發(fā)布時(shí)間：2015-01-22 16:21

 

【摘要】 【研究背景】在小兒麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程中，使用純氧已經(jīng)成為一種常見(jiàn)的現(xiàn)象。純氧有利于提高患兒氣管插管前的氧儲(chǔ)備，增加缺氧的耐受時(shí)間，防止在麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程中發(fā)生低氧血癥。然而近年來(lái)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[1]，成人長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度的氧會(huì)導(dǎo)致肺臟的急慢性損傷，增加肺內(nèi)分流率，引起通氣血流比值的失調(diào)，進(jìn)而影響肺的交換功能。對(duì)于兒童在此方面的研究資料卻很少。目前監(jiān)測(cè)肺交換的指標(biāo)有肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼吸指數(shù)(RI=PA-aO2/PaO2)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)等。這些指標(biāo)能較好的反映肺交換功能，早期判斷是否存在肺交換障礙，對(duì)于防止低氧血癥有重要的意義。本研究通過(guò)觀察麻醉過(guò)程中吸入低濃度氧氣對(duì)兒童肺交換的影響，旨在為臨床麻醉維持過(guò)程中是否能降低吸入氧氣濃度提供參考依據(jù)�！狙芯糠椒ā拷�(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇40例首次全麻下行氣管插管擇期手術(shù)的患兒（全部為先天性髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位手術(shù)患兒），ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡2-6歲，男25例，女15例，體重10-20kg。按照隨機(jī)原則分為兩組，每組20例。A組（低濃度氧氣組）FiO2=22%，B組（純氧組）FiO2=100%。麻醉方法：靜脈注射阿托品0.1~0.2mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1~0.2mg/kg，枸櫞酸酸舒芬太尼0.3ug/kg，丙泊酚2~3mg/kg，順苯磺阿曲庫(kù)銨1~2mg/kg快速誘導(dǎo)。麻醉維持采用右美托咪定0.6ug/kg/h泵注，七氟烷1~3%吸入。根據(jù)手術(shù)需要間斷靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.2ug/kg。術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜催眠深度，使兩組BIS數(shù)值維持在40-60之間。A組調(diào)整吸入氧氣和空氣的流量，根據(jù)麻醉機(jī)吸入氧濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整，使氧濃度維持在22%（FiO2=22%），B組仍為純氧吸入（FiO2=100%）。兩組的新鮮氣體流量均為4L/min，采用容量控制模式(VCV)，潮氣量(VT)=6~8ml/kg，吸呼比(I:E)=1:2，呼吸頻率(f)=15~22次/分，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)調(diào)節(jié)VT和f，使得PetCO2維持在38~41mmHg，氣道壓力不超過(guò)23mmH2O。手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T1）和手術(shù)開(kāi)始后2小時(shí)（T2）記錄兩組患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并在T2時(shí)間點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鲇涗浗Y(jié)果。根據(jù)相關(guān)公式[2]，計(jì)算出肺泡氧分壓(PAO2)、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼吸指數(shù)(RI=PA-aO2/PaO2)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)�！狙芯拷Y(jié)果】：1．血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)之間比較，兩組患兒在T2時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR均低于T1時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組間比較，兩組患兒在相同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP和HR相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。2．在T2時(shí)間點(diǎn)上，B組的PaO2高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組的SpO2高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組間的PaCO2相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3．