本文關鍵詞：腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長期療效觀察，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

當前位置：首頁 >> 基礎醫(yī)學 >> 腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長期療效觀察

北

京

大

學

學

報

（

醫(yī)

學

版

）

ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＥＫＩＮＧ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ （ ＨＥＡＬＴＨ ＳＣＩＥＮＣＥＳ ）

　 Ｖｏｌ ． ４５　 Ｎｏ ． ４　 Ａｕｇ ．２０１３

? ５４９?

? 論著?

腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長期療效 觀察
唐　琦 ，宋　毅 ，李學松 ，張崔建 ，蔡　林 ，宋　剛 ，張　騫 ，王　進 ，何志嵩 ，周利群
２． 北京大學第一醫(yī)院心臟外科，北京�。保埃埃埃常矗� ［ 摘　要］ 目的：探討腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長期預后情況。 方法： 自 ２０００ 年 ８ 月至 ２０１１ 年 １２ 月，北京大學第一醫(yī)院泌尿外科共 １４０ 名患者行腎癌根治性切除及靜脈瘤栓取出術，其中腎靜脈瘤栓 ８０ 例， 下腔 靜脈Ⅰ級瘤栓（ 肝靜脈以下）４１ 例，下腔靜脈 Ⅱ級瘤栓 （ 肝靜脈以上、 膈下）１３ 例，下腔靜脈 Ⅲ 級瘤栓 （ 膈上 ）６ 例。 采用 Ｋａｐｌａｎ － Ｍｅｉｅｒ 法進行生存分析。 結果：１１４ 名患者得到隨訪，隨訪率 ８１． ４％，中位隨訪時間 ２０． ５ 個月（１ ～ ９６ 個 者，中位生存期分別為 ５７、４３、４０ 及 ２７ 個月， 所有患者 ５ 年總體生存率及腫瘤特異性生存率分別為 ４０． １％ 及 ４７． ２％，早期靜脈瘤栓（ 肝靜脈以下） 患者生存時間顯著長于晚期瘤栓 （ 肝靜脈以上 ） 患者 ［（５４． １± ４． ８） 個月 ｖｓ． （２６． ９± ５． ７） 個月，Ｐ ＝ ０． ０４９）］。 結論：腎癌根治性切除及靜脈瘤栓取出術是治療腎癌伴靜脈瘤栓的有效方法，可 取得較好的遠期療效，早期瘤栓患者術后生存情況顯著優(yōu)于晚期瘤栓患者。 ［ 關鍵詞］ 腎腫瘤；泌尿外科手術；血栓切除術；靜脈血栓形成 ［ 中圖分類號］ Ｒ７３７． １１　　［ 文獻標志碼］ Ａ　�。� 文章編號］ １６７１－ １６７Ｘ（２０１３）０４－ ０５４９－ ０５ ｄｏｉ：１０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １６７１－ １６７Ｘ． ２０１３． ０４． ０１０ 月），末次隨訪時共 ４７ 例患者死亡，１１４ 例患者中位生存期為 ５１ 個月。 腎靜脈瘤栓以及下腔靜脈 Ⅰ ～ Ⅲ 級瘤栓患
１倡 １倡 １ １ １ １ １ ２△ １ １△

（ 北京大學第一醫(yī)院泌尿外科， 北京大學泌尿外科研究所， 國家泌尿、 男性生殖系腫瘤研究中心， 北京 �。保埃埃埃常�；

Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｌｏｎｇ－ ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ
ＴＡＮＧ Ｑｉ ， ＳＯＮＧ Ｙｉ ， ＬＩ Ｘｕｅ－ ｓｏｎｇ ， ＺＨＡＮＧ Ｃｕｉ － ｊｉａｎ ， ＣＡＩ Ｌｉｎ ， ＳＯＮＧ Ｇａｎｇ ， ＺＨＡＮＧ Ｑｉａｎ ， ＷＡＮＧ Ｊｉｎ ， ＨＥ １ １△ Ｚｈｉ－ ｓｏｎｇ ， ＺＨＯＵ Ｌｉ－ ｑｕｎ （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ ， Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ； Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ ， Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ； Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｎｔｅｒ ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３４；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ， Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３４）
１倡 １倡 １ １ １ １ １ ２△

ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅ － ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｌｏｎｇ － ｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ．Ｍｅｔｈｏｄｓ： Ｆｒｏｍ Ａｕｇ ． ２０００ ｔｏ Ｄｅｃ． ２０１１， １４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ， ｏｆ ｗｈｏｍ ， ８０ ｗｅｒｅ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ， ４１ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ （ ＩＶＣ）， ｌｅｖｅｌ Ⅰ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ｂｅｌｏｗ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ）， １３ ｗｉｔｈ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅱ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ａｂｏｖｅ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ｂｕｔ ｂｅｌｏｗ ｄｉａｐｈｒａｇｍ ） ａｎｄ ６ ｗｉｔｈ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅲ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ａｂｏｖｅ ｄｉａｐｈｒａｇｍ ）．Ｔｈｅ ｏｖｅｒａｌｌ ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｗｉｔｈ Ｋａｐｌａｎ － Ｍｅｉｅｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｃｕｒｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ． Ｒｅｓｕｌｔｓ： Ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ １１４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ｇａｉｎｅｄ ． Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ ｐｅｒｉｏｄ ｆｏｒ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ２０． ５ ｍｏｎｔｈｓ （１ － ９６）．Ｉｎ ｔｈｅ ｌａｓｔ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ， ４７ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ．Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ５１ ｍｏｎｔｈｓ． Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ａｎｄ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅰｔｏ Ⅲ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｗｅｒｅ ５７， ４３， ４０ ａｎｄ ２７ ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ ５ ｙｅａｒ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ （ ＯＳ ） ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ （ ＣＳＳ ） ｒａｔｅｓ ｆｏｒ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ４０． １％ ａｎｄ ４７． ２％， ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ． Ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ｂｅ－ ｌｏｗ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ） ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｎｇｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ａｂｏｖｅ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ） （５４． １± ４． ８ ｍｏｎｔｈｓ ｖｓ． ２６． ９± ５． ７ ｍｏｎｔｈｓ ， Ｐ ＝ ０． ０４９）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ： Ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏ － ｍｙ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ａｒｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｆｏｒ ＲＣＣ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ． Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃａｎ ｏｂ － ｔａｉｎ ａ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｐｒｏｍｉｓｉｎｇ ｌｏｎｇ － ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ， ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｃｏｍｐａｒａｂｌｅ ｔｏ ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｗｅｓｔｅｒｎ ｓｔｕｄｉｅｓ ．Ｌｏｎｇ－ ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ａｄｖａｎｃｅｄ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ�。耍椋洌睿澹� ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ；Ｕｒｏｌｏｇｉｃ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ；Ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ；Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ
△ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒｓ ’ ｅ－ ｍａｉｌ ， ｗｊ０４６３＠ ｙａｈｏｏ ． ｃｏｍ ；ｚｈｏｕｌｑｍａｉｌ ＠ ｃｈｉｎａ ． ｃｏｍ 倡 Ｔｈｅｓｅ ａｕｔｈｅｒｓ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｄ ｔｏ ｔｈｉｓ ｗｏｒｋ ｅｑｕａｌｌｙ 萬方數(shù)據(jù) 網(wǎng)絡出版時間 ：２０１３－ ７－ １�。保啊� ４８∶ ０６　 網(wǎng)絡出版地址 ： ｈｔｔｐ ： ／ ／ ｗｗｗ ． ｃｎｋｉ． ｎｅｔ ／ ｋｃｍｓ ／ ｄｅｔａｉｌ ／ １１． ４６９１． Ｒ． ２０１３０７０１． １０４８． ００３． ｈｔｍｌ

北

京

大

學

學

報

（

醫(yī)

學

版

）

? ５５０?

ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＥＫＩＮＧ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ （ ＨＥＡＬＴＨ ＳＣＩＥＮＣＥＳ ） 　 Ｖｏｌ ． ４５　 Ｎｏ ． ４　 Ａｕｇ ．２０１３

　　據(jù) ２０１１ 年 枟 中國腫瘤登記年報 枠 報道， 腎癌約 占我國全年新發(fā)惡性腫瘤的 ２． ２％， 且其發(fā)病率呈 ［１］ 逐年上升趨勢 。 靜脈系統(tǒng)侵犯是局部進展型腎 癌的臨床特點之一，包括腎靜脈及下腔靜脈侵犯，國 外文獻報道， 其發(fā)生率約占所有腎癌患者的 ４％ ～ ［ ２］ １０％ 。 由于此類患者的手術難度大、 風險高， 既 往多采用保守治療策略，然而，隨著近數(shù)十年來外科 操作技術以及輔助設備的進步， 尤其是體外循環(huán)技 術的發(fā)展，根治性腎癌切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術已 ［３］ 成為此類患者的首選治療方案 。 在泌尿外科、 心 臟外科、麻醉科以及影像科等多學科聯(lián)合協(xié)作下，患 者的圍手術期安全得到了最大程度的保障。 既往已 有較多國外文獻報道， 此類患者完成腫瘤根治性切 ［４ － ６］ 除后可獲得較好的遠期療效 ， 但是國內(nèi)尚未見 較大規(guī)模病例報道。 本研究回顧性分析了 ２０００ 年 ８ 月至 ２０１１ 年 １２ 月于北京大學第一醫(yī)院泌尿外科接受腎癌根治性切 除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術的共 １４０ 例患者資料， 在此 基礎上總結本課題組在治療策略上所積累的臨床經(jīng) 驗，并進一步研究這些患者的遠期預后情況。 １ 　資料與方法 １． １ 　研究對象 ２０００ 年 ８ 月至 ２０１１ 年 １２ 月， 共 １４０ 名患者于 北京大學第一醫(yī)院泌尿外科成功完成腎癌根治性切 除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術。 所有患者術前均進行腹部增強 ＣＴ 或 ＭＲＩ 檢查， 協(xié)助腎癌與瘤栓的診斷，以及瘤栓上極位置的判斷。 對于部分高級別瘤栓患者 ，采用經(jīng)食道超聲心動圖協(xié) ［７］ 助瘤栓上極位置的判斷 。 本研究采用 Ｎｏｖｉｃｋ 等 的 靜脈瘤栓分級方法：腎靜脈瘤栓、下腔靜脈 Ⅰ 級瘤栓 （ 肝靜脈水平以下 ）、下腔靜脈 Ⅱ 級瘤栓（ 肝靜脈以上 及膈下）、下腔靜脈Ⅲ級瘤栓（ 膈上）。 由于手術方式 的顯著不同，，又以肝靜脈為界，將靜脈瘤栓分為早期 瘤栓（ 肝靜脈及以下） 和晚期瘤栓（ 肝靜脈以上）。 １． ２ 　手術治療策略 對于部分腫瘤體積較大、瘤栓級別較高的患者， 于術前 ２４ ｈ 內(nèi)行患側腎動脈栓塞術，腎靜脈瘤栓患 者大多可采用經(jīng)腰切口。 對于下腔靜脈瘤栓，或靠 近下腔靜脈入口處的腎靜脈瘤栓患者， 常規(guī)選取平 臥位，患側肋緣下切口，以方便術中對下腔靜脈的處 理。 部分患者為了便于游離及暴露下腔靜脈，可沿 對側肋緣下適當延長切口 （ Ｃｈｅｖｒｏｎ 切口 ）。 對于部 分瘤栓上極位置較高的 Ⅱ 級下腔靜脈瘤栓， 以及所 萬方數(shù)據(jù) 有Ⅲ級下腔靜脈瘤栓患者， 均采用腹部切口聯(lián)合胸

