食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自�術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)自在臨床上應(yīng)用以來，已經(jīng)發(fā)展成為治療肝硬化食管靜脈曲張的一種安全有效的方法。但是，普通胃鏡下進(jìn)行套扎，患者常常存在劇烈的嘔吐和嗆咳反應(yīng)，同時(shí)伴有緊張、焦慮和恐懼感，影響手術(shù)的順利進(jìn)行和患者繼續(xù)治療的積極性。無痛EVL，患者舒適，也為內(nèi)鏡醫(yī)生提供了良好的操作條件，患者和內(nèi)鏡醫(yī)生滿意度較高。但是，由于全身麻醉下患者的意識(shí)和氣道保護(hù)性反射消失，一旦術(shù)中出現(xiàn)治療失敗，曲張靜脈破裂出血，極易導(dǎo)致反流誤吸，危及生命。清醒鎮(zhèn)靜是介于淺鎮(zhèn)靜(抗焦慮)和深鎮(zhèn)靜之間的一種鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在這種鎮(zhèn)靜水平，患者的意識(shí)得到一定程度的抑制，同時(shí)能夠?qū)τ谘哉Z指令作出反應(yīng)，而且患者的氣道保護(hù)性反射存在，循環(huán)功能基本正常，因此在臨床中應(yīng)用十分廣泛。本研究通過與傳統(tǒng)的全身麻醉比較，探討小劑量丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜用于EVL的安全性及有效性。

　　l 資料與方法

　　1．1 一般資料選擇2009年9月至2011年9月肝硬化食管靜脈曲張患者32例，其中男25例，女7例；年齡38—75歲。共行套扎46例次。32例患者按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society ofanesthesiologists，ASA)分級(jí)為I～ Ⅱ級(jí)，Child-Pugh分級(jí)為B～C級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心肺疾病及腎功能不全；有精神心理疾��；有阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥依賴；有相關(guān)藥物過敏。隨機(jī)分為全身麻醉組(I組)和清醒鎮(zhèn)靜組(Ⅱ組)，2組的年齡、體重、性別、Child—Pu分級(jí)和ASA分級(jí)均具有可比性(P>0．05)(見表1)。

　　1．2 方法

　　1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備2組患者術(shù)前靜脈持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素，禁食12h，每例患者在麻醉準(zhǔn)備問開放靜脈通路，在檢查前口服利多卡因膠漿充分麻醉咽喉部。患者取左側(cè)臥位，常規(guī)以8 L／min流量面罩吸氧，同時(shí)連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、呼吸、血氧飽和度等。

　　1．2．2 麻醉方式1組：靜脈給予芬太尼1．5 Ixg／kg，2 min后緩慢靜脈推注丙泊酚0．8～1．2 mg／kg(時(shí)間>60 S)，待患者睫毛反射消失、呼之不應(yīng)時(shí)，則認(rèn)為患者達(dá)到全身麻醉狀態(tài)，此時(shí)即可進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況每次追加丙泊酚10 mg，以保證患者麻醉穩(wěn)定。術(shù)中當(dāng)患者心率<50次／分時(shí)給予阿托品0．2～0．5 nag靜脈推注，血壓<80／50mmHg時(shí)給予麻黃堿6～12 mg，脈搏血氧飽和度<90％ 時(shí)，則托下頜，必要時(shí)行輔助通氣。Ⅱ組：患者首先靜脈給予舒芬太尼0．12 g／kg，2 min后給予丙泊酚0．25～0．5 mmkg，待患者意識(shí)狀態(tài)達(dá)到OAA／S評(píng)分(見表2)3分時(shí)，即可進(jìn)行胃鏡檢查，術(shù)中根據(jù)患者情況追加丙泊酚1O～20 mg。

　　1．2．3 內(nèi)鏡操作EVL術(shù)均由同一名有豐富套扎操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生在電子胃鏡下完成。首先，用常規(guī)方法插入胃鏡，觀察食管胃底靜脈曲張情況，明確無胃底靜脈曲張后退鏡，在胃鏡先端安裝Cook六連發(fā)或Boston七連發(fā)套扎器后再次進(jìn)鏡，對(duì)每條明顯膨出于黏膜表面的曲張靜脈自賁門齒狀線上方螺旋形向上逐一進(jìn)行套扎，每次套扎3—6環(huán)；套扎完畢，仔細(xì)觀察無出血后退鏡。操作者對(duì)2組患者視野滿意度判定：無分泌物或極少量分泌物，完全不影響視野為滿意；分泌物不多，對(duì)視野無明顯影響為較滿意；分泌物較多影響視野，但對(duì)操作無明顯影響為一般；分泌物很多影響觀察，需反復(fù)調(diào)整內(nèi)鏡或沖水才能完成操作為不滿意。對(duì)食管蠕動(dòng)情況的滿意度判定：食管無明顯可見蠕動(dòng)為滿意；食管有可見蠕動(dòng)，但不影響操作為較滿意；食管有較強(qiáng)蠕動(dòng)，對(duì)內(nèi)鏡下操作有一定影響為一般；食管有強(qiáng)烈蠕動(dòng)或明顯惡心嘔吐嚴(yán)重影響操作為不滿意。

