發(fā)布時間：2020-11-17 09:54

　　 21世紀(jì)器官移植技術(shù)的不斷進(jìn)步,目前已成為治療終末期器官衰竭唯一有效的方法。但器官短缺一直以來都是全球移植界面臨的最大考驗(yàn),近年來在國內(nèi)推行了心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death, DCD),并成為中國移植器官捐獻(xiàn)的發(fā)展方向。血流動力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向管理通過確定導(dǎo)向目標(biāo),選擇合適的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo),為達(dá)到氧的供需平衡這個血流動力學(xué)管理的終極目標(biāo)作出準(zhǔn)確的診斷和處理。在血流動力學(xué)優(yōu)化管理過程中我們優(yōu)先解決選擇何種監(jiān)測手段才能夠給我們提供關(guān)于病人的正確信息、這些信息是否及時可靠、如何幫助我們決策和治療。對于低危手術(shù),監(jiān)測無創(chuàng)NIBP、CVP、HR等即可基本滿足臨床需要,而對于肝移植這種高危手術(shù),上述監(jiān)測已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,因此我們選擇了PICCO2作為血流動力學(xué)監(jiān)測的手段。但是再精確的監(jiān)測手段都不能改善預(yù)后,除非能夠選擇正確的治療手段,所以我們通過PICCO2的監(jiān)測來優(yōu)化麻醉誘導(dǎo)方案。肝移植過程中血流動力學(xué)劇烈波動、器官的缺血再灌注損傷、大量出血、凝血機(jī)制的變化等均會導(dǎo)致移植器官的損害,甚至出現(xiàn)移植失敗的結(jié)局。DCD供肝獲取前必然要經(jīng)歷一段低灌注甚至無灌注時期,這期間血流減少和氧缺乏直接導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)發(fā)生一系列的病理生理改變。為了盡量減少這種低灌注對供體器官的影響,我們在器官獲取過程中應(yīng)用到了體外膜肺氧合(ECMO)。ECMO臨床上主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的支持,可以使心肺得到充分休息,有效地改善低氧血癥,改善器官血液灌注,為器官功能的恢復(fù)贏得時間。然而ECMO畢竟是體外循環(huán)的一種形式,具有一定的適應(yīng)癥。ECMO在縮短熱缺血時間的同時,由于其對供體的非生理干預(yù)、病理生理變化,會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本研究希望通過一系列ECMO支持下DCD供肝的器官移植麻醉與血流動力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向管理的臨床研究,探討該類肝移植患者圍術(shù)期病理生理的一些變化趨勢以及如何及早對移植效果進(jìn)行評估提供參考。第一部分：DCD供體肝移植麻醉誘導(dǎo)血流動力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向管理研究的目的麻醉誘導(dǎo)氣管插管時,機(jī)體也會表現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng),對于危重患者,其脆弱的心血管系統(tǒng)功能易受刺激而發(fā)生波動。有了血流動力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向管理之后,我們可以在動態(tài)監(jiān)測的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確分析影響這些目標(biāo)的血流動力學(xué)參數(shù),并作出及時的診斷以及處理。本研究希望通過ECMO支持下DCD供肝的器官移植麻醉與血流動力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向管理的系列臨床研究,探討該類肝移植患者圍術(shù)期病理生理的一些變化趨勢以及如何及早對移植效果進(jìn)行評估,如何優(yōu)化麻醉誘導(dǎo)方案和血流動力學(xué)管理,為早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防肝移植圍術(shù)期的一些并發(fā)癥提供參考。