骨正中切口。 各級別靜脈瘤栓的處理方式：（１） 腎靜脈瘤栓： 多可直接于瘤栓遠端阻斷腎靜脈， 按照常規(guī)方式行 腎癌根治性切除，對于瘤栓遠端靠近下腔靜脈入口 或部分突入下腔靜脈的患者， 可利用 Ｓａｔｉｎｓｋｙ 鉗部 分鉗夾下腔靜脈壁，完整切除并取出腎及靜脈瘤栓， 用 ４－ ０ 或 ５－ ０ 的 Ｐｏｌｙｌｉｎｅ 線修補下腔靜脈壁。 （２） Ⅰ 級下腔靜脈瘤栓：此類瘤栓位于肝靜脈水平以下，需 在處理腎后充分游離下腔靜脈，明確瘤栓上極水平， 部分患者可能需離斷部分肝短靜脈后方的可探及瘤 栓上極，在術前閱片及術中探查時均需重點關注位 于下腔靜脈后方的腰靜脈，可能時應盡量進行結扎， 避免瘤栓取出時大出血。 按照瘤栓下極下腔靜脈、 對側腎靜脈、 瘤栓上極下腔靜脈的順序進行阻斷。 自腎靜脈開口水平，縱向切開下腔靜脈，完整取出瘤 栓，對于部分難以取出的瘤栓或黏附血栓，在確保近 端下腔靜脈嚴格阻斷的情況下， 可以 Ｆｏｌｅｙ 尿管試 行取出，如果瘤栓侵犯下腔靜脈壁，可行靜脈壁部分 切除。 一般認為管壁切除不超過 １ ／ ２ 時， 可直接行 下腔靜脈修補，如果切除范圍超過管腔的一半，需采 用移植物修補下腔靜脈， 常用的移植物包括自體心 包或人工血管。 （３） Ⅱ 級下腔靜脈瘤栓： 為充分暴 露肝后下腔靜脈， 需進行肝游離。 此類患者在取栓 前，應在肝上方試行阻斷肝靜脈開口近端下腔靜脈， 密切關注患者血壓變化，若血流動力學不穩(wěn)定，需立 即停止阻斷，改行體外循環(huán)下手術。 若患者血流動 力學尚穩(wěn)定，證明側支循環(huán)建立較完善，可在阻斷瘤 栓遠端、對側腎靜脈、 瘤栓近端血管的同時， 于肝十 二指腸韌帶處阻斷肝門血管， 然后按照前述方法取 出下腔靜脈瘤栓。 （４） Ⅲ 級下腔靜脈瘤栓： 通常聯(lián) 合心外科在體外循環(huán)輔助下完成手術， 瘤栓進入右 心房或右心室時，可用大心耳鉗或側壁鉗，將鉗弧度 凸向頭側，在阻斷腔靜脈的同時鉗夾部分右房壁，以 獲得最大手術范圍。 近年來本課題組嘗試開展后腹腔鏡下腎癌根治 性切除聯(lián)合經(jīng)腹開放靜脈瘤栓取出術， 對于經(jīng)過仔 細篩選的患者，此術式可在一定程度上縮小手術切 口、降低手術難度及減少術中出血。 １． ３ 　術后隨訪 患者術后定期復查。 采用電話隨訪對患者遠期 療效進行跟蹤。 患者生存時間為自手術之日起， 到 末次隨訪 或 患 者 死 亡 之 間 的 時 間。 采 用 Ｋａｐｌａｎ － Ｍｅｉｅｒ 生存分析對患者遠期預后情況進行分析，并應 用 Ｌｏｇ－ ｒａｎｋ 檢驗法比較不同瘤栓級別患者之間生存 時間的差異。

唐 　 琦 ，等 　 腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長期療效觀察

? ５５１?

２ 　結果 本研究 １４０ 例患者中， 共包括男性患者 ９７ 例 （６９． ３％），女性患者 ４３ 例 （３０． ７％）。 患者中位年 齡為 ５７ 歲（１５ ～ ８０ 歲）。 左側腎癌 ６４ 例（４５． ７％）， 右側腎 癌 ７６ 例 （ ５４． ３％）。 所 有 患 者 中 共 ９１ 例 （６５． ０％） 因血尿、 腰痛等臨床癥狀就診， 其中血尿 為最常見癥狀，占所有患者的 ３７． １％（５２ ／ １４０）。 ４９ 例（３５． ０％） 因體檢偶然發(fā)現(xiàn)腎腫瘤，腫瘤最大直徑 中位數(shù)為 ９ ｃｍ（２． ５～ １５． ５ ｃｍ），患者臨床特征及手 術相關資料見表 １。 通過術前影像學評估及術中探

腎靜脈瘤栓患者平均手術時間 ３． １ ｈ，下腔靜脈 Ⅰ～ Ⅲ級瘤栓各組平均手術時間分別為 ４． ５、８． ０及 ９． ３ ｈ。 １３１ 例患者采用傳統(tǒng)開放手術方式，９ 例患 者采用腹腔鏡聯(lián)合開放手術。 本研究中共有 １７ 例 患者（１２． １％） 于術中使用體外循環(huán)輔助，其中下腔 靜脈（ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖｅ ， ＩＶＣ） Ⅰ級瘤栓 １ 例，ＩＶＣ Ⅱ 級瘤栓 １０ 例，ＩＶＣ Ⅲ級瘤栓 ６ 例。 圍手術期死亡 １ 例，患者術后 １ 個月死于嚴重肺部感染。

查綜 合 判 斷， 本 研 究 中 腎 靜 脈 瘤 栓 患 者 ８０ 例 （５７． １％），下腔靜脈Ⅰ ～ Ⅲ 級瘤栓分別為 ４１ 例、１３ 例及 ６ 例（２９． ３％，９． ３％和 ４． ３％）。

