理產(chǎn)業(yè)的商業(yè)化運作

2000年是臺灣社區(qū)護理事業(yè)的里程碑。2001年,臺灣長期護理事業(yè)進入產(chǎn)業(yè)化階段。培訓(xùn)40歲以上和50歲以上的失業(yè)者為社區(qū)護理員解決了部分臺灣中年人的失業(yè)問題。進而,政府鼓勵中等收入家庭購買社區(qū)護理服務(wù)來解決父母的生活照料問題。商業(yè)機構(gòu)也介入到居家護理服務(wù)的提供方當中。這樣,商業(yè)機構(gòu)從老年長期護理服務(wù)的購買市場上分享到巨額的利潤。這些做法偏離了政府原來的政策,那些低收入家庭本來可以有權(quán)獲得政府提供的免費服務(wù),現(xiàn)在也不得不購買必需的生活照料服務(wù)。護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)方案規(guī)定,從2002年7月到2007年10月,提供一般家庭失能者每月8小時(輕度)、16小時(中、重度)或32小時(極重度)免費服務(wù),并補助超過12小時(輕度)、20小時(中、重度)或40小時(極重度)50%的居家服務(wù)費用(每小時180元)。2005年出臺了“健康社區(qū)的六星計劃”,2006年行政院重新設(shè)計提出了新臺幣1760億元的預(yù)算方案,2007年政府通過了一個“10年長期護理計劃方案(2007～2016)”,預(yù)算投資新臺幣817億元。2007年11月起該方案擴大原來補助時間分別為25、50、90小時,但提高使用時間的部分負擔率為40%,并且僅對低

[4]收入家庭照顧重度失能者提供家庭護理津貼�！�10年長期護理計劃方案(2007～2016)”的最終愿景

是實現(xiàn)社區(qū)護理方案的目標,并啟動了一個社區(qū)核心計劃:創(chuàng)建社區(qū)護理中心。

發(fā)展護理產(chǎn)業(yè)的初衷是創(chuàng)建一個多功能的護理服務(wù)提供系統(tǒng),包括醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)和家庭。政府不僅希望將由私營機構(gòu)和非營利機構(gòu)提供的面向貧困家庭的免費服務(wù)納入其中,而且也希望同商業(yè)機構(gòu)合作來培育居家護理服務(wù)的市場,以便建立一個包括政府、非營利機構(gòu)、營利機構(gòu)和社區(qū)在內(nèi)的多元化福利服務(wù)提供體系。這樣的體系一旦形成,多數(shù)家庭就有在市場上購買他們所需要的護理服務(wù)的選擇機會。目前還只能以老年人和殘疾人為目標人群。政府財政斥資的社區(qū)護理政策徑直地走上了商業(yè)化和市場化的道路。[7][11][7]

三、臺灣地區(qū)長期護理政策的社會效果

　　臺灣長期護理政策十幾年來的實踐產(chǎn)生了一些積極的社會效果,為人口老齡化帶來的老年長期護理服務(wù)問題的解決找到了一條可行之路。

1.弘揚中華傳統(tǒng)文化,減輕了家庭照料負擔

臺灣長期護理政策始終堅持一個核心理念———中華民族傳統(tǒng)的孝道文化。讓老年人不離開自己的家就能夠享受到護理服務(wù)。由于自理能力下降,在不同地點接受長期護理對老年人的健康和

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