發(fā)布時(shí)間：2015-02-02 09:07

 

【摘要】 目的：通過研究不同負(fù)荷劑量的鹽酸右美托咪定注射液靜脈使用微量泵泵注預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)以及經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的患者手術(shù)過程中及術(shù)后不良反應(yīng)(寒戰(zhàn)及鎮(zhèn)靜效果),并記錄應(yīng)用該藥物所發(fā)生不良反應(yīng)的情況,為其作為麻醉輔助用藥的臨床應(yīng)用作出指導(dǎo)。方法：選取2013年7月-9月來我院ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級的,進(jìn)行在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切電術(shù)或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的泌尿外科手術(shù)患者80例進(jìn)行研究并記錄。將80例患者以20為單位分為4個(gè)小組(n=20)：1.空白對照C組：在麻醉平面穩(wěn)定后,予生理鹽水l0ml/h靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束；2.右美托咪定AH組：在麻醉平面穩(wěn)定后,予右美托咪定預(yù)沖劑量0.6μg/kg,10分鐘內(nèi)靜脈泵入后,予維持劑量0.2μg/kg*h靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束；3.右美托咪定AM組：在麻醉平面穩(wěn)定后,予右美托咪定預(yù)沖劑量0.4μg/kg,10分鐘內(nèi)靜脈泵入后,予維持劑量0.2μg/kg*h靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束；4.右美托咪定AL組：在麻醉平面穩(wěn)定后,予右美托咪定預(yù)沖劑量0.2μg/kg,10分鐘內(nèi)靜脈泵入后,予維持劑量0.2μg/kg*h靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束。觀察項(xiàng)目：1.一般項(xiàng)目：包括病人姓名、病例號、男/女、年齡、術(shù)中輸液量、手術(shù)病人身體狀態(tài)評估(ASA分級)、術(shù)中沖洗量、體重、術(shù)中尿量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中情緒變化。2.實(shí)驗(yàn)數(shù)值：選擇病人進(jìn)入手術(shù)室后/麻醉前(T0)、麻醉平面穩(wěn)定時(shí)/開始泵藥時(shí)(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、術(shù)后1h(T4)、術(shù)后24h(T5)這6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的監(jiān)測指標(biāo)包括循環(huán)相關(guān)指標(biāo)：血壓,心率：呼吸相關(guān)指標(biāo)：呼吸頻率,血氧飽和度：體溫的評價(jià)指標(biāo)：口腔溫度,寒戰(zhàn)時(shí)間和程度,鎮(zhèn)靜深度。3.將圍手術(shù)期病人的不良反應(yīng)認(rèn)真觀察并仔細(xì)記錄下來,主要是指：有無口干、惡心、嘔吐：有無抑制呼吸(呼吸頻率<10次/分鐘或SpO2<90%)、有無過緩的心率(HR<40次/分鐘)以及雖然沒有寒戰(zhàn)但患者自述寒冷或其它不適。評估標(biāo)準(zhǔn)：1.口腔溫度(電子體溫計(jì))：32--35℃定義為輕度體溫過低,30--32℃為中度體溫過低,小于30℃為重度體溫過低,23--25℃為致死溫度。2.根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)規(guī)定的寒戰(zhàn)分級標(biāo)準(zhǔn)：1級為及以上頸部的輕微纖維顫動(dòng),同時(shí)可有在無上肢隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)的心電圖波形被干擾；2級為一組以上的肌肉群可看到明顯抖動(dòng)；3級則為全身大群肌肉抖動(dòng)、床板跟隨軀體一同抖動(dòng)不能自主。寒戰(zhàn)發(fā)生后2分鐘不消失,判定為寒戰(zhàn)。3. Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RRS)標(biāo)準(zhǔn)：1.分病人明顯表現(xiàn)出煩躁；2.分病人處于平靜狀態(tài)；3.分病人昏昏欲睡,但未睡著；4.分患者處于睡眠狀態(tài)但可喚醒；5.分患者處于睡眠狀態(tài),當(dāng)出現(xiàn)比較強(qiáng)烈的刺激才有反應(yīng),但是反應(yīng)遲鈍；6.