兩組患兒相比，B組氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）在數(shù)值上大于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組的肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(PA-aO2)高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組的呼吸指數(shù)(RI=PA-aO2/PaO2)和動(dòng)脈肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)與A組相比較也存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）�！窘Y(jié)論】：1．對(duì)于肺交換功能正常的患兒，麻醉維持過(guò)程中吸入22%氧濃度氣體不僅不會(huì)導(dǎo)致低氧血癥，同時(shí)還避免了吸入高濃度氧對(duì)肺交換功能的影響。2．對(duì)于肺交換功能正常的患兒，提高吸入氧濃度能夠增大肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(PA-aO2)、呼吸指數(shù)(RI=PA-aO2/PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，降低動(dòng)脈肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)，影響肺交換功能。 

一、前言

在小兒臨床麻醉誘導(dǎo)及其維持過(guò)程中，吸入高濃度氧已經(jīng)是臨床上的一種常見(jiàn)的現(xiàn)象。為了增加插管和拔管過(guò)程中患兒的氧儲(chǔ)備和耐受缺氧的時(shí)間，避免發(fā)生缺氧，臨床麻醉工作中通常采用吸入較高濃度的氧氣。
但是吸入高濃度的氧可導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)肺換氣障礙，進(jìn)而引起術(shù)后頻發(fā)的低氧血癥，有的患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為呼吸功能下降，通氣血流比值失調(diào)，肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大。目前國(guó)外有關(guān)研究表明[3]，成人吸入高濃度氧會(huì)導(dǎo)致肺的急慢性損傷，其中最典型的就是急性肺損傷(acute lunginjury,ALI)，使得肺內(nèi)分流率增加，影響肺的交換功能，且毒性與吸入氧氣量有關(guān)，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，吸入氧濃度為 60%-80%，可能在數(shù)日內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)肺損傷的相應(yīng)癥狀，但是吸入 100%氧濃度的純氧，通常在 4-8 小時(shí)出現(xiàn)肺損傷的癥狀。對(duì)于新生兒長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度的氧，可能會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變，球后視網(wǎng)膜纖維增生(ROP)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[5]，對(duì)于新生小鼠，吸入高濃度的氧會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜的病變。同時(shí)也有報(bào)道指出[6]，對(duì)新生兒進(jìn)行搶救和復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡量避免使用高濃度氧。通過(guò)對(duì)新生兒臨床觀察結(jié)果表明[7]，新生兒全麻手術(shù)時(shí)，吸入氧濃度越高，肺泡動(dòng)脈氧分壓差越高。此外有多項(xiàng)臨床研究表明[8-12]，外科手術(shù)全身麻醉后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約 19%-59%，并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肺不張和呼吸道的感染及支氣管痙攣等。