表 １ 　 患者臨床特征及手術資料 Ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｌｅｖｅｌ Ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ８０ Ｔａｂｌｅ １ 　 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅰ ４１ ５３． ５± １２． ５ ２９ ３２ ４． ５± １． ９ ６００ （１００ － １２ ８００） ８． ４± ２． ９ ０ １３ ２６ ２ １３ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅱ ５５． ２± １０． ３ ９ １２ ８． ０± ２． ０ ５ ２００ （５００ － １６ ２００） ７． ７± １． ５ ０ ５ ７ １ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅲ ６ ５４． ７± ９． ２ ３ ３ ９． ３± １． ８ ２ ７００ （１ ８００ － ４０ ０００） ９． ６± ２． ９ ０ ３ ３ ０

Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ａｇｅ ／ ｙｅａｒｓ 　 Ｌｅｆｔ 　 Ｒｉｇｈｔ Ｔｕｍｏｒ ｐｏｓｉｔｉｏｎ

５８． ９± ９． ８ ５１ ２９ ３． １± １． ０ ４２５ （３０ － ６ ８５０） ８． ９± ２． ９ ０ ３０ ４８ ２

Ｔｉｍｅ ／ （ ｈ） Ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ／ ｍＬ ，Ｍｅｄｉａｎ Ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ ／ ｃｍ Ｆｕｈｒｍａｎ ｇｒａｄｅ 　 Ｇ１ 　 Ｇ２ 　 Ｇ３ 　 Ｇ４

　　手術后病理檢查結果顯示，透明細胞癌 １２６ 例 （９０． ０％），乳頭狀細胞癌 ７ 例（５． ０％），嫌色細胞癌 ３ 例（２． ２％），集合管癌 ２ 例 （１． ４％） 以及未分類癌 ２ 例（１． ４％），其中共有 ３７ 名患者 （２６． ４％） 腫瘤伴 有肉瘤樣分化。 共有 １１４ 名患者獲得隨訪， 隨訪率為 ８１． ４％ （１１４ ／ １４０），中位隨訪時間為 ２０． ５ 個月（１ ～ ９６ 月）。 末次隨訪時共 ４７ 例死亡，其中 ４４ 例死于腎腫瘤，其 余 ３ 例分別死于腦梗塞、 原發(fā)性肝癌以及間質性肺 炎。 存活的 ６７ 名患者中，５６ 例為無瘤生存，１１ 例出 現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移。 經(jīng) Ｋａｐｌａｎ－ Ｍｅｉｅｒ 生存分析顯 示，１１４ 例患者中位生存期為 ５１． ０ 個月。 所有患者 ５ 性生存率（ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ） 為４７． ２％（ 圖 １）。 年總體生存率（ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ） 為 ４０． １％，腫瘤特異 各級別瘤栓患者中位生存期如下：腎靜脈瘤栓

月 ｖｓ． （ ２６． ９± ５． ７） 個月，Ｐ ＝ ０． ０４９， 圖 ２］。 ３ 　討論 靜脈系統(tǒng)侵犯是腎癌局部進展的重要表現(xiàn)之 一，目前認為手術切除是腎癌伴靜脈瘤栓患者獲得 治愈的唯一可能方法
［４］

術的提高，越來越多靜脈瘤栓患者能夠在術前得到 準確的診斷及瘤栓分級
［８］

， 隨著 ＣＴ 和 ＭＲＩ 等影像技

， 不同級別瘤栓患者的手

術治療策略存在顯著不同，因此準確的術前診斷、合 理的手術方案制定和術中多學科緊密配合是保證手 術順利進行及保證患者安全的重要條件。 ＣＴ 或 ＭＲＩ 檢查， 在確診腎腫瘤的同時協(xié)助瘤栓上 極位置的判斷。 既往曾采用下腔靜脈造影的方法， 診斷的影像學金標準。 多排螺旋 ＣＴ 可獲得與 ＭＲＩ 相近的診斷效果
［９］

本研究中所有患者術前均進行了泌尿系統(tǒng)增強

５７ 個月，下腔靜脈 Ⅰ 級瘤栓 ４３ 個月，Ⅱ 級瘤栓 ４０

但目前認為更加便捷、無創(chuàng)的 ＭＲＩ 已成為協(xié)助瘤栓 。 考慮到瘤栓的動態(tài)變化性以

個月以及 Ⅲ級瘤栓 ２７ 個月。 采用 Ｌｏｇ－ ｒａｎｋ 檢驗對 比各瘤栓級別患者腫瘤特異性生存情況。 以肝靜脈 為界將患者分為早、晚期瘤栓時，發(fā)現(xiàn)兩組間患者腫 萬方數(shù)據(jù) 瘤特異性生存情況存在顯著差異 ［（５４． １± ４． ８） 個

及瘤栓級別對手術方案的重要影響， 推薦在術前一 尤其是右心房瘤栓， 經(jīng)食道超聲心動圖檢查可提供

周內(nèi)復查 ＣＴ 或 ＭＲＩ。 對于部分高級別瘤栓患者，

? ５５２?
［ １０］

北 京 大 學 學 報 （ 醫(yī) 學 版 ） ｆＩｍＧ＼ｍｏｕｆｐ呂 ≯ｒｌｒＡｌ＾．１ ４５　 Ｎｏ ． ４　 Ａｕｇ ．２０１３ 一 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＥＫＩＮＧ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ（ ＨＥＡＬＴＨ ＳＣＩＥＮＣＥＳ ） 　 Ｖｏｌ．
一

Ｊ

●

ｔ

ｊ

明確診斷依據(jù)。 Ｌａｗｉｎｄｙ 等 推薦有條件時可采用 術中實時動態(tài)的經(jīng)食道超聲心動監(jiān)測， 明確瘤栓變 化情況，預防并早期發(fā)現(xiàn)因術中瘤栓脫落所致肺栓

