隨著我國(guó)衛(wèi)生信息化建設(shè)路線圖的出臺(tái)，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始使用電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)涵蓋醫(yī)院臨床各業(yè)務(wù)部門，可采集、匯總、存儲(chǔ)、處理、傳輸及實(shí)現(xiàn)臨床診斷和治療信息。中醫(yī)院的大部分患者患有慢性病，住院周期長(zhǎng)、病程記錄內(nèi)容較多，因此中醫(yī)院電子病歷有其自身特點(diǎn)，不同于其他的綜合性醫(yī)院。為此，江西省中醫(yī)院結(jié)合多年的管理和發(fā)展經(jīng)驗(yàn)研發(fā)了一套中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)，使用效果顯著。
　　國(guó)家中醫(yī)管理局公布了《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》條例，并出臺(tái)了《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，為江西省中醫(yī)院中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、設(shè)計(jì)和使用提供了政策支持及相關(guān)資金的配套支持，解決了發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的后顧之憂。
　　中醫(yī)電子病歷的研發(fā)需求
　　中醫(yī)院病人病程內(nèi)容多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，用紙質(zhì)病歷非常不便，尤其是主治醫(yī)生查閱多年治療情況較為麻煩，不利于標(biāo)準(zhǔn)的治療和研究。為此，用信息化手段定制一套內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)構(gòu)合理和方便的中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)必不可少。
　　中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的特色是在中醫(yī)院使用，符合中醫(yī)臨床記錄特點(diǎn)，滿足所有醫(yī)療、護(hù)理和管理需求的計(jì)算機(jī)病歷。同時(shí)，中醫(yī)電子病歷也是中醫(yī)臨床信息的采集系統(tǒng)，是中醫(yī)臨床研究工作站建立的基礎(chǔ)，也是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的基礎(chǔ)與主要工具。
　　總之，中醫(yī)電子病歷除具有一般電子病歷的特征外，還具有其特殊的作用與地位。它不僅有西醫(yī)電子病歷的所有特征及意義，還包括四診、辨病辨證、中醫(yī)處方、中醫(yī)診斷等具有中醫(yī)特色的內(nèi)容。如：中醫(yī)的病案首頁(yè)，不但具有西醫(yī)的所有內(nèi)容，還增加了中醫(yī)的診斷信息。
　　江西省中醫(yī)院研發(fā)的中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)采用C/S設(shè)計(jì)模式，以提高程序的運(yùn)行速度。為方便科研和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的病歷共享，所有病例信息均可導(dǎo)出XM L數(shù)據(jù)格式。目前，公鑰體制廣泛用于CA認(rèn)證、數(shù)字簽名和密鑰交換等領(lǐng)域，PKI可解決絕大多數(shù)網(wǎng)絡(luò)安全問(wèn)題，并初步形成了一套完整的解決方案，可作為支持認(rèn)證、完整性、機(jī)密性的不可否認(rèn)性技術(shù)基礎(chǔ)，提供安全可靠的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，極為適合電子病歷系統(tǒng)的身份認(rèn)證鑒別系統(tǒng)。
　　該中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)是HIS中的一個(gè)子系統(tǒng)，該系統(tǒng)完全滲透于HIS中。
　　技術(shù)創(chuàng)新帶來(lái)應(yīng)用突破
　　江西省中醫(yī)院自主研發(fā)了中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)，電子病歷的使用在提升醫(yī)院管理水平的同時(shí)，為社會(huì)各行業(yè)如司法鑒定、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)等提供方便快捷的查詢服務(wù)，提升了社會(huì)效應(yīng)。
　　分頁(yè)打印。中醫(yī)醫(yī)院在病人住院過(guò)程中的一些經(jīng)驗(yàn)表明，中醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)根據(jù)上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)，經(jīng)常錄入或修改病程記錄。本軟件本文由收集整理提供了分頁(yè)打印功能，醫(yī)生只需打印被修改的該頁(yè)即可。