產(chǎn)生這些損傷的原因是多方面的，其中吸入高濃度氧導(dǎo)致肺急慢性損傷已經(jīng)得到了初步認(rèn)同，這種肺不張被認(rèn)為是由于高濃度氧氣吸入導(dǎo)致氧的重新吸收和肺泡塌陷所致，相關(guān)的的研究越來(lái)越受到人們的重視。但目前關(guān)于吸入高濃度氧造成肺損傷的機(jī)制尚無(wú)定論。近年來(lái)有研究表明，在新生大鼠高氧肺損傷模型中發(fā)現(xiàn)，隨著氧濃度的升高和時(shí)間的延長(zhǎng)，大量的活性氧(reactive oxygenspecies,ROS)在肺組織中堆積，通過(guò)酶的氧化、抑制 DNA 的合成和脂質(zhì)的過(guò)氧化等作用使得細(xì)胞凋亡增多[13-15]。目前認(rèn)為肺損傷時(shí)主要的形式就是細(xì)胞凋亡，細(xì)胞凋亡在肺損傷過(guò)程中具有很重要的作用[16]，吸入高濃度氧可能會(huì)過(guò)度的激活促凋亡分子，促進(jìn)凋亡分子的功能和活動(dòng)，或者增加某些促進(jìn)細(xì)胞凋亡的物質(zhì)的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)肺組織的細(xì)胞凋亡。此外有相關(guān)研究表明[17-19]，肺損傷可能與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、谷氨酸增多等有關(guān)。同時(shí)國(guó)內(nèi)有關(guān)研究表明[20]，谷氨酸可能通過(guò) NMDA 受體的內(nèi)源性激活參與了高濃度氧肺損傷的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)于清醒的健康肥胖患者肺功能已經(jīng)發(fā)生了變化，因?yàn)殡跫〉奈恢卯惓�、胸壁肥厚和中心血容量的增加�?dǎo)致肥胖患者表現(xiàn)出限制性的呼吸模式�？傮w來(lái)說(shuō)，體重指數(shù)（BMI）和肺容量（如肺殘氣量、功能殘氣量和剩余肺容積）之間存在緊密的聯(lián)系。仰臥位和全麻機(jī)械通氣期間功能殘氣量的下降更加明顯，如果功能殘氣量減小到小于閉合容量，則一側(cè)肺通氣效能驟降，甚至不通氣。最終這些萎陷的肺單元增加了肺內(nèi)分流�？梢钥隙ǖ氖牵�肥胖患者吸入高濃度氧氣會(huì)進(jìn)一步促發(fā)肺不張和氧和受損的形成。
肺臟是體內(nèi)血液和空氣交換的場(chǎng)所，它接受全部心排量。如果肺交換功能出現(xiàn)問(wèn)題，首先影響的就是血液的氧和進(jìn)而影響組織的氧供，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)低氧血癥。小兒正處于身體發(fā)育的重要的階段，肺臟發(fā)育尚不完全成熟，對(duì)高濃度氧的耐受能力較成人差，更加容易導(dǎo)致肺臟的急慢性損傷。
肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(PA-aO2)、呼吸指數(shù)(RI=PA-aO2/PaO2)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)是評(píng)價(jià)肺交換功能的常用的指標(biāo)。目前有很多在麻醉蘇醒期或誘導(dǎo)過(guò)程中降低吸入氧濃度對(duì)肺交換功能影響方面的研究，多數(shù)研究結(jié)果都提示，適當(dāng)降低吸入氧氣的濃度，能夠改善肺部交換功能，而不會(huì)明顯降低患者的氧儲(chǔ)備。但是對(duì)于小兒麻醉維持過(guò)程中吸入氣體成分對(duì)肺交換功能的影響目前尚不清楚。
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二、預(yù)實(shí)驗(yàn)

為了保證患兒手術(shù)麻醉的安全，探究本實(shí)驗(yàn)的可行性，在進(jìn)行正式實(shí)驗(yàn)之前，進(jìn)行一定數(shù)量的預(yù)實(shí)驗(yàn)，主要目的就是觀察麻醉維持過(guò)程中降低吸氧濃度后患兒的動(dòng)脈血氧分壓水平，以及患兒是否出現(xiàn)因?yàn)檠鯘舛冗^(guò)低導(dǎo)致的低氧血癥。
實(shí)驗(yàn)對(duì)象：選取 15 例首次在我院行全麻插管的先天性髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位手術(shù)的患兒。年齡在 2-6 歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，體重 10-20kg。所有患兒均無(wú)先天性心臟病，無(wú)哮喘、上呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)貧血及電解質(zhì)紊亂，無(wú)癲癇及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前禁飲 2h，禁食 8h。
實(shí)驗(yàn)方法：患兒入室后，均采用靜脈注射阿托品 0.1~0.2mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1~0.2mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼 0.3ug/kg，丙泊酚 2~3mg/kg，順苯磺阿曲庫(kù)銨1~2mg/kg 快速誘導(dǎo)。麻醉維持采用右美托咪定 0.6ug/kg/h 泵注，七氟烷 1~3%吸入。根據(jù)手術(shù)需要間斷靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼 0.2ug/kg。氣管插管后連接呼吸機(jī)，聽(tīng)診雙肺，確保導(dǎo)管深度合適。將吸入氧濃度調(diào)整到 22%，容量控制呼吸，并根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2) 調(diào)節(jié) VT 和 f ，使得 PetCO2維持在38~41mmHg 之間。監(jiān)測(cè)患兒的心率、血壓等指標(biāo)，觀察術(shù)中患兒血氧飽和度的變化及趨勢(shì)，同時(shí)注意觀察患兒的皮膚黏膜顏色。手術(shù)開(kāi)始后 2 小時(shí)，抽橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治�，記�?PaO2和 PaCO2。
