發(fā)布時間：2020-11-03 09:33

　　 背景異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)指的是受精卵著床于正常子宮內(nèi)膜之外的妊娠,是婦產(chǎn)科常見急癥之一,目前仍是妊娠前三個月的主要死亡原因之一。近五十年來國內(nèi)外EP的發(fā)病率大幅上升,發(fā)病年齡趨向于低齡化。同時隨著剖宮產(chǎn)的增加,瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)發(fā)病率也顯著升高;與此同時,隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的發(fā)展、普及,特殊類型的EP也顯著增加,高齡患者也較前增多。EP的臨床表現(xiàn)可從少量陰道出血、輕微腹痛到孕囊破裂進(jìn)而導(dǎo)致出血性休克,給患者的生命造成了嚴(yán)重的威脅,同時可能導(dǎo)致生育功能重創(chuàng),所以在治療決策中,安全有效并最大限度的保護(hù)患者的生育能力成為關(guān)鍵因素之一。1990年Lobel等報道了一名宮頸妊娠(cervical pregnancy,CP)患者應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)治療,從而避免了切除子宮、保留了患者的生育潛能~([1])。在此經(jīng)驗基礎(chǔ)之上,經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展,子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)(uterine arterial chemoembolization,UACE)廣泛應(yīng)用于EP的治療,但是目前UACE治療的適應(yīng)征以及灌注化療藥物的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是EP保守治療的首選藥物,氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-Fu)也是治療EP的有效藥物。所以我們擬分析UAE聯(lián)合MTX與UAE聯(lián)合MTX+5-Fu兩種不同灌注化療方案的療效,摸索適合經(jīng)血管介入治療EP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。同時,隨著UACE技術(shù)的廣泛應(yīng)用,臨床上關(guān)于UACE對患者的生育功能影響觀點尚不一致,所以我們觀察患者治療后月經(jīng)恢復(fù)情況、術(shù)后3個月卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)和黃體生成素(luteinizing hormone,LH)變化及術(shù)后1年內(nèi)的再孕狀況。目的:1.觀察評估UAE聯(lián)合MTX與UAE聯(lián)合MTX+5-Fu兩種不同灌注化療方案的臨床療效及不良反應(yīng),摸索適合經(jīng)血管介入治療EP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案;2.隨訪UACE治療后患者的月經(jīng)恢復(fù)情況、FSH和LH變化、術(shù)后1年內(nèi)的再孕狀況,以評估其對卵巢和生殖功能的影響。方法:采用隨機(jī)對照研究,將經(jīng)過臨床檢查、血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-Human chorionic gonadotropin,β-HCG)及陰道超聲(transvaginal ultrasound scan,TVS)確診的88例EP患者隨機(jī)分為對照組(UAE聯(lián)合MTX)和試驗組(UAE聯(lián)合MTX+5-Fu),監(jiān)測手術(shù)前后不同時間段的血清β-HCG數(shù)值,統(tǒng)計治愈率、治愈時間、月經(jīng)恢復(fù)時間及量的變化、術(shù)后3個月FSH和LH變化,術(shù)后1年內(nèi)再孕情況及不良反應(yīng)。重復(fù)測量計量資料采用方差分析(analysis of variance,ANOVN)檢驗,組間比較采用χ~2檢驗;兩組間計量資料比較符合正態(tài)分布、方差齊性時采用t檢驗。兩變量間的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果:對照組血清β-HCG和試驗組血清β-HCG在治療中的主效應(yīng)及時間交互作用方面不具有統(tǒng)計學(xué)差異,兩種治療方案均有效。對照組和試驗組的治愈時間分別為:24.58±10.95天、24.66±9.72天,無統(tǒng)計學(xué)差異。對照組和試驗組治愈率分別為95.34%和91.11%,無統(tǒng)計學(xué)差異。對照組和試驗組均無重度不良反應(yīng)事件發(fā)生,不良事件發(fā)生率為25.58%和57.78%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前血清β-HCG與治療成功率的相關(guān)系數(shù)為-0.99,具有直線相關(guān)關(guān)系。對照組和試驗組月經(jīng)恢復(fù)時間分別為:36.80±10.20天和35.29±10.81天,無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組治療前后FSH及LH變化不具有統(tǒng)計學(xué)差異。治療后12月內(nèi)有受孕意愿且無基礎(chǔ)疾病的患者共13人,妊娠9人,再孕率為69.23%。失敗病例的血清β-HCG變化呈多態(tài)性。結(jié)論:1.UAE聯(lián)合MTX與UAE聯(lián)合MTX+5-Fu兩種不同灌注化療方案的臨床療效相同,UAE聯(lián)合MTX+5-Fu組的不良反應(yīng)高于UAE聯(lián)合MTX組,建議臨床中選用UAE聯(lián)合MTX(50mg/m~2)灌注化療;2.UACE治療后血清β-HCG變化具有多態(tài)性,必要時可選擇其他治療方法作為附加治療;3.本試驗結(jié)果顯示UACE治療后無基礎(chǔ)疾病、有受孕意愿的患者再孕率為69.23%,但目前樣本量較少,有必要繼續(xù)觀察,以確定對生育功能的影響。
【學(xué)位單位】：中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R714.22
【部分圖文】：

空軍軍醫(yī)大學(xué)博士學(xué)位論文影，或僅在實質(zhì)期見不規(guī)則的斑片狀異常染色區(qū)域；另有患者 DSA 顯示子宮動脈明顯迂曲增粗，可見孕囊供血動脈、實質(zhì)期可見明顯的類圓形異常染色。最為典型 DSA 影像表現(xiàn)是類圓形異常染色外周為小血管包繞；有的不僅患側(cè)子宮動脈向孕囊供血，還可見對側(cè)子宮動脈以及卵巢動脈參與血供（圖 2、圖 3、圖 4、圖 5）。

左右子宮動脈DSA影像：血管迂曲紊亂，可見卵巢動脈逆向顯影

圖 3 左右子宮動脈 DSA 影像：子宮動脈主干增粗、末梢分支迂曲、增多，可見明確孕囊染色影，卵巢動脈逆向顯影笪堅等將 DSA 下 EP 的影像分為Ⅰ型（血管造影中無明顯陽性征象，子宮動脈無顯著增粗，未見孕囊供血動脈，實質(zhì)期未見絨毛染色）、Ⅱ型（可見子宮動脈增粗、迂曲，未見明顯孕囊供血動脈，實質(zhì)期可見小片狀絨毛染色）、Ⅲ型（子宮動脈明顯增粗，迂曲，動脈晚期及實質(zhì)期可見明顯的絨毛染色，形成圓形邊緣不整齊，染色均勻或不均勻，其周圍可見小血管環(huán)繞）[147]。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅰ型為11 例（12.5%），Ⅱ型為 53 例（60.2%），Ⅲ型為 24 例（27.3%）。子宮動脈血管吻合支是我們行雙側(cè)栓塞的理論基礎(chǔ)，DSA 顯示可見雙側(cè)子宮動脈吻合（圖 4、圖 5）。
【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2868412