０

ＳＯ

寸０

Ｋａｒａｋｉｅｗｉｃｚ 等 報道了 １ 例腎癌伴右心房瘤栓患 者使用靶向藥物治療的病例， 患者拒絕接受開胸手 術，在應用兩周期舒尼替尼新輔助治療后，成功將瘤
［ １２］

Ｑ０

８０

１００

塞等嚴重并發(fā)癥。

０’Ｏ

Ｃ

０’Ｓ
圖 １ 　 所有患者腫瘤特異性生存曲線 Ｆｉｇｕｒｅ １ 　 Ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｃｕｒｖｅ ｆｏｒ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ
　

栓降級至腎靜脈入下腔靜脈水平， 并完成經(jīng)腹手術 ［１３］ 治療。 隨后 Ｃｏｓｔ 等 選取了 ２５ 名下腔靜脈瘤栓患 者，給予平均兩周期的分子靶向藥物治療，選用的一 線藥物為舒尼替尼，研究結果顯示 ３ 例患者（１２％） 瘤栓級別降低，其中僅 １ 例因瘤栓級別降低而改變 手術策略， 更多的患者瘤栓級別保持穩(wěn)定 （２１ 例， ８４％）， １ 例瘤栓級別進展。 因此，分子靶向藥物對 于腎癌伴靜脈瘤栓患者的術前瘤栓降級作用仍不明 確，有待更大規(guī)模的隨機對照研究以證實。 本研究中共有 １７ 名患者使用體外循環(huán)輔助手 術，除 １ 例下腔靜脈Ⅰ級瘤栓患者，因阻斷后血壓不 穩(wěn)定而改行體外循環(huán)以外， 其余患者均為肝靜脈位 置以上的晚期瘤栓。 是否需采用體外循環(huán)輔助， 我 們認為主要取決于兩點因素， 即瘤栓上極位置以及 側支循環(huán)的建立是否完善。 常用的體外循環(huán)方式包 括靜脈－ 靜脈轉流及完全體外循環(huán)。 對于術前懷疑 有較大右心房瘤栓的患者， 推薦建立正規(guī)的體外循 環(huán)，阻斷升主動脈和肺動脈，以減少瘤栓脫落和肺栓 ［ １４］ 塞的風險 。 目前國外一些學者更加推薦在條件 允許時采用靜脈－ 靜脈轉流輔助循環(huán)，因其擁有操作 便捷、手術時間短、出血量少及住院時間短等多項優(yōu) ［ １５］ 點 。 關于深低溫停循環(huán)技術的應用仍存在一定 爭議，有學者認為，高級別的瘤栓患者采用深低溫停 循環(huán)，可以減少出血以方便術中操作，同時可以降低 ［ １６］ 圍手術期死亡率 ， 但此項技術可能帶來的諸多 并發(fā)癥仍值得關注。 近年來， 一些國外學者開始采用腹腔鏡技術處 理腎癌伴靜脈瘤栓病例， 他們認為對于經(jīng)過仔細選 擇的低級別瘤栓患者， 手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)生采用完 全腹腔鏡下腎癌根治性切除聯(lián)合腔靜脈瘤栓取出術 ［１７］ 是安全可行的 ，但是此項技術的開展必須是在完 善的術前準備并配合良好的手術團隊保障下方可進 行，并應隨時做好術中轉開腹的準備。 受到此項技 術的啟發(fā)，我們近期開展了數(shù)例后腹腔鏡下腎癌根 治性切除聯(lián)合經(jīng)腹開放靜脈瘤栓取出術， 一方面可 以有效縮小手術切口，另外，利用腹腔鏡的局部放大 優(yōu)勢，我們可以更加方便地處理腎血管及腎周豐富 的側支循環(huán)，與此同時， 在氣腹壓力的作用下， 術中 出血也可得到一定程度的減少。 既往國內(nèi)有關腎癌伴靜脈瘤栓患者的研究僅限 ［１８］ 于小規(guī)模病例報道 ，缺乏大樣本人群的長期療效 觀察，而國外已有較多相關研究，報道的患者 ５ 年生

０’寸
．ｒ

圖 ２ 　 早 、晚期瘤栓患者腫瘤特異性生存曲線對比 （ Ｐ ＝ ０． ０４９） Ｆｉｇｕｒｅ ２ 　 Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｃｕｒｖｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ａｎｄ ａｄｖａｎｃｅｄ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ Ｐ ＝ ０． ０４９）
　
．

０’Ｑ

本研究中共 ４６ 名患者行術前患側腎動脈栓塞 術。 一些學者認為術前栓塞可在一定程度上減少術 中出血、縮小腫瘤及瘤栓體積，并且由于栓塞所致的 ＿＿１∞＝ｏ①Ｈ．∞芍①ｏＨ臺 ∞毒Ｈ譬 凈∞叫 腎周水腫帶可方便術中操作，但是近期 Ｓｕｂｒａｍａｎｉａｎ ［１１］ 等 的研究顯示，在對比 １３５ 例術前行腎動脈栓塞 與 ９０ 例不行術前栓塞的病例后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的術前腎 動脈栓塞不能有效地減少術中出血及術中、 術后并 發(fā)癥的發(fā)生。 與此同時， 術前栓塞反而會在一定程 度上加重患者圍手術期疼痛程度， 提高需要輸血及 重癥監(jiān)護的患者比例， 甚至增加圍手術期并發(fā)癥及

０’８

死亡率。 若需進行術前腎動脈栓塞， 我們認為可于 術前 ２４ ｈ 內(nèi)或術前即刻進行，以將因栓塞所致的腹 痛、腹脹等并發(fā)癥降至最低。 隨著近年來對腎癌分子靶向藥物研究的快速進 萬方數(shù)據(jù) 展，一些學者開始將其應用于腎癌伴靜脈瘤栓患者。