目前診斷低氧血癥的指標(biāo)主要是 PaO2，正常人的 PaO2隨著年齡的增長(zhǎng)是逐漸變小的。在海平面呼吸空氣的情況下，PaO2＜60mmHg 可以認(rèn)為是出現(xiàn)低氧血癥。當(dāng)脈搏血氧飽和度為 100%的時(shí)候，動(dòng)脈血氧分壓在 80-500mmHg 之間。根據(jù)“30-60-90”原則，當(dāng)脈搏血氧飽和度為 90%時(shí)，PaO2為 60mmHg。本研究為了保證患兒的安全，將血氧飽和度最低值設(shè)定在 90%。如果出現(xiàn)低于 90%的情況，立即聽(tīng)診患兒雙肺呼吸音，檢查血氧飽和度探頭，并行血?dú)夥治觯�根�?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸入氧的濃度。
實(shí)驗(yàn)結(jié)果：實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，所有患兒整個(gè)麻醉手術(shù)過(guò)程中循環(huán)穩(wěn)定，麻醉平穩(wěn)，均未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度均在 90%之上，皮膚黏膜均未出現(xiàn)紫紺。手術(shù)開(kāi)始后 2 小時(shí)抽橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯琍aO2均在 60mmHg 之上，故可以認(rèn)定患兒在手術(shù)過(guò)程中是安全的，不存在缺氧及低氧血癥的情況。
實(shí)驗(yàn)結(jié)論：通過(guò)以上預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以認(rèn)定在小兒麻醉維持過(guò)程中將吸入氧濃度降低到 22%，對(duì)于無(wú)先天心肺疾病的患兒來(lái)說(shuō)是安全的，，而且在對(duì)血氧飽和度和循環(huán)呼吸等的嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下是可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防低氧血癥的發(fā)生的。因此，可以認(rèn)為該實(shí)驗(yàn)是安全、可行的。
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三、材料與方法.................................13
3.1 一般資料.................................... 13
3.2 麻醉方法......................................... 13
3.3 實(shí)驗(yàn)藥物與儀器....................................... 15
3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析....................................... 16
四、結(jié)果.................................17
4.1 兩組患兒一般資料比較結(jié)果......................................................................... 17
4.2 兩組患兒 T1 和 T2 兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果........................ 17
4.3 兩組患兒在 T2 時(shí)間點(diǎn) PaO2，PaCO2和 SpO2的比較結(jié)果.......................18
4.4 兩組患兒在 T2 時(shí)間點(diǎn)肺交換功能各指標(biāo)間的比較結(jié)果 .......................... 18

五、討論

5.1 吸入氧濃度的選擇
在全麻誘導(dǎo)及維持過(guò)程中吸入高濃度的氧，主要的目的就是延長(zhǎng)患兒的缺氧耐受時(shí)間，增加患兒的氧儲(chǔ)備，減少麻醉過(guò)程中的缺氧損傷，這個(gè)已經(jīng)作為一種常規(guī)應(yīng)用于臨床的工作中。但是隨著對(duì)高濃度氧引起肺損傷研究的深入，這個(gè)常規(guī)已經(jīng)受到人們的質(zhì)疑。很多關(guān)于不同吸入氧濃度在麻醉中應(yīng)用的研究也逐漸增多。本研究麻醉維持過(guò)程中通過(guò)降低吸入氧濃度，觀察患兒是否出現(xiàn)低氧血癥以及對(duì)肺交換功能的影響，為今后兒童麻醉維持吸入氧濃度提供參考依據(jù)。
