發(fā)布時間：2015-01-22 14:56

 

【摘要】 目的了解腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力情況,探討人口學、健康促進行為、心理一致感、抑郁及社會支持對腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力的影響,為有針對性的提高腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力制定相應的干預措施提供一定理論依據。方法采用方便取樣法。2013年5月-11月對山東省某三級甲等醫(yī)院PICC門診及住院部符合納入標準的130例患者進行調查。研究采用問卷調查法,以自填形式完成,研究內容包括六部分：一般資料調查表、自我護理能力量表、健康促進生活方式量表、心理一致感量表、抑郁自評量表及社會支持量表。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計方法包括統(tǒng)計描述、方差分析、Pearson相關分析及多元線性回歸分析。結果共發(fā)放調查表130份,全部回收,有效回收率100%,具體結果如下：1.腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力得分為113.08±11.63分,54.6%的患者自我護理能力水平處于高等水平,除自我護理技能和健康知識水平維度得分有低等水平者外,其他維度得分均在中等水平及以上。各維度平均得分由高到低依次為健康責任感4.00±3.95分、自我概念3.23±0.45分、健康知識2.03±0.39分、自我護理技能1.61±0.41分。2.腫瘤患者PICC留置期間健康促進行為總分135.72±15.69分,平均分2.61±0.30分；各維度平均得分由高到低依次為自我實現2.85±0.36分、應對壓力2.78±0.45分、人際支持2.73±0.39分、營養(yǎng)2.65±0.39分、健康責任2.40±0.36分、運動鍛煉2.02±0.38分。3.腫瘤患者PICC留置期間心理一致感總分50.00±6.69分,平均分3.84+0.51分,三個維度平均分由高到低依次為意義感4.09±0.62分、處理或管理能力3.78±0.82分、理解能力3.70±0.66分。4.腫瘤患者PICC留置期間抑郁標準分為47.48±6.11分,高于國內常模33.46±8.55分(P＜0.01)。抑郁發(fā)生率為29.2%,其中輕度抑郁為27.7%(36例),中度抑郁為1.5%(2例)。5.腫瘤患者PICC留置期間社會支持總分37.93±7.40分,83.9%的患者社會支持水平在中等水平,僅有16.2%的患者社會支持達到高等水平。6.單因素方差分析結果顯示,不同性別、居住地、文化程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)療付費方式、宗教信仰、子女個數、導管留置時間、是否出現并發(fā)癥及KPS評分分組之間腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力差異有統(tǒng)計學意義,不同年齡、婚姻狀況、居住方式、置管次數、穿刺時機、穿刺部位及穿刺位置間自我護理能力差異無統(tǒng)計學意義。7. Pearson相關分析顯示,健康促進行為總分及各個維度與自我護理能力呈正相關(P＜0.05),心理一致感總分、理解能力及處理或管理能力與自我護理能力呈正相關(P＜0.01),抑郁與自我護理能力不相關,但與自我護理技能呈負相關(P<0.05),社會支持總分、主觀支持及支持利用度與自我護理呈正相關(P＜0.05)。8.多元逐步分析結果顯示：營養(yǎng)、心理一致感、居住地、支持利用度及宗教信仰,共能解釋患者自我護理能力變異量的58.3%。結論1.腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力與性別、居住地、文化程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)療付費方式、宗教信仰、子女個數、導管留置時間、是否出現并發(fā)癥及KPS評分顯著相關。2.腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力處于高等水平,其中自我護理技能和健康知識得分水平相對較低,影響其自我護理能力的因素包括營養(yǎng)、心理一致感、居住地、支持利用度及宗教信仰。 