資料與方法采用雙盲對照法分析24例DCD供體肝移植患者(原發(fā)性肝癌10例,肝炎后肝硬化12例,急性肝衰竭2例),連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)前先局部麻醉下股動脈置入PiCCO管,并與PiCCO2監(jiān)測儀連接,監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、心率、連續(xù)心臟指數(shù)、外周血管阻力指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)、血管外肺水容量等。按麻醉誘導(dǎo)方法和藥物不同分為兩組：DP組將誘導(dǎo)前先泵注0.5μg/kg負(fù)荷劑量(10min內(nèi)泵完),隨之改為0.5μg/kg/h持續(xù)泵注30min;異丙酚和瑞芬太尼采用TCI(費(fèi)森尤斯)模式靜脈泵注,設(shè)定其效應(yīng)室濃度分別為3.0μg/ml和3.0ng/ml,隨后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15mg/kg; NS組：患者靜息5min后開始泵注等量的生理鹽水(10min內(nèi)泵完),隨之改為相同劑量持續(xù)泵注30min;麻醉誘導(dǎo)方式同DP組。于Dex預(yù)先給藥前(T0)、Dex負(fù)荷劑量即刻(T1),異丙酚和瑞芬太尼達(dá)到效應(yīng)室濃度時(T2),氣管插管即刻(T3),氣管插管后lmin(T4)、 3min(T5)、5min(T6)各個時點(diǎn)記錄MAP、HR、PCCI、SVRI、GEF、EVLW、CVP和NI。本研究采用IBM SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)采用均值與標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,臨床資料的均衡性檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不同時間點(diǎn)測得的各項(xiàng)指標(biāo)采用重復(fù)測量的方差分析。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果Dex預(yù)先給藥前(T0)DP組和NS組間MAP、HR、PCCI、EVLW、SVRI、 CVP無顯著差異(P0.05)。DP組內(nèi),T1時間點(diǎn)與TO時間比較,SVR、HR、ELVW、NI有顯著差異(P0.05)；T2時間點(diǎn)與T0時間點(diǎn)PCCI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008),但是GEF變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DP組內(nèi)T1-T6時間點(diǎn)ELVW與TO時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。NS組內(nèi),T2時間點(diǎn)與T0時間點(diǎn)比較,MAP、HR、SVRI、PCCI和GEF都有顯著性差異(P0.05)；氣管插管即刻(T3)時MAP、HR、SVPI、PCCI、NI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與NS組相比,DP組SVRI在T1時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.160, P=0.042), HR(t=-4.160, P0.001)和ELVW(t=-2.628, P=0.015)在T1時間點(diǎn)兩組比較也有顯著性差異；MAP、SVRI、PCCI、GEF值在T2時間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05), MAP、HR、NI值在T3、T4比較有顯著性差異(P0.05)。兩組EVLW不同時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,DP組(F=3.468,P=0.043),呈逐漸下降趨勢；NS組(F=2.111,P=0.137),并呈逐漸上升趨勢。