　　1．3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄麻醉前、操作開始后1 min及術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)的呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、操作成功率、有無突發(fā)出血及術(shù)后患者清醒時(shí)間等。術(shù)中觀察并記錄患者的反應(yīng)。

　　1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用方差分析和q檢驗(yàn)、 檢驗(yàn)、檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2．1 心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化 I組患者術(shù)后收縮壓和舒張壓均較術(shù)前下降(P<0．05)，但為一過性，術(shù)后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，而心率、呼吸、血氧飽和度均無明顯改變(P>0．05)；II組患者術(shù)中的心率、血壓、呼吸與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)；血氧飽和度與同組術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)(見表3)。

　　2．2 麻醉期間的不良反應(yīng)及恢復(fù)時(shí)間 I組的低血J玉發(fā)生率高于Ⅱ組(P<0．05)，而2組低氧血癥、嘔吐反射和進(jìn)鏡時(shí)嗆咳的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)(見表4)；Ⅱ組的意識(shí)恢復(fù)時(shí)問為3 討論EVL術(shù)足預(yù)防和治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的有效方法，其作用于曲張靜脈局部，套扎后靜脈組織因缺血缺氧、血栓形成及無菌性炎癥而閉塞。但該靜脈仍可通過交通靜脈或其側(cè)支維持曲張狀態(tài)，因此常需多次套扎。與普通內(nèi)鏡檢查相比，該方法有以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)操作時(shí)間相塒較長(zhǎng)(20～30 rain)；(2)術(shù)中因劇烈嘔吐誘發(fā)曲張靜脈破裂再出血發(fā)生率高；(3)內(nèi)鏡反復(fù)多次通過咽部，給患者帶來巨大的痛苦；(4)多次套扎常給患者帶來畏懼心理。無痛胃鏡下行EVL，不但可以緩解患者的焦慮和恐懼感，使患者有更好的依從性，而且有利于內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行檢查和治療，提高成功率。

　　但是，傳統(tǒng)的全身麻醉下，患者的呼吸道保護(hù)性反射消失，咽喉反射被抑制，一旦在治療過程中合并出血，則很容易出現(xiàn)反流而引起吸人性肺炎甚至搴息 。因此，清醒鎮(zhèn)靜可能更適合這類患者。

　　丙泊酚起效快，蘇醒迅速而完全，但塒循環(huán)呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用 ，且劑鏈相關(guān)，可使根后墜阻塞呼吸道。有報(bào)道長(zhǎng)時(shí)間大劑量輸注丙泊酚可能導(dǎo)致代謝性酸中毒、高脂血癥、肝臟脂肪浸潤(rùn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，即所謂的丙泊酚輸汪綜介征。

　　雖然經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)麻醉時(shí)間不長(zhǎng)，但肝硬化失代償患者肝臟功能下降，對(duì)藥物的敏感性增加，稍有不慎，藥物不僅對(duì)循環(huán)呼吸抑制較明顯，還能加承肝功能損害。丙泊酚與阿片類藥物具有協(xié)坐作用，可以減少其用量，從而減少藥物的不良反應(yīng) 、舒芬太尼是一種新型、短效的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，起效快，半衰期短，靜脈注射即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,血管狀態(tài)穩(wěn)定，是阿片類中最安全的一種鎮(zhèn)痛約，本研究中，我們使用小劑量的丙泊酚(0．25～0．5 mg／kg)，同時(shí)復(fù)合0．12 Ixg／kg的舒芬太尼實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜，患者比使用內(nèi)泊酚傘身麻醉具 更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和更少的呼吸抑制 ，鏡生對(duì)鏡下視野和食管蠕動(dòng)滿意度2組差 均尤統(tǒng)汁學(xué)意義(P>0．05)。我們認(rèn)為，從患者的安全角度來看，清醒鎮(zhèn)靜比全身麻醉更具有優(yōu)勢(shì)。