丁’０

唐 　 琦 ，等 　 腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長期療效觀察

? ５５３?
［ ４ ］ Ｈａｆｅｒｋａｍｐ Ａ ， Ｂａｓｔｉａｎ ＰＪ ， Ｊａｋｏｂｉ Ｈ ， ｅｔ ａｌ ．Ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｖｅｎａ ｃａｖａ ： ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｌｏｎｇ － ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗｕｐ ［ Ｊ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ， ２００７， １７７（５） ： １７０３ － １７０８． ［ ５ ］ Ｒｉｇａｕｄ Ｊ ， Ｈｅｔｅｔ ＪＦ ， Ｂｒａｕｄ Ｇ ， ｅｔ ａｌ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃａｒｅ ， ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ， ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ ａｆｔｅｒ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃａｎｃｅｒ ｗｉｔｈ ｅｘ － ｔｅｎｓｉｏｎ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ： ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｓｉｎｃｅ １９９０ ｓ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２００６， ５０（２） ： ３０２ － ３１０． ［ ６ ］ Ｂｌｕｔｅ ＭＬ ， Ｌｅｉｂｏｖｉｃｈ ＢＣ ， Ｌｏｈｓｅ ＣＭ ， ｅｔ ａｌ ．Ｔｈｅ Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ ｅｘ － ｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ， ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２００４， ９４（１） ： ３３ － ４１． ［ ７ ］ Ｎｏｖｉｃｋ ＡＣ ， Ｓｔｒｅｅｍ ＳＢ ， Ｐｏｎｔｅｓ Ｅ ．Ｓｔｅｗａｒｔ ’ ｓ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｕｒｏｌｏｇｙ ［ Ｍ ］ ．２ ｎｄ ｅｄ ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ ： Ｗｉｌｌｉａｍｓ ＆ Ｗｉｌｋｉｎｓ ， １９８９． ［ ８ ］ Ｐｏｕｌｉｏｔ Ｆ ， Ｓｈｕｃｈ Ｂ ， Ｌａｒｏｃｈｅｌｌｅ ＪＣ ， ｅｔ ａｌ ．Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ ｍａｎａｇｅ － ｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ ］ ． Ｊ Ｕｒｏｌ， ２０１０， １８４（３） ： ８３３ － ８４１． ［ ９ ］ Ｌａｗｒｅｎｔｓｃｈｕｋ Ｎ ， Ｇａｎｉ Ｊ ， Ｒｉｏｒｄａｎ Ｒ ， ｅｔ ａｌ ．Ｍｕｌｔｉｄｅｔｅｃｔｏｒ ｃｏｍｐｕ － ｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｖｓ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｏｒ ｄｅｆｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｕｐ － ｐｅｒ ｌｉｍｉｔ ｏｆ ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ： ａ ｓｔｕｄｙ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ［ Ｊ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２００５， ９６（３） ： ２９１ － ２９５． ［１０］ Ｌａｗｉｎｄｙ ＳＭ ， Ｋｕｒｉａｎ Ｔ ， Ｋｉｍ Ｔ ， ｅｔ ａｌ ．Ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃｏｎｓｉ － ｄｅｒａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ （ ＲＣＣ ） ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ （ ＩＶＣ ） ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２０１２， １１０（７） ： ９２６ － ９３９． ［１１］ Ｓｕｂｒａｍａｎｉａｎ ＶＳ ， Ｓｔｅｐｈｅｎｓｏｎ ＡＪ ， Ｇｏｌｄｆａｒｂ ＤＡ ， ｅｔ ａｌ ．Ｕｔｉｌｉｔｙ ｏｆ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ ｔｈｒｏｍｂｉ ［ Ｊ ］ ．Ｕｒｏｌｏｇｙ ， ２００９， ７４ （１） ： １５４ － １５９． ［１２］ Ｋａｒａｋｉｅｗｉｃｚ ＰＩ ， Ｓｕａｒｄｉ Ｎ ， Ｊｅｌｄｒｅｓ Ｃ ， ｅｔ ａｌ ．Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｓｕｔｅｎｔ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｍａｙ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｄｏｗｎ － ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｔｒｉａｌ ｔｈｒｏｍｂｉ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２００８， ５３（４） ： ８４５ － ８４８． ［１３］ Ｃｏｓｔ ＮＧ ， Ｄｅｌａｃｒｏｉｘ ＳＪ ， Ｓｌｅｅｐｅｒ ＪＰ ， ｅｔ ａｌ ．Ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｔａｒｇｅｔｅｄ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２０１１， ５９（６） ： ９１２ － ９１８． ［１４］ 王進 ， 肖鋒 ， 宋乃慶 ， 等 ．腎或腎上腺腫瘤伴下腔靜脈瘤栓的 手術治療 ［ Ｊ ］ ．中華胸心血管外科雜志 ， ２００２， １８ （４ ） ： ２１１ － ２１３． ［１５］ Ｇｒａｎｂｅｒｇ ＣＦ， Ｂｏｏｒｊｉａｎ ＳＡ ， Ｓｃｈａｆｆ ＨＶ ， ｅｔ ａｌ ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ ， ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ， ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｉｎ － ｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｆａｃｉｌｉｔａｔｅｄ ｂｙ ｖａｓｃｕｌａｒ ｂｙｐａｓｓ ［ Ｊ］ ．Ｕｒｏｌｏｇｙ ， ２００８， ７２（１） ： １４８ － １５２． ［１６］ Ｓｈｕｃｈ Ｂ ， Ｃｒｉｓｐｅｎ ＰＬ ， Ｌｅｉｂｏｖｉｃｈ ＢＣ ， ｅｔ ａｌ ．Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙ － ｐａｓｓ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｌｅｖｅｌ Ⅳ ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ： ｃａｎ ｄｅｅｐ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ａｒｒｅｓｔ ｌｉｍｉｔ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ？ ［ Ｊ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２０１１， １０７（５） ： ７２４ － ７２８． ［１７］ Ｈｏａｎｇ ＡＮ ， Ｖａｐｏｒｃｙｉａｎ ＡＡ ， Ｍａｔｉｎ ＳＦ ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ－ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｒａｄｉ－ ｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｌｅｖｅｌ Ⅱ ｔｏ Ⅲ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ： ａ ｓｉｎｇｌｅ － ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ［ Ｊ ］ ．Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌ ， ２０１０， ２４（６） ：１００５ － １０１２． ［１８］ 宋毅 ， 何志嵩 ， 李寧忱 ， 等 ．腎癌伴靜脈癌栓外科治療的療效 觀察 ［ Ｊ ］ ．中華外科雜志 ， ２００６， ４４（１０） ： ６７８ － ６８０． ［１９］ Ｍａｒｔｉｎｅｚ － Ｓａｌａｍａｎｃａ ＪＩ， Ｈｕａｎｇ ＷＣ ， Ｍｉｌｌａｎ Ｉ ， ｅｔ ａｌ ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ２００９ ＵＩＣＣ ／ ＡＪＣＣ ＴＮＭ ｓｔａｇｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２０１１， ５９ （ １ ） ： １２０ － １２７． ［２０］ Ｋｌａｔｔｅ Ｔ ， Ｐａｎｔｕｃｋ ＡＪ， Ｒｉｇｇｓ ＳＢ ， ｅｔ ａｌ ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ［ Ｊ ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， ２００７， １７８（４ Ｐｔ １） ： １１８９ － １１９５． ［２１］ Ｗａｇｎｅｒ Ｂ ， Ｐａｔａｒｄ ＪＪ ， Ｍｅｊｅａｎ Ａ ， ｅｔ ａｌ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ［ Ｊ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２００９， ５５（２） ： ４５２ － ４５９． ［２２ ］ Ｍｏｉｎｚａｄｅｈ Ａ ， Ｌｉｂｅｒｔｉｎｏ ＪＡ ． Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｌｅｖｅｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ．Ｉｓ ａｌｌ Ｔ３ ｂ ｔｈｅ ｓａｍｅ ［ Ｊ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， ２００４， １７１（２ Ｐｔ １） ： ５９８ － ６０１． ［ ２３］ Ｋｉｍ ＨＬ ， Ｚｉｓｍａｎ Ａ ， Ｈａｎ ＫＲ ， ｅｔ ａｌ ． Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｖｅ － ｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ．Ａｒｅ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ［ Ｊ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， ２００４， １７１（２ Ｐｔ １） ： ５８８ － ５９１． （２０１３－ ０５－ ２１ 收稿 ）