T1-T6時間點(diǎn)DP組與NS組EVLW比較均有顯著性差異,T1時間點(diǎn)(t=-2.628,P=0.015)、T2時間點(diǎn)(t=--3.543,P=0.002)、T3時間點(diǎn)(t=-4.776,P0.001)、T4時間點(diǎn)(t=-3.604,P=0.002)、T5時間點(diǎn)(t=-3.937,P=0.001)、T6時間點(diǎn)(t=-4.347,P0.001)。討論維持同樣的異丙酚-瑞芬太尼靶控誘導(dǎo)濃度,維持同樣的麻醉深度,使用Dex以0.5μg/kg的負(fù)荷劑量用于原位肝移植患者全身麻醉誘導(dǎo),非但不會出現(xiàn)血流動力學(xué)波動的加重,反而還有助于GDT的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。不僅可以有效的抑制插管應(yīng)激反應(yīng),而且能維持異丙酚-瑞芬太尼全麻誘導(dǎo)期間血壓、心排血量和外周血管阻力的平穩(wěn),降低血管外肺水,維持全心射血分?jǐn)?shù),對心肺有一定的保護(hù)作用。因此,通過目標(biāo)導(dǎo)向治療血流動力學(xué)監(jiān)測,為我們制定更好的麻醉誘導(dǎo)方案提供了最直接的參考。第二部分：原位肝移植術(shù)Narcotrend指數(shù)變化與早期肝功能恢復(fù)的關(guān)系研究的目的肝移植效果如何主要取決于移植肝血液循環(huán)建立之后能否盡快恢復(fù)功能狀態(tài),常用的肝功能監(jiān)測方法有經(jīng)皮移植肝穿刺活檢、術(shù)中肝功能生化指標(biāo)監(jiān)測等,上述方法存在有創(chuàng)、疼痛、出血、感染、膽瘺的風(fēng)險(xiǎn),易受出血、輸液等因素的干擾。MELD分級所采用的指標(biāo)如血清肌酐、膽紅素、INR等,容易受非肝病因素的影響,這將直接影響肝病真實(shí)病情的判斷。ICG(靛氰綠或吲哚氰綠)試驗(yàn)可以反映肝臟的血流情況和肝細(xì)胞的離子分泌功能,但結(jié)果受肝臟血流的影響很大,并不適合所有患者。近些年來我們科在肝移植手術(shù)中應(yīng)用Narcotrend分級監(jiān)測,用于指導(dǎo)麻醉、減少麻藥耗量、縮短恢復(fù)時間方面取得了顯著的臨床效果。在監(jiān)測的過程中我們發(fā)現(xiàn)：新肝期血管開放后,維持無肝期麻醉深度所需要的麻醉藥物濃度可以繼續(xù)維持一個較低的水平,隨著時間的延長,NI值逐漸增加,當(dāng)達(dá)到一個預(yù)定值時,我們才需要提高麻醉藥物的靶控濃度以加深麻醉,我們把從新肝開放到開始加深麻醉深度這段時間進(jìn)行了記錄,發(fā)現(xiàn)不同的病人這個時間值變化幅度差異很大。本研究通過研究比較肝移植圍術(shù)期肝功能早期恢復(fù)指標(biāo)的變化,從而探討NI值監(jiān)測的意義。資料與方法38例ASA分級Ⅱ～Ⅲ級終末期肝病患者擬行DCD供體肝移植術(shù),氣管插管全麻,維持采用全憑靜脈靶控輸注：異丙酚靶控血漿濃度3.0～4.5μg/ml、瑞芬太尼3.0～4.0μg/mll。患者入手術(shù)室后常規(guī)接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀,術(shù)中維持NI數(shù)值在D2-E1階段(20-46),酌情使用血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。門靜脈開放時NI值為基礎(chǔ)值,開放后異丙酚-瑞芬太尼靜脈靶控濃度維持不變,當(dāng)NI值比基礎(chǔ)值升高超過20時,記錄所須時間(S)并加深麻醉。同時記錄受者“體重(kg)、年齡(歲)、術(shù)中出血量(m1)、術(shù)中尿量(m1)、術(shù)后第二天的監(jiān)測指標(biāo)(INR、TBIL、ALT、AST和CRE)、ICU時間(天)、住院時間(天)、ECMO運(yùn)行(mmin)、無肝期時間(min)、冷缺血時間(mmin)和時間S(min)。本研究采用IBM SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,對于滿足雙變量正態(tài)性檢驗(yàn)的變量采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn),對于不滿足雙變量正態(tài)性檢驗(yàn)的變量采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果為了進(jìn)一步探討各要素與S之間是否存在線性回歸關(guān)系,我們首先選取主要要素設(shè)立8個回歸模型,逐一加入相關(guān)要素進(jìn)行回歸,探討S與相關(guān)要素之間是否存在一定的線性回歸關(guān)系,如表2-3所示；然后我們將所有要素納入回歸模型,探討全部要素與S之間的線性回歸關(guān)系。