第一章前言

造成人群死亡的最主要原因是惡性腫瘤。有研究表明[1]，2011年我國27.8%的城市居民死亡和23.6%的農村居民死亡為惡性腫瘤所致，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈現逐年上升趨勢[2]。靜脈化療在腫瘤綜合治療過程中起著至關重要的作用，但化療藥物具有的高滲性等特性難免對血管造成破壞,外周靜脈給藥則更容易發(fā)生靜脈炎。經外周靜脈輸注化療藥物時容易發(fā)生藥物外滲，藥物外滲引起的并發(fā)癥，嚴重影響到患者對治療的依從性[3]。
經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是經手臂外周靜脈置入的長期通路裝置，具有留置時間長、操作簡單、安全、適應人群廣等特點而廣泛使用，常被用于長期輸液、腫瘤周期化療、全胃腸外營養(yǎng)等患者。PICC有效避免了反復穿刺給患者帶來的痛苦，消除了化療藥物外滲對血管和周圍組織的損害。隨著PICC使用范圍的不斷擴大，導管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生情況也引起了護理人員的廣泛關注。國外研究己經表明，PICC導管相關并發(fā)癥導致的提前拔管的比例非常高，達32.8%?40.7%[4，5]。在留置PICC任何時期都有可能發(fā)生導管相關并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是機械性靜脈炎，大多發(fā)生在置管一個星期以內[6]。患者對導管留置期間并發(fā)癥的識別和處理與PICC留置時間密切相關，早期識別和正確處理導管相關并發(fā)癥可以有效延長導管留置時間[7]。目前，國內PICC�？崎T診的制度還不健全，出院后帶管的患者維護工作還存在很多隱患，尤其是由未經過PICC專業(yè)培訓人員進行導管維護時，并發(fā)癥發(fā)生率往往較局。
在生物-心理-社會模式和健康意識的不斷增強情況下，人們已經意識到要維持和促進自身健康，不能完全依賴護理人員和家人的照顧，更多的是需要進行自我護理[8]。自我護理能力與健康促進行為之間相互促進、相互影響。自我護理能力越好，健康行為執(zhí)行情況也越好；相反，健康行為執(zhí)行情況不好也會影響患者自我護理能力[9]。PICC留置期間自我護理能力越差的患者，伴隨的負性情緒越多，自身不健康的行為也越多，導致相關并發(fā)癥的可能性越高[10]。如導管堵塞，是由于用力排便或劇烈咳嗽等導致腹腔或胸腔內壓力驟升造成靜脈內血液反流至導管未及時沖洗導管引起的；穿刺點感染，是由于洗操時水直接與導管接觸，潮濕的貼膜不及時更換導致的。有研究顯示，居家護理PICC導管時發(fā)生導管相關感染率在所有并發(fā)癥中所占比例最高，達11.2%[11]。最近一項關于446例腫瘤患者居家護理存在問題的研究發(fā)現導管相關并發(fā)癥發(fā)生率有下降趨勢，但張美英等表示對腫瘤患者PICC留置期間出院后居家護理仍然不能放松警錫[12]。居家護理一旦出現嚴重并發(fā)癥導致的拔管或重新置管，不僅增加了患者痛苦和經濟負擔，還有可能導致護患糾紛�？傊�，PICC為靜脈化療提供了一條安全可靠的通路，但是由于患者及其家屬缺乏導管相關的一些日常維護知識，尤其出院后居家護理問題，己經成為醫(yī)護人員和患者必須面對并需要攻克的又一個難題。
1998年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的自我護理概念是個體為獲得健康、預防和治療疾病而采取的措施和行為[13]。Coura等[14]研究顯示，影響脊柱損傷患者自我護理能力的因素包括性別、脊柱損傷時間、年齡、脊柱損傷的類型及教育水平。Yildinm等[15]對住院的慢性阻塞性肺疾病患者的調查結果顯示，焦慮和抑郁可以影響患者自我護理能力。Sundsli等研究顯示，老年患者自我護理能力較差，主要與無助、未接受家庭照護、焦慮和年齡有關。目前，我國還比較缺乏關于腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力影響因素的相關研究。周美玲等[17]研究顯示年齡、文化程度、焦慮和與配偶同住是影響腫瘤患者PICC留置期間自我護理的重要因素。劉春麗等自行編制自我管理能力量表對腫瘤患者PICC留置期間自我管理能力的研究發(fā)現居住地、社會支持及自我效能是影響患者自我管理能力的重要因素。因此，為深入研究性別、年齡、月收入、心理狀況等變量與患者自我護理能力之間的關系，還需要大量研究來證實。
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第二章文獻回顧