存率為 １８％ ～ ５７％ 不等 。 本研究通過對單 中心較大樣本量的患者進行回顧性分析及預后隨訪 調(diào)查，得出的患者五年總體生存率及腫瘤特異性生 存率分別為 ４０． １％ 和 ４７． ２％。 此數(shù)據(jù)與國外報道 基本相當，這也從一方面證實了本課題組治療措施 的有效性。 本研究相對良好的遠期預后結果，也更 加堅定了手術醫(yī)師對于此類患者選擇積極手術治療 的信心。 靜脈瘤栓級別對于患者預后的影響始終存在爭 議，部分學者認為不同瘤栓級別患者遠期預后存在 ［ ６， ２２］ 顯著差異 ，而另有學者認為瘤栓級別并非遠期 ［２０， ２３］ 生存 的 危 險 因 素 。 ２００９ 年 ＡＪＣＣ （ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｉｎｔ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ Ｃａｎｃｅｒ ） 再次對腎癌 ＴＮＭ 分期進 行了修訂，此次更新也重點關注了 Ｔ３ 期亞分類的改 變，將腎靜脈瘤栓由 Ｔ３ ｂ 期降為 Ｔ３ ａ 期。 我們通過 對各級瘤栓患者生存曲線進行 Ｌｏｇ－ ｒａｎｋ 檢驗顯示， 早期瘤栓（ 肝靜脈及以下） 與晚期瘤栓（ 肝靜脈及以 上） 患者間遠期預后差異顯著 （ Ｐ ＜ ０． ０５）， 這一結 果提示，對于腎癌伴靜脈瘤栓患者應盡量爭取早期 診斷、及時治療，以使患者獲得最佳的遠期預后。 本研究仍存在一些不足之處： 研究為單中心回 顧性研究，不可避免會受到研究方式本身所帶來的 偏倚；另外，雖然研究樣本量較之前文章顯著增多， 但是高級別瘤栓患者數(shù)量仍相對較少； 本研究中部 分患者存在術前淋巴結或遠處轉移， 這些情況勢必 對患者預后造成影響，但是同樣由于樣本量的限制， 我們暫時無法進行可靠的 Ｎ０ Ｍ０ 亞組分析。 我們希 望在今后的研究中聯(lián)合多家醫(yī)療中心，擴大樣本量， 以期得到更加有意義的研究結果。 綜上所述，本研究是國內(nèi)較大規(guī)模單中心腎癌伴 靜脈瘤栓病例報道，通過長期隨訪觀察，得出此類患 者擁有較好的遠期預后情況，與國外報道基本相當， 這也證明了本課題組對于此類患者治療的有效性 ，已 達到國際先進水平。 早期瘤栓患者預后顯著優(yōu)于晚 期瘤栓患者，因此更加強調(diào)早期診斷、及時治療的重 要性。 在今后的臨床實踐中本課題組還將不斷積累 并總結經(jīng)驗，以期進一步提高患者遠期生存時間 。
參考文獻
［ １ ］ 赫捷 ， 趙平 ， 陳萬青 ．中國腫瘤登記年報 ［ Ｍ ］ ．北京 ： 軍事醫(yī) 學科學出版社 ， ２０１１： ７６． ［ ２ ］ Ｈａｔｃｈｅｒ ＰＡ ， Ａｎｄｅｒｓｏｎ ＥＥ ， Ｐａｕｌｓｏｎ ＤＦ ， ｅｔ ａｌ ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅ － ｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎｖａｄｉｎｇ ｔｈｅ ｖｅｎａ ｃａｖａ ［ Ｊ ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， １９９１， １４５（１） ： ２０ － ２４． ［ ３ ］ Ｐａｒｒａ Ｊ， Ｄｒｏｕｉｎ ＳＪ ， Ｈｕｐｅｒｔａｎ Ｖ ， ｅｔ ａｌ ．Ｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏ － ｍｙ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ： ａ ｓｉｎｇｌｅ － ｃｅｎｔｒｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ［ Ｊ］ ．Ｅｕｒ Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ ， ２０１１， ３７（５） ： ４２２ － ４２８．