結(jié)果表明：在95%的置信區(qū)間下,顯著性為0.05。在以上回歸模型中,只有模型1(時間S與AST)是顯著的其余均不顯著。所有回歸模型的方差分析表明：所有回歸模型的T檢驗(yàn)概率P值都小于0.05,可以認(rèn)為上述模型的回歸系數(shù)是有意義的。所有要素與S進(jìn)行回歸結(jié)果：在置信區(qū)間為95%,顯著性為0.05的條件下,該回歸模型的回歸系數(shù)R并不具有顯著意義�；貧w模型方差分析結(jié)果表明：該模型并不存在顯著的回歸關(guān)系。全要素主效應(yīng)回歸模型可以看出,該模型與S存在唯一有顯著相關(guān)關(guān)系的變量就AST(在控制其它變量的情況下,t值為2.673,顯著性水平為0.014,回歸系數(shù)為0.518)。結(jié)合以上分析,在以上模型中,只有回歸模型1具有顯著性。因此,我們認(rèn)為回歸模型1較能說明對S的影響因素。模型1可以描述為：S=72.497***+0.558***AST R方=.312,sig.=.000T(20.975 4.036)討論本研究發(fā)現(xiàn),無肝期前后監(jiān)測血清肝酶學(xué)指標(biāo)往往無法真實(shí)反映受體肝臟功能恢復(fù)狀況,原因可能是肝臟手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多,術(shù)中容量置換頻繁,血清酶譜測量已失去客觀性,甚至術(shù)中會出現(xiàn)肝功能“好轉(zhuǎn)”的假象。NI值變化趨勢監(jiān)測簡單、量化,很適用于臨床,我們不僅可以用它指導(dǎo)麻醉藥物的選擇、麻醉深度的調(diào)控,還能幫助我們從側(cè)面了解DCD供肝早期恢復(fù)狀況。而且相對于肝腎功能等生化指標(biāo),NI值的波動不受到外來因素的影響。NI其標(biāo)準(zhǔn)值的確定、與其他監(jiān)測指標(biāo)如肝細(xì)胞功能學(xué)檢查之間相關(guān)性尚待進(jìn)一步研究。術(shù)中新肝開放后時間S的長短,與術(shù)后第二天肝功能指標(biāo)有明顯的相關(guān)性,尤其是AST值,我們可以通過監(jiān)測時間S來估計(jì)DCD供肝的恢復(fù)情況。在供肝的冷缺血這段時間,我們無法得知肝臟情況,因此時間S能在最早時間給我們提供一個參考指標(biāo)。當(dāng)時間S值明顯延長時,說明新肝血流恢復(fù)后,肝臟功能受到抑制,肝臟無法正常發(fā)揮功能。這種抑制可能來自供體或供體器官獲取過程中,也可能來自于受體肝移植過程中,應(yīng)盡早尋找應(yīng)對措施。麻醉藥物的使用要慎重,必要的話早期可以考慮人工肝替代治療,為DCD供肝功能恢復(fù)贏得時間。當(dāng)然,我們并不是說術(shù)中監(jiān)測了時間S值就可以不用監(jiān)測肝功能及其其他指標(biāo)了。在新肝開放后的初期(3小時之內(nèi))我們很難找到一種簡單、無創(chuàng)的監(jiān)測手段來預(yù)測肝功能恢復(fù)情況。臨床的生化監(jiān)測雖然很重要,但是其測量值容易受到大量出血、輸液的因素的影響。監(jiān)測時間S值為DCD供體肝移植圍術(shù)期臨床監(jiān)測提供了一種新的思路。本研究發(fā)現(xiàn)ECMO與ALT之間呈正相關(guān),這說明ECMO時間的長短對DCD移植肝的功能還是有影響的。另外,凝血功能出現(xiàn)異常的患者會延長ICU住院時間和出院時間,這與臨床觀察相符。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血與術(shù)后的腎功能存在一定的關(guān)系。當(dāng)出血量增加時,必然帶來容量的波動,腎組織內(nèi)灌注壓差降低,引起腎小球?yàn)V過率下降。術(shù)后三天的肌酐水平較術(shù)前都有明顯增加,這說明術(shù)后腎功能損傷是比較重的。有些患者術(shù)后血肌酐超過了133μmol/L的急性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后第一天發(fā)生率為2.6%,到術(shù)后第二天ARF發(fā)生率上升為為31.6%,說明術(shù)后第二天是術(shù)后早期肌酐變化最為明顯時期。