分患者處于深睡狀態(tài),對于呼喚無應(yīng)答。4.心動(dòng)過緩的絕對和相對定義為每分鐘心跳次數(shù)<40或比輸注前值低30%以下。以上監(jiān)測記錄得到的數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS19.0)進(jìn)行,其中使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(即X±S)表示計(jì)量資料,t檢驗(yàn)用于實(shí)驗(yàn)組之內(nèi)及各實(shí)驗(yàn)組之間比較,X2檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料。要判定數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義必須滿足P<0.05。實(shí)驗(yàn)結(jié)果：各組之內(nèi)統(tǒng)計(jì)后比較：AH組患者靜脈泵注右美托咪定后T2、T3、T4四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR與T0比較下降顯著(P<0.05),甚至出現(xiàn)心動(dòng)過緩, T1、T5時(shí)的HR與T0比較差別不明顯；AM組、AL組病人用藥后T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR較T0時(shí)有差異(P<0.05),但未到心動(dòng)過緩診斷標(biāo)準(zhǔn),T1、T5時(shí)的HR與T0比較無明顯差異；C組患者靜脈泵注生理鹽水后T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)HR較T0時(shí)區(qū)別不明顯(P>0.05)。每一實(shí)驗(yàn)組用藥后(T1、T2、T3、T4、T5)的MAP、SpO2、RR與T0相比差異不明顯(P>0.05)。AH組、AM組、AL組三組在T3、T4兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評分與T0相比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),評分高低與用藥量成正比。各組之間統(tǒng)計(jì)后比較：AH組、AM組、AL組泵注右美托咪定后T3、T4時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評分均高于C組,且AH組Ramsay評分>AM組Ramsay評分>AL組Ramsay評分,且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組共有9例發(fā)生寒戰(zhàn)(45%),AH組共有0例發(fā)生寒戰(zhàn)(0%),AM組共有0例發(fā)生寒戰(zhàn)(0%),AL組共有3例發(fā)生寒戰(zhàn)(15%),AH、AM、AL組寒戰(zhàn)發(fā)生率都與C組有顯著差異(P<0.05)。C組有2例惡心無嘔吐,AH組有2例患者發(fā)生心動(dòng)過緩,2例口干,其余各組無藥物不良反應(yīng)。結(jié)論：當(dāng)使用右美托咪定預(yù)沖劑量0.4μg/kg,10分鐘內(nèi)靜脈泵入后,予維持劑量0.2μg/kg*h靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束時(shí),其能夠長時(shí)間很好的預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下行泌尿外科手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn),其在鎮(zhèn)靜效果上亦有極好的表現(xiàn),且對呼吸影響極小,基本無惡心嘔吐等,為腰硬聯(lián)合麻醉的舒適化增加了一種極好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗寒戰(zhàn)藥物。 

第一章 前言

腰硬聯(lián)合麻醉是現(xiàn)如今較普遍應(yīng)用于盆腔、下腹部、下肢及會(huì)陰部等身體低部位手術(shù)的麻醉方式，其擁有起效速度快，鎮(zhèn)痛效果比較確切，神經(jīng)阻滯完善，麻醉藥用量少，術(shù)中患者神清智明，不影響自主呼吸、吞咽及哈咳及吞咽反射存在，術(shù)中可間斷繼續(xù)給藥，術(shù)后仍然可通過硬膜外導(dǎo)管給藥維持鎮(zhèn)痛效果等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合年齡大風(fēng)險(xiǎn)高的患者。但在圍手術(shù)期也會(huì)出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。