1.神瘤發(fā)生狀況
腫瘤嚴重威脅人類健康，根據世界衛(wèi)生組織的報告，2005年全球有760萬人死于各種類型的腫瘤，占全部死亡病例的13%。惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，估計到2015年全球死于各種類型的腫瘤的人數可達到900萬人，到2030年死亡人數將超過1100萬[19]。腫瘤總體發(fā)病率在地域和性別上存在差異，同一地域不同性別之間腫瘤發(fā)病率也是不同的。男性在東歐和亞洲最常見的腫瘤是肺癌；在北美、澳大利亞、歐洲西部和北部和南美以前列腺癌最常見；在非洲西部則主要為肝癌；在非洲中西部常見卡波西肉瘤；在東非主要為食管癌；在埃及以膀腕癌最常見。而對于女性來說，在澳大利亞、西亞、北非、北美以及南美的部分地區(qū)以乳腺癌最為常見；美國、南美的部分地區(qū)、撒哈拉以南的非洲和印度地區(qū)宮頸癌發(fā)病率較高；內蒙古、越南地區(qū)主要以肝癌最常見；中國_鮮以肺癌較為常見[20]。癌癥導致的死亡病例中，男性主要以肺癌為主，而女性大多為乳腺癌，不同地區(qū)癌癥死亡率逐年上升趨勢[21]。癌癥發(fā)病率在欠發(fā)達和經濟轉型國家較高，，包括主要以肺癌、結腸癌、乳腺癌較常見的東歐國家[22]。在我國，造成人群死亡的最主要原因是惡性腫瘤，其次是腦血管病和心臟病，與全球形勢一致，我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率也呈現顯著上升趨勢[23]。目國內男性最常見的惡性腫瘤前三位是肺癌、胃癌、肝癌，女性為乳腺癌、食管癌、胃癌[24]。靜脈化療是腫瘤綜合治療中重要組成部分，采用一次性外周靜脈給藥，不僅需要反復穿刺，也不能避免藥物外滲對外周靜脈及其周圍組織造成的損傷，難以保證化療方案順利完成。淺靜脈留置針避免了每日穿刺給患者帶來的痛苦，但外周靜脈血流緩慢，難以到達將化療藥物迅速稀釋的作用，化療藥物仍對血管產生巨大的破壞。中心靜脈導管雖然己經廣泛應用在腫瘤患者治療中，但多釆用鎖骨下中心靜脈導管。鎖骨下中心靜脈解剖位置復雜，置管時操作風險大，且容易并發(fā)氣胸等危及患者生命的并發(fā)癥。因此，為腫瘤患者建立一條安全有效的靜脈通路是非常有必要的。
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2.PICC導管概述
經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters, PICC)是指經手臂外周靜脈如貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等插入中心靜脈的導管，是靜脈輸液的安全可靠通道[24]。PICC導管最初是20世紀70年代國外作為營養(yǎng)支持途徑開始使用[25]，80年代起幵始廣泛使用，90年代末引入我國[26]，最早在兒科監(jiān)護室開始應用[27]。PICC具有操作簡單方便、穿刺成功率高、安全、血管損傷程度小、留置時間長、不需要醫(yī)生操作等優(yōu)點。置管不受患者性別、年齡、疾病類型等條件限制，目前PICC在腫瘤化療、長期靜脈輸液、腸外營養(yǎng)、新生兒及反復采血等人群中應用廣泛[28]。
PICC導管與其他靜脈留置裝置相比具有很多優(yōu)點，有研究顯示，PICC較CVC的臨床適應范圍更廣泛、首次穿刺成功率高、平均留置時間長。PICC導管誤入動脈發(fā)生率、血氣胸發(fā)生率、導管感染發(fā)生率明顯低于cvc[29]。但由于置管方法、患者自身情況、導管維護等原因，PICC在臨床應用過程中還是存在一些并發(fā)癥及異常情況。比較常見的并發(fā)癥包括靜脈炎，血栓形成，導管相關性感染，穿刺點滲血、滲液、血腫及感染等。異常情況包括導管尖端異位，導管漂移或脫出，導管堵塞，導管斷裂等。國內外也報道了一些比較罕見的并發(fā)癥，如心律失常心臟壓塞P2]，淋巴液外滲[33]，氣胸[34]、呼吸窘迫[35]、臂動靜脈瘺管[36]、神經損傷[37]、液體滲漏至肝臟引起腹痛和呼吸困難[38]。
PICC置管后以靜脈炎是最為常見[39]。置管早期主要以機械性靜脈炎為主，常發(fā)生于置管后2?3天[40]，主要與置管時導管送入困難、導管尖端未達到預期位置、導管漂移或脫出有關PICC使用過程中發(fā)生率最高的是導管堵塞，發(fā)生率可達47.37%[46]，且隨著留置導管時間的延長而增高[47]。原因包括沖管、封管或回血處理不當、血管選擇不當（選擇非中心靜脈置管血栓發(fā)生率明顯增高）、穿刺技術不良導致血管內膜受損、藥物相互作用、選擇導管腔徑過�。ㄇ粡皆叫≡饺菀讓е露鹿埽�、患者自身情況（嚴重咳嗽、劇烈嘔吐、血液粘調度較高等）[48]。導管相關血流感染（intravascular catheter-related blood streaminfection,CRBSI)的發(fā)生制約PICC導管長期使用，是最嚴重并發(fā)癥之一[49]，發(fā)生率為16.4%?28.8%[50]。導致CRBSI的原因主要有護理操作不規(guī)范、導管留置時間過長、患者伴有基礎疾�。ㄈ缣悄虿。�、高齡患者、污染的接頭等導管途經的任何部位都有可能發(fā)生靜脈血栓，包括淺靜脈和深靜脈。心臟附近的深靜脈血流速度快，栓子容易脫落導致肺栓塞[55]。國內研究發(fā)現靜脈血栓形成發(fā)生率在2.0%?27.3%[56_57]，靜脈血栓發(fā)生率1.06%[55]，可能與血管內膜損傷、血檢病史、血液高凝狀態(tài)等因素有關[58]。導管異位發(fā)生率高達11.00%[61]，可能與置管時選擇血管不當(如選擇異位率發(fā)生率較高經頭靜脈置管)[62]，置管過程中患者依從性差，患者頻繁嘔吐、劇烈咳嗽、用力排便等導致胸腔或腹腔壓力增加血流禍旋形成增加導管異位發(fā)生率，置管時導管長度測量不準確或血管先天畸形致使導管尖端未達到指定位置等都能增加導管異位發(fā)生率。
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第三章研究對象與方法................................... 16
1.研究對象...................................16
2.研究工具................................... 16
3.數據收集................................... 17
4.數據處理................................... 18
5.質量控制................................... 18
6.倫理問題................................... 18
第四章研究結果................................... 19
1.研究對象的一般資料................................... 19
2.腫瘤患者PICC留置期間健康促進行為分析........................ 22
3.腫瘤患者PICC留置期間心理一致感分析............................ 23
4.腫瘤患者PICC留置期間抑郁分析................................... 24
5.腫瘤患者PICC留置期間社會支持分析................................... 25
6.腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力分析................................... 25