相關(guān)分析結(jié)果來看,術(shù)后的肌酐濃度變化與術(shù)前還是有很強(qiáng)的相關(guān)性,尤其是術(shù)后第一天,這說明DCD供體肝移植患者術(shù)前腎功能狀況對于術(shù)后腎功能損傷的發(fā)生率有很重要的影響。本研究結(jié)果顯示：DCD供肝冷缺血時間、無肝期時間與術(shù)后肝腎功能關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能因?yàn)殡S著ECMO在DCD器官獲取中的應(yīng)用、手術(shù)流程的進(jìn)一步優(yōu)化,冷缺血時間相比以前大為縮短,而且DCD器官往往取自于本省,其距離產(chǎn)生的時間成本大為減少,這也大大減少了器官等候時間。我們中心DCD供肝冷缺血時間(包括無肝期時間)基本上控制在5小時以內(nèi),一般是3-4小時。這樣在最大限度上減少供肝冷缺血對肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害,降低了IPGF和PGNF產(chǎn)生率。我們的研究再次證實(shí)了限制缺血時間的重要性。第三部分：ECMO支持下DCD供體肝移植術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測研究的目的肝移植患者術(shù)后在ICU治療的時間一般在2-5天,其中前三天最為重要。通過對這三天受體和供肝恢復(fù)的情況的判讀,我們可以了解手術(shù)的效果和將來的預(yù)后,也決定了下一步患者是繼續(xù)在重癥監(jiān)護(hù)室治療還是回到普通病房。因此我們選擇肝功能、腎功能、凝血功能等幾項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行三天的動態(tài)監(jiān)測,希望了解其中的規(guī)律。資料與方法38例ASA分級Ⅱ～Ⅲ級終末期肝病患者擬行DCD供體肝移植術(shù),術(shù)前心肺功能基本正常,其中肝癌21例,肝硬化17例。所有患者氣管插管全麻,麻醉維持選擇全憑靜脈靶控輸注,術(shù)中根據(jù)手術(shù)階段調(diào)控麻醉深度。所有患者于術(shù)前(T0)、術(shù)后24h(T1)、48h(T2)、72h(T3)時間點(diǎn)采集靜脈血2m1,離心后用于各項(xiàng)指標(biāo)的檢測INR、AST、LT、TBIL和Cre。本研究采用IBM SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)采用均值與標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用用重復(fù)測量的方差分析。對于滿足雙變量正態(tài)性檢驗(yàn)的變量采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn),對于不滿足雙變量正態(tài)性檢驗(yàn)的變量采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果AST指標(biāo)不同時間點(diǎn)測量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=15.817,P0.001),相對于術(shù)前AST,術(shù)后第一天、第二天、第三天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),術(shù)后三天的AST比較則不存在顯著差異。ALT指標(biāo)不同時間點(diǎn)測量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=8.705,P0.001),相對于術(shù)前ALT,術(shù)后第一天、第二天、第三天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),術(shù)后三天的ALT比較則不存在顯著差異。CRE指標(biāo)不同時間點(diǎn)測量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=22.105,P0.001),與術(shù)前CRE值比較,術(shù)后第一天、第二天、第三天比較都有顯著性差異(P0.05),術(shù)后CRE顯著增加；CRE值術(shù)后第二天、第三天與第一天比有顯著性差異(P0.05)。