在腰-硬聯(lián)合麻醉之中最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)之一就是寒戰(zhàn)，它與人體對身體深部低體溫的代償反應(yīng)有關(guān)，雖然說寒戰(zhàn)是人體對自身低體溫時(shí)的一種保護(hù)性反應(yīng)，可是往往麻醉后患者產(chǎn)生不能自控軀體抖動(dòng)寒戰(zhàn)時(shí)，病人緊繃的情緒越來越嚴(yán)重。而手術(shù)室內(nèi)溫度過低，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，消毒液涂抹皮膚時(shí)，熱量通過皮膚大量散失；低溫液快速進(jìn)入血管，很多低溫液體沖洗或灌洗手術(shù)區(qū)域，直接降低人體深部溫度；因手術(shù)直接失血也會(huì)損失熱量，而在寒戰(zhàn)產(chǎn)生以及進(jìn)展過程中這些因素是直接原因或推動(dòng)作用。寒戰(zhàn)出現(xiàn)后病人難免產(chǎn)生無法抑制的害怕緊張焦慮，心跳速度急速增加，血壓隨之上升，重度寒戰(zhàn)病人可使監(jiān)護(hù)儀上的心電圖無法成形、其它生命體征無法測量，更糟糕的是影響主刀醫(yī)師工作的繼續(xù)進(jìn)行；而且寒戰(zhàn)就是人體骨豁肌的快速節(jié)律收縮，這就致使人體耗氧量快速升高，對年齡大、有循環(huán)系統(tǒng)病史的病人以及有呼吸系統(tǒng)損傷的病人極為的不，盡管腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)極少產(chǎn)生非常嚴(yán)重的結(jié)果，但其頻繁的發(fā)生率（腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率最高可達(dá)60%、吸入麻醉的患者40%~60%的患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)）早已越來越受到麻醉醫(yī)師們的普遍關(guān)注。因此使用強(qiáng)有力的手段，抑制腰硬聯(lián)合麻醉中出現(xiàn)寒戰(zhàn)能夠使病人在圍手術(shù)期的安全性以及舒適感大大增加。
前列腺增生癥和膀胱腫瘤是目前泌尿外科的最常見和多發(fā)的疾病，經(jīng)尿道前列腺或膀胱腫瘤電切術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)而受到醫(yī)生和患者的青睞，現(xiàn)己成為前列腺增生癥和膀胱腫瘤的首選術(shù)式。腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)是近些年來麻醉科流行的一種麻醉新方法，因其客服了以往的硬膜外麻醉起效速度慢、必須大量使用局麻藥、并發(fā)癥（全脊麻等）危險(xiǎn)大、肌松效果差、鎮(zhèn)痛不全等不足，免除了單一腰麻無法按手術(shù)具體需要隨時(shí)更改麻醉時(shí)間、手術(shù)結(jié)束后不能通過硬膜外給予局麻藥繼續(xù)鎮(zhèn)痛和手術(shù)后2~3天頭痛發(fā)生率較高的敝處。因此，CSEA已廣泛應(yīng)用在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉能夠在術(shù)中為患者提供良好的麻醉，但術(shù)中知曉使患者情緒緊張焦慮害怕，術(shù)中大量的電切沖洗液沖洗膀骯導(dǎo)致腹脹、閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致體動(dòng)、有時(shí)困難手術(shù)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過長、電切沖洗液用量大、患者體溫下降明顯導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)，并且有可能發(fā)生電切綜合征，使病人的情緒更加焦躁，使部分患者在手術(shù)過程中嚴(yán)重焦躁不安甚至無法配合手術(shù)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后譫妄還會(huì)增加患者的并發(fā)癥。因此，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镌诒M可能不影響患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的情況下對病人進(jìn)行保護(hù)性的鎮(zhèn)靜，緩解手術(shù)中的苦痛，穩(wěn)定病人的情緒，使病人在圍手術(shù)期的負(fù)面記憶被徹底消除，具有非常重要的意義。