第五章討論

1.腫瘤患者PICC留置期間健康促進行
為不健康的行為是導致腫瘤患者PICC留置期間并發(fā)癥發(fā)生率增高原因之一。本研究結果顯示，56.2%的腫瘤患者PICC留置期間健康促進行為處于中等水平，只有43.8%的腫瘤患者健康促進行為處于高等水平，健康促進行為水平還有進一步提升的空間�；颊呓】荡龠M行為得分為135.72±15.69分，與周美玲[106]、劉延錦[107]等研究結果一致。自我實現維度得分最高，且處于高水平人數比例（80.0%)也高于其他維度，與Eshah等…研究結果一致。自我實現得分較高則表明腫瘤患者PICC留置期間情況比較穩(wěn)定，對目前生活滿意，并對疾病治愈充滿信心。運動鍛煉維度得分最低，且處于高等水平的人數所占比例也最小（7.7%)，這與周美玲等[_]關于PICC置管患者健康行為的研究結果相一致。可能與以下三個原因有關：⑴患者擔心過度活動會導致導管脫出�；颊咴诹糁肞ICC導管后，要避免穿刺側上肢劇烈活動，包括過度伸展、彎曲，以預防導管脫出�；颊哂捎诤ε伦约夯顒訉�導管產生不良影響而減少上肢活動，因此進行運動鍛煉的次數會相對減少。⑵腫瘤患者診治的特殊性。大多數腫瘤患者伴有焦慮、抑郁、沮喪等負性情緒，行為控制方面能力相對較差，腫瘤患者病情越嚴重，身體狀況也相對越差，進而影響患者的軀體活動。尤其是化療期間，大部分患者受化療藥物的副作用的影響會惡心、嘔吐、乏力等也可能導致患者減少運動鍛煉次數。⑶抑郁。有規(guī)律的鍛煉需要有良好的心理狀態(tài)，抑郁水平較高的患者容易受負性情緒的影響，對外界事物關心程度較低并對疾病治愈缺乏信心，參與運動鍛煉積極性也不高，因此運動鍛煉也不規(guī)律。國內其他研究也認為抑郁可以影響患者的鍛煉情況[103]。