當(dāng)P0.05時拒絕原假設(shè)。表明術(shù)前與術(shù)后1天的INR值具有一定的相關(guān)關(guān)系(r=0.666,P0.001)。術(shù)后三天與術(shù)后第一天具有相關(guān)關(guān)系(r=0.341,P=0.036)。術(shù)后三天與術(shù)后第二天具有相關(guān)關(guān)系(r=0.734,P0.001)。其余數(shù)據(jù)不存在相關(guān)關(guān)系。TBIL成對檢驗(yàn)所有結(jié)果顯著性指標(biāo)都小于0.01,因此,術(shù)前術(shù)后TBIL的值之間存在相關(guān)關(guān)系。AST術(shù)后第一天與術(shù)后第二天(r=0.619,P0.001)、術(shù)后第二天與術(shù)后第三天之間存在相關(guān)關(guān)系(r=0.618,P0.001)。術(shù)后第三天與術(shù)后第二天ALT值之間存在相關(guān)關(guān)系(r=0.363,P=0.025)。術(shù)后第一天CRE與術(shù)前存在相關(guān)關(guān)系(r=0.473,P=0.003)；術(shù)后三天CRE之間都存在相關(guān)關(guān)系。結(jié)論DCD供體肝移植術(shù)后凝血功能相比術(shù)前有明顯的變化,術(shù)后處于一個低凝狀態(tài),凝血因子缺乏、纖溶亢進(jìn)。術(shù)后第三天凝血狀態(tài)開始慢慢好轉(zhuǎn)。另外,術(shù)后的凝血狀態(tài)與術(shù)前有明顯的相關(guān)性,說明術(shù)前凝血狀態(tài)糾正的好壞與否也影響到術(shù)后的凝血恢復(fù)情況。術(shù)后肝功能狀況也出現(xiàn)明顯的改變,無論TBIL還是ALT、AST都較術(shù)前明顯增加,冷熱缺血損傷、手術(shù)麻醉、再灌注損傷、多臟器恢復(fù)情況都對新肝產(chǎn)生很大的影響。但肝功能總體趨勢是在慢慢恢復(fù),尤其是術(shù)后第二天,圍術(shù)期疾病發(fā)展的自然進(jìn)程和人為的器官保護(hù)措施發(fā)揮作用都可能開始體現(xiàn)。肝移植術(shù)后急性腎功能不全是多因素作用的結(jié)果,涉及到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多方面的問題,主要為腎前性及腎性。因此在進(jìn)入肝移植患者術(shù)前就要開始腎功能的調(diào)整,術(shù)中要嚴(yán)密進(jìn)行肌酐、尿量的的監(jiān)測。
【學(xué)位單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2015
【中圖分類】：R614
【部分圖文】：

?民方＝．３１２，ｓｉｇ．＝．０００??Ｔ?（２０．９７５?４．０３巧??在Ｗ上分析中，因變量Ｓ滿足正態(tài)分布，如下圖２－ｌａ，圖２－化，圖２－１?Ｃ所??不。??直方固???因變量：Ｓ???巧狼＝１．卽Ｅ－１５??ｒｎ?？＝〇．８７??護(hù)＂?ｍｍ??ｒ＼??．Ｊ／?－?Ｖｉ??ｉＪＩＮＩＷ??－２－１０?１?２??踐時標(biāo)準(zhǔn)化殘茲??圖２－ｌａ．因變量標(biāo)準(zhǔn)化殘差??Ｒｇｕｒｅ?２－ｌａ．?Ｔｈｅ?ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ?ｖａｒｉａｂｌｅ?ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ?ｒｅｓｉｄｕａｌｓ??４３??

?民方＝．３１２，ｓｉｇ．＝．０００??Ｔ?（２０．９７５?４．０３巧??在Ｗ上分析中，因變量Ｓ滿足正態(tài)分布，如下圖２－ｌａ，圖２－化，圖２－１?Ｃ所??不。??直方固???因變量：Ｓ???巧狼＝１．卽Ｅ－１５??ｒｎ?？＝〇．８７??護(hù)＂?ｍｍ??ｒ＼??．Ｊ／?－?Ｖｉ??ｉＪＩＮＩＷ??－２－１０?１?２??踐時標(biāo)準(zhǔn)化殘茲??圖２－ｌａ．因變量標(biāo)準(zhǔn)化殘差??Ｒｇｕｒｅ?２－ｌａ．?Ｔｈｅ?ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ?ｖａｒｉａｂｌｅ?ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ?ｒｅｓｉｄｕａｌｓ??４３??

本文編號：2887366