本研究考慮C S E A后寒戰(zhàn)的產(chǎn)生機(jī)可能與三個(gè)方面有關(guān)：一方面是低體溫引發(fā)的寒戰(zhàn)，手術(shù)室內(nèi)溫度過低，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，消毒液涂抹皮膚時(shí)，熱量通過皮膚大量散失;低溫液快速進(jìn)入血管，很多低溫液體沖洗或灌洗手術(shù)區(qū)域，直接降低人體深部溫度；因手術(shù)直接失血也會(huì)損失熱量，而這些都導(dǎo)致了病人低體溫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反射性啟動(dòng)寒戰(zhàn)來代償；另一方面是麻醉直接誘發(fā)的，阻滯區(qū)域的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反射都被麻醉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)隔離，而導(dǎo)致中樞判斷失常；最后一種情況是精神心理因素，我在實(shí)驗(yàn)中注意到有為數(shù)不少的病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)前自述感到“心冷”或“寒冷”，進(jìn)一步詢問多數(shù)病人認(rèn)為自己緊張或害怕，因此，我認(rèn)為寒戰(zhàn)的發(fā)生與患者的精神心理狀態(tài)或許有相輔相成的關(guān)系。
由于患者在腰硬聯(lián)合麻醉下的手術(shù)中一直保持神智清醒狀態(tài)，將不可避免地導(dǎo)致精神緊張，情緒不寧，且感覺暫時(shí)缺失、下半身麻木、長期固定體位帶來的不適感、腰硬聯(lián)合麻醉也有可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全、手術(shù)牽拉反應(yīng)等因素會(huì)導(dǎo)致患者應(yīng)激增加、升高血壓、增快心率，繼而導(dǎo)致患者的心肌耗氧增多、手術(shù)創(chuàng)面出血增多甚至影響醫(yī)師的手術(shù)視野、甚至患者發(fā)生心腦血管意外等嚴(yán)重后果，會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生種種不利的影響，因此手術(shù)中的充分鎮(zhèn)靜和不良記憶遺忘顯得非常重要，有必要在手術(shù)中使用輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥來消除種種不良反應(yīng)。咪挫安定、丙泊酷、芬太尼、氟芬合劑等是如今手術(shù)室內(nèi)CSEA后頻繁使用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。可是這幾種藥品注射后很多病人都會(huì)表現(xiàn)為舌后墜、鎮(zhèn)靜評分過高、Sp02下降、窒息，甚至病人出現(xiàn)譫妄等。藥物半衰期極短的丙泊酌擁有效果確切迅速、術(shù)后無藥物殘留、可操作能力強(qiáng)等優(yōu)勢，能夠節(jié)省全麻時(shí)的誘導(dǎo)以及復(fù)蘇時(shí)的時(shí)間，可是能夠確定的是它可以造成顯著的呼吸循環(huán)抑制，導(dǎo)致病人危險(xiǎn)性增加咪嘩安定又叫作咪達(dá)唾企(Midazolam),是苯二氮卓類藥物中唯一的能溶于水的藥品，屬于短效鎮(zhèn)靜劑的一種[81，其快速以及大量使用后會(huì)導(dǎo)致血壓急劇降低，并且抑制病人的呼吸[9]，在醫(yī)療過程使用時(shí)必須注意監(jiān)測呼吸系統(tǒng)狀況，必要時(shí)給予輔助呼吸。
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第二章資料與方法

2. 1 一般資料
病例入選標(biāo)準(zhǔn)：2013年7~9月來吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TUPP)以及經(jīng)尿道膀脒腫瘤電切術(shù)的泌尿外科手術(shù)患者80例，ASA分級在I-III級；年齡<80歲；體重<80kg;手術(shù)時(shí)間<3小時(shí)；術(shù)中輸液量500~2000ml;沖洗量1.0L~5L。
排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾病病史，嚴(yán)重心肺功能不全，有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，入室前心率<50次/分，有藥物過敏史，術(shù)中需要輸血，血壓較基礎(chǔ)血壓下降>20%。
符合標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機(jī)分成4組（n=20):
1.空白對照組：在麻醉平面穩(wěn)定后，予生理鹽水10ml/h靜脈粟入至手術(shù)結(jié)束；
2.右美托咪定AH組：在麻醉平面穩(wěn)定后，予右美托咪定預(yù)沖劑量0.6μg/kg，10分鐘內(nèi)靜脈栗入后，予維持劑量0.2μg/kg*h靜脈栗入至手術(shù)結(jié)束；
3.右美托咪定AM組：在麻醉平面穩(wěn)定后，予右美托咪定預(yù)沖劑量0.4μg/kg，10分鐘內(nèi)靜脈栗入后，予維持劑量0.2μg/kg*h靜脈粟入至手術(shù)結(jié)束；