目前臨床上把 PaO2＜50mmHg 作為氧療的指標(biāo)。對(duì)于肺功能正常的兒童，以 FiO2能夠保證 PaO2在 50-80mmHg 為標(biāo)準(zhǔn)。如果吸入氧濃度過(guò)高導(dǎo)致 PaO2高于 90-100mmHg，那么容易引起高氧損傷或者氧中毒，對(duì)于早產(chǎn)兒可增加患視網(wǎng)膜病變(ROP)的危險(xiǎn)[22]。在降低吸入氧濃度的同時(shí)，往往伴隨出現(xiàn)的一個(gè)問(wèn)題就是容易出現(xiàn)低氧血癥。低氧血癥是指血液中的含氧量不足，動(dòng)脈血氧分壓低于正常值的下限，主要的表現(xiàn)就是血氧飽和度(SaO2)的降低和血氧分壓(PaO2)的下降[23]。通常認(rèn)為成人的氧耗量是 250ml/min，在麻醉狀態(tài)下的氧耗量是200ml/min。對(duì)于兒童這一改變也是一樣的，在麻醉中的耗氧量比正常的情況下是降低的。全身麻醉過(guò)程中，患兒的耗氧量降低，理論上吸入 22%氧濃度的氣體足以能夠確�；純翰粫�(huì)出現(xiàn)缺氧和低氧血癥。本研究的預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在小兒麻醉維持過(guò)程中吸入 22%氧濃度的氣體，手術(shù)開(kāi)始后 2 小時(shí)抽取橈動(dòng)脈血，血?dú)夥治?PaO2均大于 60mmHg，脈搏血氧飽和度均在 90%之上，提示在麻醉維持過(guò)程中患兒均未出現(xiàn)缺氧和低氧血癥，這一結(jié)果為本研究直接選擇麻醉維持過(guò)程中FiO2=22%提供了依據(jù)。
動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)指的是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白的容量占全部可以結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比[24]，這一指標(biāo)能夠反應(yīng)血液的氧合狀態(tài)和含氧量的水平。在臨床麻醉過(guò)程中通過(guò)脈搏血氧飽和度(SpO2)的監(jiān)測(cè)來(lái)反映機(jī)體的動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)，本研究中采用的脈搏血氧和飽和度監(jiān)測(cè)儀器的原理是氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白之間的吸收光譜不同，通過(guò)分光光度來(lái)確定血液的氧合程度。有相關(guān)研究報(bào)道[25]，脈搏血氧飽和度能夠真實(shí)的反應(yīng)動(dòng)脈血氧飽和度的情況。當(dāng) SaO2在 70%-100%時(shí)，兩者的相關(guān)性是非常密切的[26]。根據(jù)氧合解離曲線，可以知道動(dòng)脈血氧分壓在＞60mmHg 時(shí)，這一曲線處于平坦階段，但是當(dāng)小于這一數(shù)值的時(shí)候曲線是很陡直的，當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓＞90mmHg 時(shí)，血氧飽和度非常接近 100%。此時(shí)即便再增加動(dòng)脈血氧分壓也不能過(guò)度飽和。有研究結(jié)果表明[27]，當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓小于 60mmHg 的時(shí)候，脈搏血氧飽和度和實(shí)際的動(dòng)脈血氧飽和度之間的差距是很大的，此時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)下降較動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)劇烈。本研究中通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，有利于早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥，避免對(duì)患兒造成不必要的損害。雖然麻醉中使用高濃度氧，可以掩蓋輕微的低氧血癥，但是有研究表明[28-29]，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度可以發(fā)現(xiàn) 7%-17%的患者在麻醉誘導(dǎo)階段存在低氧情況，并且隨著麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸加重，這可能是與肺損傷后導(dǎo)致的局部肺不張有關(guān)。
本研究中通過(guò)使用兒童脈搏血氧飽和度探頭對(duì)其血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保了研究的準(zhǔn)確性和客觀性。研究結(jié)果顯示，A 組吸入氧濃度為 22%，患兒 PaO2為 87.2±12.3mmHg、SpO2為 96.7±1.4，說(shuō)明該組患兒在麻醉中未出現(xiàn)低氧血癥，且兩組數(shù)值基本上符合氧合解離曲線，故認(rèn)為該組患兒未出現(xiàn)肺交換功能障礙。同時(shí)可以認(rèn)為對(duì)于肺功能正常的患兒麻醉維持過(guò)程中吸入 100%的純氧的常規(guī)操作是沒(méi)有必要的，這個(gè)觀點(diǎn)與許多文獻(xiàn)提出的觀點(diǎn)是類似的。B 組結(jié)果顯示 PaO2為 421±35.5mmHg、SpO2為 99.3±1.0，考慮可能存在輕微的肺交換障礙。A 組SpO2為 96.7±1.4，B 組 SpO2為 99.3±1.0，B 組高于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明血氧飽和度為 100%時(shí)需要吸入的氧濃度要高于 22%。對(duì)于肺交換功能正常的患兒，其麻醉維持過(guò)程中氧飽和度為 100%的時(shí)候，吸入氧濃度的數(shù)值尚不能確定，這一問(wèn)題有待于進(jìn)一步的探討和研究。

5.2 BIS 值與 2-6 歲年齡患兒麻醉鎮(zhèn)靜催眠深度的相關(guān)性