2.腫瘤患者PICC留置期間心理一致感
本研究采用S0C-13來測量腫瘤患者PICC留置期間心理一致感水平，平均得分為50.00±6.69分，得分在35?64分之間，低于林田、李麗、張靜等使用該量表進行的研究。分析其原因可能為：⑴患有腫瘤。有研究報道，其他人群與癌癥患者的心理一致感水平存在差異，前者的心理一致感水平略高于后者[119]。⑵年齡。本次調查患者年齡為53.72±10.82歲。隨著年齡增長、身體機能不斷下降、患病等生活事件的增多，個體的自我效能感也會隨之下降。這就導致可以構架心理一致感的資源減少，個體對未知的生活把握性越來越小，心理一致感水平自然低于其他人群。其他關于腫瘤患者的研究由于采用的量表不同，得分無法進行比較。Gustavsson-Lilius等釆用S0C-12測量對癌癥患者心理一致感研究發(fā)現女性患者心理一致感平均得分63.4分，男性為64.9分；Boscaglia等[121]采用 Orientation to Life Questionnaire-Short Form(OLQ-SF)對婦科腫瘤患者心理一致感調查結果顯示心理一致感平均得分為63.64分。Antonovsky等研究顯示，正常人群心理一致感得分最低不低于55分[122]，而本次研究人群心理一致感得分遠低于正常人群。對腫瘤患者來說，留置PICC導管及每周按時對導管進行維護是患者較常見的壓力源，雖然患者患有惡性腫瘤，但留置導管及留置期間出現的并發(fā)癥仍會給患者日常生活帶來嚴重的影響，患者難免產生負性情緒，進而影響患者對疾病壓力源的正確評估、應對壓力能力及壓力應對時產生的意義感。本次研究還發(fā)現，患者心理一致感中理解能力維度得分最低，與李麗等[117]研究結果一致，提示腫瘤患者對生活中壓力的產生及發(fā)展還沒有理性的認識，缺乏對壓力認知的邏輯性。
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第六章結論

1.研究結論
1.1腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力與性別、居住地、文化程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)療付費方式、宗教信仰、子女個數、導管留置時間、是否出現并發(fā)癥及KPS評分顯著相關。
1.2腫瘤患者PICC留置期間自我護理能力處于高等水平，其中自我護理技能和健康知識得分水平相對較低，影響其自我護理能力的因素包括營養(yǎng)、心理一致感、居住地、支持利用度及宗教信仰。

2.研究建議
PICC是腫瘤患者靜脈化療最佳選擇，患者PICC留置期間的自我護理能力與導管留置時間密切相關。因此，應針對腫瘤患者PICC留置期間實際情況，普及PICC正常使用及維護常識，提高患者自我責任感，做到發(fā)現導管異常情況及時處理；也可以根據患者不同體力狀況及腫瘤類型進行有針對性的健康教育；迫切需要構建針對腫瘤患者留置PICC導管期間自我護理能力量表，以便更好地了解患者自我護理現狀，提出具體措施，提高患者自我護理能力。

3.研究局限性
本次研究還存在一定的缺陷。第一，本研究采用的自我護理能力量表為普適性量表，針對PICC留置導管患者的自我護理能力的測量還缺乏特定性；第二，本研究為橫斷面研究，而患者自我護理能力可能隨導管留置時間以及一些外在因素變化而改變；第三，方便取樣，樣本代表性可能不夠好。因此，今后研究可以以縱向或其他角度更為全面地對可能影響患者自我護理能力的因素進行探討。
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本文編號：11714