4.右美托咪定AL組：在麻醉平面穩(wěn)定后，予右美托咪定預(yù)沖劑量0.2μg/kg, 10分鐘內(nèi)靜脈栗入后，予維持劑量0.2;μg/kg*h靜脈栗入至手術(shù)結(jié)束。
術(shù)中無其他維持藥物，本實(shí)驗(yàn)上報(bào)中日聯(lián)誼醫(yī)院有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)同意并備案，凡是參加實(shí)驗(yàn)的病人全部已經(jīng)簽署知情同意書。
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2. 2麻醉方法：
凡是參加實(shí)驗(yàn)的病人按照腰硬聯(lián)合麻醉原則術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲4小時(shí)，并且不口服或注射其它術(shù)前用藥。手術(shù)室室溫保證在24°C左右，相差不超過2°C,入室即靜點(diǎn)0.9%的生理鹽水?dāng)U充血容量，所有進(jìn)入人體的液體和術(shù)中沖洗液都在室溫下保存超過12小時(shí)而沒有特殊提高溫度。監(jiān)測血壓(每三分鐘一次)、心電圖、脈搏、血氧飽和度后使患者右側(cè)臥位，在1_3~4椎間隙進(jìn)行CSEA穿刺，成功后推注常規(guī)重比重布比卡因1.5~2.0ml，置入硬膜外腔導(dǎo)管。完成上述操作讓病人去枕平臥，將阻滯水平維持在丁8以下，給予病人純氧2L/min。
使用江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司銷售的規(guī)格為2ml: 200ug的右美托咪定，將其用生理鹽水將稀釋至50ml，患者腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取仰臥位待其麻醉-4平面穩(wěn)定后，AH組、AM組、AL組分別給予預(yù)充劑量0.6μg/kg (10分鐘內(nèi)靜脈菜入）、0.4μ/kg (10分鐘內(nèi)靜脈菜入)、0.2 μg/kg (10分鐘內(nèi)靜脈粟入）后給予維持劑量0.2μg/kgn\*hi靜脈微量栗注射到完成手術(shù)，對照組（C組）給予生理鹽水10ml/h靜脈微量栗注射到完成手術(shù)。圍術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)超過15min,認(rèn)為治療無效并靜脈滴注曲馬多1mg/kg;出現(xiàn)HR<50次/分鐘，給予ATR0.5mg;血壓下降（MAP<20%基礎(chǔ)值）時(shí)快速擴(kuò)容補(bǔ)充乳酸鈉林格注射液，有需要時(shí)給予麻黃堿5mg。
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第三章結(jié)果.................................. 7
3.1 一般資料.................................. 7
3. 2.右美托咪定對循環(huán)的影響.................................. 7
3. 3右美托咪定對呼吸系統(tǒng)的影響.................................. 9
3. 4右美托咪定對體溫和寒戰(zhàn)的影響.................................. 10
3. 5右美托咪定對鎮(zhèn)靜評分的影響.................................. 11

第四章 討論

4. 1CSEA與寒戰(zhàn)
在腰硬聯(lián)合麻醉中最常見的不良反應(yīng)之一就是寒戰(zhàn)，盡管腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)極少產(chǎn)生非常嚴(yán)重的結(jié)果，但其頻繁的發(fā)生率（腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率最高可達(dá)eoa/ol、吸入麻醉的患者40%~60%的患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)早己越來越受到麻醉醫(yī)師們的普遍關(guān)注。所以有效地預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)對提高患者手術(shù)的安全性和舒適性均有重要意義。寒戰(zhàn)是通過身體的骨諮肌快1?奏的收縮而產(chǎn)熱的過程,為人體深部溫度降低到一定程度時(shí)的適應(yīng)性反射，來維持日常的新陳代謝,15奏是9 ~ 12次/分鐘。在人體自身的溫度調(diào)控系統(tǒng)中，中樞系統(tǒng)的調(diào)節(jié)規(guī)律與大多數(shù)時(shí)間相比是在維持平穩(wěn)狀態(tài)，而維持溫度的穩(wěn)定是促成人體生理和代謝穩(wěn)定的重要因素，在圍手術(shù)期，當(dāng)一些緣故的作用下人體溫度，尤其是深部溫度低于中樞調(diào)節(jié)溫度時(shí)，就會(huì)有命令從中樞的體溫調(diào)節(jié)區(qū)域發(fā)出，在一整套復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)后，開始收縮血管和產(chǎn)生寒戰(zhàn)，從而達(dá)到熱損傷降低，熱生成加大的目的，來維持人體溫度不失衡。