　　分行打印。本系統(tǒng)提供了分行打印功能，如沒(méi)有用完的紙張放入打印機(jī)再次打印，光標(biāo)插入需繼續(xù)打印的行，右鍵單擊“從該行開(kāi)始打印”，系統(tǒng)則自動(dòng)接著前面的內(nèi)容繼續(xù)打印。
　　專用編輯器。因中醫(yī)病歷病程長(zhǎng)，內(nèi)容多，需輸入大量?jī)?nèi)容。系統(tǒng)提供專用編輯器，用戶可自行調(diào)整輸入界面、報(bào)表格式等。
　　有一定的安全性。江西省中醫(yī)院對(duì)用戶授予了權(quán)限，以確保未經(jīng)授權(quán)的用戶不能查看或修改電子病歷，從而保障了電子病歷的安全性，并保護(hù)病歷不遭盜取。同時(shí)，系統(tǒng)的跟蹤日志只允許醫(yī)生讀取不允許修改，如該醫(yī)生進(jìn)行了修改，系統(tǒng)則自動(dòng)生成日志，可查詢某人某時(shí)對(duì)某病歷進(jìn)行了寫入操作。
　　江西省中醫(yī)院于2011年正式投入使用后，醫(yī)生從過(guò)去手工書寫、修改等繁忙工作轉(zhuǎn)為電子病歷系統(tǒng)管理，此系統(tǒng)帶來(lái)了一系列的變化：
　　歸案的電子病歷清晰、規(guī)范，醫(yī)療管理更加規(guī)范。
　　質(zhì)控醫(yī)生閱讀更加方便，不會(huì)出現(xiàn)此前手寫病歷的字跡潦草、錯(cuò)別字現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)無(wú)缺項(xiàng)。
　　業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)過(guò)程中經(jīng)常涉及病案討論，江西省中醫(yī)院利用多媒體教室直接調(diào)用HIS中的電子病例進(jìn)行閱讀，教學(xué)變得更加直觀。
　　科研工作者可直接調(diào)用HIS中的電子病案進(jìn)行查詢、統(tǒng)計(jì)，使得科研工作更加便捷高效。
　　系統(tǒng)尚存問(wèn)題
　　該系統(tǒng)目前還存在一些問(wèn)題，主要有以下幾點(diǎn)：
　　CA認(rèn)證操作繁瑣。頻繁操作電子病歷使USB KEY頻繁插拔，對(duì)醫(yī)生工作帶來(lái)不便，甚至產(chǎn)生抵觸情緒。
　　病歷保存方法的統(tǒng)一性問(wèn)題。衛(wèi)生部新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中涉及到電子病歷管理問(wèn)題，并要求電子病歷完成后需打印成紙張病歷才能歸檔保存。據(jù)此，先前要求電子保存的方法與此次提出紙質(zhì)保存方法缺乏一致性。
　　“電子型”與“紙張型”并用有弊端。“電子型”與“紙張型”并用的過(guò)程，給病案管理帶來(lái)許多弊端。一是經(jīng)管醫(yī)師因病歷并用不能認(rèn)真核查，錯(cuò)字、漏簽名等頻繁出現(xiàn)。二是雷同現(xiàn)象普遍存在，缺乏真實(shí)性，影響病歷質(zhì)量。三是醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)水平參差不齊，有的版面排列不規(guī)范，紙張消耗浪費(fèi)嚴(yán)重，個(gè)別醫(yī)生在完成病歷后沒(méi)有及時(shí)保存，加大了工作量。
　　USB KEY密碼管理問(wèn)題。USB KEY是由江西省認(rèn)證中心統(tǒng)一管理，密碼登錄連續(xù)出現(xiàn)六次錯(cuò)誤即失效，必須到省數(shù)字認(rèn)證中心重新置換新密碼后才能使用，給操作者帶來(lái)了不便。
　　電子病歷缺乏相關(guān)法律法規(guī)保護(hù)。目前還沒(méi)有出臺(tái)明確的法律對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范和保護(hù)。出現(xiàn)問(wèn)題后，責(zé)任和義務(wù)劃分不清。在醫(yī)療事故、公檢法立案、交通事故等案件訴訟中，電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)記錄會(huì)成為重要證據(jù)，醫(yī)生不重視電子病歷的法律作用，一旦發(fā)生各類糾紛，會(huì)使醫(yī)生和醫(yī)院處于被動(dòng)位置。
　　有些醫(yī)生的法律意識(shí)淡薄。病歷在健康保險(xiǎn)、傷殘鑒定、遺產(chǎn)繼承、疾病鑒定等民事案件以及刑事案件中起著重要的法律憑證作用，有的醫(yī)生為規(guī)避責(zé)任，私自篡改，容易引起糾紛。
　　安全性、隱私性以及保密性不夠。雖然每個(gè)醫(yī)生都有專屬的賬號(hào)密碼，筆耕論文，但大部分還在使用原始密碼、弱口令，甚至有的實(shí)習(xí)生直接使用老師的代碼與口令，致使他人隨意修改病歷的情況出現(xiàn)。
　　提出解決策略
　　針對(duì)以上問(wèn)題，江西省中醫(yī)院提出了一些實(shí)際的解決策略：
　　CA認(rèn)證方式的改進(jìn)。USB KEY頻繁插拔遭到一些用戶抵觸，可考慮其

本文編號(hào)：3791