［ ６，１９ － ２１］

萬方數(shù)據(jù)

（ 本文編輯：王　蕾）

腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長期療效觀察
作者： 唐琦， 宋毅， 李學松， 張崔建， 蔡林， 宋剛， 張騫， 王進， 何志嵩， 周利群， TANG Qi， SONG Yi， LI Xue-song， ZHANG Cui-jian， CAI Lin， SONG Gang， ZHANG Qian， WANG Jin， HE Zhi-song， ZHOU Li-qun 唐琦,宋毅,李學松,張崔建,蔡林,宋剛,張騫,何志嵩,周利群,TANG Qi,SONG Yi,LI Xuesong,ZHANG Cui-jian,CAI Lin,SONG Gang,ZHANG Qian,HE Zhi-song,ZHOU Li-qun(北京大 學第一醫(yī)院泌尿外科,北京大學泌尿外科研究所,國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心,北京 ,100034)， 王進,WANG Jin(北京大學第一醫(yī)院心臟外科,北京,100034) 北京大學學報（醫(yī)學版） JOURNAL OF PEKING UNIVERSITY(HEALTH SCIENCES) 2013,45(4)

作者單位：

刊名： 英文刊名： 年，卷(期)：

參考文獻(23條) 1.赫捷;趙平;陳萬青 中國腫瘤登記年報 2011 2.Hatcher PA;Anderson EE;Paulson DF Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava 1991(01) 3.Parra J;Drouin SJ;Hupertan V Oncological outcomes in patients undergoing radical nephrectomy and vena cava thrombectomy for renal cell carcinoma with venous extension:a single-centre experience 2011(05) 4.Haferkamp A;Bastian PJ;Jakobi H Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the vena cava:prospective long-term followup 2007(05) 5.Rigaud J;Hetet JF;Braud G Surgical care,morbidity,mortality and follow-up after nephrectomy for renal cancer with extension of tumor thrombus into the inferior vena cava:retrospective study since 1990s[外文期刊] 2006(02) 6.Blute ML;Leibovich BC;Lohse CM The Mayo Clinic experience with surgical management,complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus[外文期刊] 2004(01) 7.Novick AC;Streem SB;Pontes E Stewart's operative urology 1989 8.Pouliot F;Shuch B;Larochelle JC Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus 2010(03) 9.Lawrentschuk N;Gani J;Riordan R Multidetector computed tomography vs magnetic resonance imaging for defining the upper limit of tumour thrombus in renal cell carcinoma:a study and review[外文期刊] 2005(03) 10.Lawindy SM;Kurian T;Kim T Important surgical consi-derations in the management of renal cell carcinoma (RCC) with inferior vena cava (IVC) tumour thrombus 2012(07) 11.Subramanian VS;Stephenson AJ;Goldfarb DA Utility of preoperative renal artery embolization for management of renal tumors with inferior vena caval thrombi[外文期刊] 2009(01) 12.Karakiewicz PI;Suardi N;Jeldres C Neoadjuvant sutent induction therapy may effectively down-stage renal cell carcinoma atrial thrombi[外文期刊] 2008(04) 13.Cost NG;Delacroix SJ;Sleeper JP The impact of targeted molecular therapies on the level of renal cell carcinoma vena caval tumor thrombus 2011(06) 14.王進;肖鋒;宋乃慶 腎或腎上腺腫瘤伴下腔靜脈瘤栓的手術治療[期刊論文]-中華胸心血管外科雜志 2002(04) 15.Granberg CF;Boorjian SA;Schaff HV Surgical management,complications,and outcome of radical nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy facilitated by vascular bypass[外文期刊]

2008(01) 16.Shuch B;Crispen PL;Leibovich BC Cardiopulmonary bypass and renal cell carcinoma with level Ⅳ tumour thrombus:can deep hypothermic circulatory arrest limit perioperative mortality 2011(05) 17.Hoang AN;Vaporcyian AA;Matin SF Laparoscopy-assisted radical nephrectomy with inferior vena caval thrombectomy for level Ⅱ to Ⅲ tumor thrombus:a single-institution experience and review of the literature 2010(06) 18.宋毅;何志嵩;李寧忱 腎癌伴靜脈癌栓外科治療的療效觀察[期刊論文]-中華外科雜志 2006(10) 19.Martinez-Salamanca JI;Huang WC;Millan I Prognostic impact of the 2009 UICC/AJCC TNM staging system for renal cell carcinoma with venous extension 2011(01) 20.Klatte T;Pantuck AJ;Riggs SB Prognostic factors for renal cell carcinoma with tumor thrombus extension 2007(4 Pt 1) 21.Wagner B;Patard JJ;Mejean A Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma[外文期刊] 2009(02) 22.Moinzadeh A;Libertino JA Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus extension.Is all T3b the same 2004(2 Pt 1) 23.Kim HL;Zisman A;Han KR Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma.Are renal vein and inferior vena cava involvement different 2004(2 Pt 1)

本文鏈接：



  本文關鍵詞：腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長期療效觀察，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。