即便寒戰(zhàn)對人體來說是一項(xiàng)維持正常調(diào)節(jié)的反射，可是在手術(shù)過程中出現(xiàn)的寒戰(zhàn)病人無法控制，不僅帶給病人身體上的不舒服，引起患者緊張焦慮、擔(dān)心害怕外，也能使不良反應(yīng)的發(fā)生增多，例如：切口劇痛、眼壓上升、因?yàn)楹难踉龆鄬?dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。寒戰(zhàn)本身可以使人體對氧氣的消耗耗量和C02產(chǎn)生量增加2~3倍，影響呼吸和循環(huán)，恃別是對肺內(nèi)分流，心輸出量是固定的，呼吸儲備減少的患者非常不利，所以從病人的精神及身體各層次來說，寒戰(zhàn)都會(huì)帶來負(fù)面反應(yīng)，而且寒戰(zhàn)導(dǎo)致的肌肉顫抖會(huì)干擾監(jiān)護(hù)儀的正常工作以及主刀醫(yī)師的穩(wěn)定性。特別是在本實(shí)驗(yàn)所選擇的這兩種術(shù)式，病人術(shù)中有大量沖洗液直接帶走很多深部熱能，使病人比其他病種病人熱損失更多，寒戰(zhàn)發(fā)生率更高，而寒戰(zhàn)有機(jī)會(huì)對醫(yī)生的手術(shù)操作造成障礙，更嚴(yán)重的話也許會(huì)損傷損傷泌尿系統(tǒng)的一些通道。產(chǎn)生寒戰(zhàn)的因素不是單一的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的結(jié)果，還同病人的精神狀態(tài)、身體狀況等有關(guān)，高度緊張的病人更易出現(xiàn)此癥狀，所以預(yù)防CSE A圍術(shù)期寒戰(zhàn)可以極大地改善病人術(shù)中舒適度。
CSEA圍術(shù)期出現(xiàn)寒戰(zhàn)的可能性最高可達(dá)60%[2]，但其產(chǎn)生原因是不完全確定的，它的產(chǎn)生可能同多種方面相關(guān)比如較小的年齡、麻醉平面過高、局麻藥的溫度過低、室內(nèi)低溫度、靜脈輸?shù)蜏匾后w及大量使用低溫沖洗液、手術(shù)時(shí)間過長等等，當(dāng)然其中最大的原因是腰硬聯(lián)合麻醉后麻醉區(qū)域?qū)χ袠械捏w溫反饋系統(tǒng)被抑制，中樞無法有效地對外周與深部溫度之間進(jìn)行調(diào)節(jié)，導(dǎo)致體溫重新分布，中心深部熱量大幅度傳導(dǎo)到外周。由于CSE A后阻滯區(qū)域的軀體、感覺神經(jīng)系統(tǒng)都被抑制，導(dǎo)致麻醉區(qū)域的血管無法進(jìn)行代償性的收縮，并且這部分軀體對冷刺激的反應(yīng)被消弱，而抑制了被麻醉區(qū)域的寒戰(zhàn)反應(yīng)。所以人體深部的熱量從中央被快速傳導(dǎo)至外周，深部體溫下降顯著，與此同時(shí)，麻醉后麻醉區(qū)域運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯，使得被阻滯區(qū)域的熱量產(chǎn)生幾乎全部停止，而阻滯區(qū)域的深部體溫被傳遞到外周保持了外周皮膚溫度的不下降，這使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷，使其對事實(shí)上的中心低體溫?zé)o反應(yīng)，所以說麻醉后外界的冷刺激傳人消息被欄截，中樞誤以為外周處于溫暖狀態(tài)，而不會(huì)發(fā)布增加外周溫度的指令等因素致使機(jī)體產(chǎn)熱越來越少，軀體深部溫度越來越低，故機(jī)體中心溫度重分布的部位主要限制在被麻醉區(qū)域。而與此截然不同的是，阻滯區(qū)域以外的部位會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的收縮血管保持溫度以及骨豁肌快節(jié)奏的收縮產(chǎn)生熱量，所以人體深部體溫降低的幅度只有全麻時(shí)降低幅度的二分之一。病人雖然深部體溫降低到己經(jīng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)在增加熱量，可是外周吸收了深部熱量，下降幅度較小，病人本人可以不感到寒冷。