本研究采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）對(duì)患兒的鎮(zhèn)靜催眠深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，整個(gè)麻醉維持過(guò)程中確保 BIS 值在 40-60 之間。保證了兩組患兒在鎮(zhèn)靜催眠深度上的一致性，避免出現(xiàn)麻醉過(guò)深或過(guò)淺對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生干擾。
正常情況下，腦電活動(dòng)有兩種形式，一種是誘發(fā)性腦電活動(dòng)，一種是自發(fā)性腦電活動(dòng)。在正常安靜未受到任何刺激的狀態(tài)下，通常表現(xiàn)為持續(xù)的節(jié)律性電位變化，所記錄到的腦電活動(dòng)波形即為腦電圖（EEG）。腦電雙頻指數(shù)是近些年提出的一種腦電信號(hào)的分析方法，通過(guò)將腦電圖的功率和頻率進(jìn)行雙頻譜的分析得出的一個(gè)數(shù)字[30]。BIS 是通過(guò)了美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的唯一指標(biāo)。它能夠很好的反映大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)和變化，同時(shí)能夠評(píng)價(jià)患者的麻醉鎮(zhèn)靜的深度，具有較高的特異度和靈敏度，能夠指導(dǎo)臨床藥物的使用[31-32]。BIS 數(shù)值的范圍在 0-100 之間，0-30 提示大腦皮層處于爆發(fā)性抑制狀態(tài)，30-40表示深睡眠，40-65 表示麻醉狀態(tài)，65-85 表示處在鎮(zhèn)靜狀態(tài)，85-100 代表清醒狀態(tài)。
本研究中使用的麻醉藥物與 BIS 是有很好的相關(guān)性的，避免了藥物對(duì) BIS數(shù)值的干擾，使兩組患兒的 BIS 數(shù)值能夠真實(shí)的反映患兒的鎮(zhèn)靜深度。有相關(guān)的研究報(bào)道[33]，丙泊酚、七氟烷和咪達(dá)唑侖等作用于大腦皮層的藥物的鎮(zhèn)靜深度與 BIS 值存在很好的相關(guān)性，隨著藥物用量的增大，BIS 值越來(lái)越小。同時(shí)國(guó)外相關(guān)研究也表明[34-35]，BIS 值能夠準(zhǔn)確的反映丙泊酚的鎮(zhèn)靜催眠深度，兩者之間的相關(guān)性是很密切的。
小兒腦電雙頻指數(shù)是在成人腦電圖基礎(chǔ)上衍生出來(lái)的一個(gè)指標(biāo)。BIS 作為一種監(jiān)測(cè)麻醉藥物鎮(zhèn)靜催眠深度的儀器，在成人麻醉中起到了重要的作用，能客觀的反映患者的鎮(zhèn)靜深度，避免了藥物過(guò)量，縮短蘇醒時(shí)間，同時(shí)顯著降低了術(shù)中知曉的發(fā)生率。但是小兒腦部的發(fā)育結(jié)構(gòu)及功能尚不完善，因此 BIS 值與小兒麻醉鎮(zhèn)靜催眠深度的監(jiān)測(cè)的相關(guān)性尚不明確。有研究表明[36]，兒童 BIS 值與吸入誘導(dǎo)及蘇醒時(shí)不同的鎮(zhèn)靜催眠深度存在相關(guān)性。McDermott 等[37]研究發(fā)現(xiàn) 6 個(gè)月以上兒童的 BIS 值與成人類似。同時(shí)有相關(guān)研究表明[38]，1 歲以上兒童使用 BIS 監(jiān)測(cè)的結(jié)果與成人的類似。Jeleazcov 等[39]也發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童的 BIS值與預(yù)計(jì)的丙泊酚血漿濃度存在一定的相關(guān)性。當(dāng)前的臨床經(jīng)驗(yàn)也和上述的研究結(jié)果基本吻合。因?yàn)榛純旱哪挲g、手術(shù)的方式和藥物的用量都會(huì)對(duì) BIS 產(chǎn)生影響。因此本研究在這些方面都做了相應(yīng)的限定，所有患兒均是進(jìn)行先天性髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位手術(shù)，年齡在 2-6 歲之間，藥物用量上也基本保持一致，避免了這些因素與 BIS 值相關(guān)性不一致的影響。使兩組患兒在鎮(zhèn)靜深度上保持一致，避免出現(xiàn)組間的不平衡。
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六、結(jié)論

1、對(duì)于肺功能正常的患兒，麻醉維持過(guò)程中吸入 22%氧濃度的氣體不僅不會(huì)導(dǎo)致低氧血癥，同時(shí)還避免了吸入高濃度氧對(duì)肺交換功能的影響，麻醉維持過(guò)程中吸入 22%氧濃度是可行的。
2．對(duì)于肺功能正常的兒童，吸入 100%氧氣和 22%氧濃度氣體相比較，100%氧濃度能夠增大肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(PA-aO2)、呼吸指數(shù)(RI=PA-aO2/PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，降低動(dòng)脈肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)，影響了肺交換功能。
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本文編號(hào)：11717