本研究考慮C S E A后寒戰(zhàn)的產(chǎn)生機(jī)可能與三個(gè)方面有關(guān)：一方面是低體溫引發(fā)的寒戰(zhàn)，手術(shù)室內(nèi)溫度過低，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，消毒液涂抹皮膚時(shí)，熱量通過皮膚大量散失；低溫液快速進(jìn)入血管，很多低溫液體沖洗或灌洗手術(shù)區(qū)域，直接降低人體深部溫度；因手術(shù)直接失血也會(huì)損失熱量，而這些都導(dǎo)致了病人低體溫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反射性啟動(dòng)寒戰(zhàn)來代償；另一方面是麻醉直接誘發(fā)的，阻滯區(qū)域的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反射都被麻醉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)隔離，，而導(dǎo)致中樞判斷失常；最后一種情況是精神心理因素，我在實(shí)驗(yàn)中注意到有為數(shù)不少的病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)前自述感到“心冷”或“寒冷”，進(jìn)一步詢問多數(shù)病人認(rèn)為自己緊張或害怕，因此，我認(rèn)為寒戰(zhàn)的發(fā)生與患者的精神心理狀態(tài)或許有相輔相成的關(guān)系。
本實(shí)驗(yàn)以及國內(nèi)外大量研究證實(shí)C S E A病人深部體溫降低為產(chǎn)生寒戰(zhàn)反射的最重要因素。病人Ramsay評分與其產(chǎn)生寒戰(zhàn)的比例成反比，顯示不但體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)是產(chǎn)生寒戰(zhàn)的因素，病人的精神心理因素、內(nèi)分泌系統(tǒng)、多個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)等因素都參與了寒戰(zhàn)的形成。

4. 2腰硬聯(lián)合麻醉與鎮(zhèn)靜
前列腺增生癥和膀胱腫瘤是目前泌尿外科的最常見和多發(fā)的疾病，經(jīng)尿道前列腺或膀胱腫瘤電切術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)而受到醫(yī)生和患者的青睞，現(xiàn)已成為前列腺增生癥和膀胱腫瘤的首選術(shù)式。腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)是近些年來麻醉科流行的一種麻醉新方法，因其客服了以往的硬膜外麻醉起效速度慢、必須大量使用局麻藥、并發(fā)癥（全脊麻等）危險(xiǎn)大、肌松效果差、鎮(zhèn)痛不全等不足，免除了單一腰麻無法按手術(shù)具體需要隨時(shí)更改麻醉時(shí)間、手術(shù)結(jié)束后不能通過硬膜外給予局麻藥繼續(xù)鎮(zhèn)痛和手術(shù)后2~3天頭痛發(fā)生率較高的敝處[5]。因此，CSEA已廣泛應(yīng)用在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉能夠在術(shù)中為患者提供良好的麻醉，但術(shù)中知曉使患者情緒緊張焦慮害怕，術(shù)中大量的電切沖洗液沖洗膀胱導(dǎo)致腹脹、閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致體動(dòng)、有時(shí)困難手術(shù)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過長、電切沖洗液用量大、患者體溫下降明顯導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)，并且有可能發(fā)生電切綜合征，使病人的情緒更加焦躁[6]，使部分患者在手術(shù)過程中嚴(yán)重焦躁不安甚至無法配合手術(shù)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后譫妄還會(huì)增加患者的并發(fā)癥。因此，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镌诒M可能不影響患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的情況下對病人進(jìn)行保護(hù)性的鎮(zhèn)靜，緩解手術(shù)中的苦痛，穩(wěn)定病人的情緒，使病人在圍手術(shù)期的負(fù)面記憶被徹底消除，具有非常重要的意義。
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第五章 結(jié)論

在腰硬聯(lián)合麻醉的手術(shù)中，右美托咪定以負(fù)荷劑量0.4μg/kg在10分鐘內(nèi)靜脈粟注、維持劑量0.2μg/kg/h靜脈菜注直到手術(shù)結(jié)束，能夠使圍手術(shù)期的寒戰(zhàn)發(fā)生率和發(fā)生程度降低到極低的水平，并且基本無不良反應(yīng)。
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本文編號：11767