營養(yǎng)不良是尿毒癥維持性血液透析(Maintenance Memodi—alysis，MHD)患者常見的并發(fā)癥之一。由于毒素蓄積引起的厭食和消化功能障礙，患者往往已經(jīng)存在不同程度的營養(yǎng)不良，透析后營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)一步流失，使患者營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。研究指出，營養(yǎng)不良促進(jìn)微炎癥反應(yīng)，使細(xì)胞因子水平升高，與病死率成正比。有數(shù)據(jù)顯示，血液透析患者的病死率為2l％ ～23％ ，營養(yǎng)不良是其獨立危險因素。因此，改善MHD患者的營養(yǎng)狀況，對提高其生活質(zhì)量、延長壽命具有重要意義。本文旨在通過對MHD患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，為臨床改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)治療效果提供參考。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料采用便利抽樣的方法選取2013年6月至7月在馬鞍山市某三級甲等醫(yī)院進(jìn)行MHD的尿毒癥患者為研究對象。入選條件：① 自愿參與本研究；② 意識清楚，病情穩(wěn)定；③ 無語言溝通障礙；④無嚴(yán)重肝臟疾病。所有患者均每周透析3次，每次透析4 h。

　　1．2 方法

　　1．2．1 調(diào)查工具① 一般資料調(diào)查表，自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、透析時間、主要照顧者。②改良主觀全面營養(yǎng)評價法(Subjective Global Assessmentof Nutrition，SGAN)，該問卷由Kalantar—Zadeh等 在主觀全面營養(yǎng)評價法的基礎(chǔ)上修訂而成。包括體質(zhì)量改變、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動能力(營養(yǎng)相關(guān)功能損傷)、疾病對于營養(yǎng)狀況的影響、脂肪儲備減少或皮下脂肪消耗和肌肉消耗7個方面。體質(zhì)量改變是將患者半年前的體質(zhì)量與目前的體質(zhì)量進(jìn)行比較，皮下脂肪和肌肉消耗使用皮脂厚度計進(jìn)行測算。“正常”到“嚴(yán)重”采用1～5級評分法，總分7～35分。分值越低，患者營養(yǎng)狀況越好；相反，分值越高，患者營養(yǎng)狀況越差。

　　≤7分為營養(yǎng)良好，8～14分為輕度營養(yǎng)不良，15～21分為中度營養(yǎng)不良，22～35分為重度營養(yǎng)不良。

　　1．2．2 調(diào)查方法由我科兩名經(jīng)培訓(xùn)的血液凈化�？谱o(hù)士進(jìn)行資料的收集和整理，一名主要采集患者的一般資料，另一名對患者進(jìn)行SGAN的測量和評分。一般資料是患者透析時在床旁詢問獲得，由護(hù)士填寫；患者透析后10 min，在完成脫水目標(biāo)達(dá)到干體重的情況下進(jìn)行SGAN的測量和評估。所有問卷均當(dāng)場填完并回收。共發(fā)放問卷202份，回收有效問卷199份，有效回收率為98．51％。

　　1．3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與錄入，筆耕文化傳播，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，影響因素分析采用多元線性回歸分析。

　　2 結(jié)果

　　2．1 MHD患者一般資料199例MHD患者中，男性101例，占50．75％ ；女性98例，占49．25％ 。年齡25～82(57．79±13．04)歲。文化程度：初中及以下140例，占70．35％；高中或中專42例，占21．11％ ；大專6例，占3．02％ ；本科及以上11例，占5．53％ �；橐鰻顩r：未婚9例，占4．52％ ；已婚175例，占87．94％ ；離異6例，占3．02％ ；喪偶9例，占4．52％。人均月收入：<500元112例，占56．28％ ；500—2 000元64例，占32．16％ ；>2 000元23例，占11．56％ 。透析時間：0．25～1年30例，占15．08％ ；2～3年72例，占36．18％ ；4～5年41例，占20．60％ ；>5年56例，占28．14％ 。主要照顧者：父母5例，占2．51％ ；子女26例，占13．07％ ；保姆4例，占2．O1％ ；親戚2例，占1．01％ ；配偶64例，占32．16％ ；無照顧者98例，占49．25％。2．2 MHD患者營養(yǎng)狀況199例MHD患者SGAN總分為7—26(14．25±3．83)分。

　　營養(yǎng)良好3例，占1．51％ ；輕度營養(yǎng)不良100例，占50．25％ ；中度營養(yǎng) 良87例，占43．72％ ；重度營養(yǎng) 良9例，占4．52％。

　　MHD患者SGAN各方面得分見表1。

　　2．3 MHD患者營養(yǎng)狀況影響因素以SGAN總分為因變量，以MHD患者一般資料為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值方式見表2，多元線性回歸分析結(jié)果見表3。

　　3 討論

　　3．1 MHD患者普遍存在營養(yǎng)不良結(jié)果顯示，MHD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，其中93．97％的患者存在輕中度營養(yǎng)不良，4．52％ 的患者存在重度營養(yǎng)不良，并且脂肪儲備減少或皮下脂肪消耗的問題比較突出(得分排第2位)，與國內(nèi)報道基本一致。表1結(jié)果顯永，sGAN評估得出疾病對于營養(yǎng)狀況的影響得分最高，是造成MHD患者營養(yǎng)不良的主要原 。液透析過程是人體一個能量消耗的過程，每次透析約丟失氨基酸肽類1O～13 g以及各種水溶性維生素和微量元素，特別是高效、高通量透析時 。MHD患者，乇往營養(yǎng)知識缺乏、喜素食、胃腸動力減弱、抑郁、孤獨、無人照顧、經(jīng)濟(jì)困難等因素，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)長期攝入不足，造成了MHD患者的營養(yǎng)問題越來越嚴(yán)重。美國國家聯(lián)合透析研究發(fā)現(xiàn)，23％的血液透析患者蛋白質(zhì)攝入量低于0．8 g／(kg·d)，表現(xiàn)為體脂和肌肉儲存嚴(yán)重不足 。調(diào)查時筆者還發(fā)現(xiàn)很多患者仍維持透析前的飲食禁忌，不敢進(jìn)食高蛋白質(zhì)食物，存在很多認(rèn)識上的誤區(qū)。實際上，MHD患者每周透析3次，蛋白質(zhì)攝取可適當(dāng)放寬，原則無限制蛋白質(zhì)的必要，因為每周3次透析可充分糾正氮質(zhì)血癥。目前主張對MHD患者以標(biāo)準(zhǔn)體重按125．4～146．3 kJ(30～35kca1)／(kg·d)供給能量，其中蛋白質(zhì)為1～1．2 g／(kg·d)，以保證不消耗肌體蛋白質(zhì)，維持氮平衡。應(yīng)鼓勵患者多食用高生物效價蛋白質(zhì)，臨床避免進(jìn)食植物蛋白質(zhì)，例如：

　　花生、豆制品、堅果類等，以動物蛋白質(zhì)為主，例如：雞蛋、牛奶、瘦肉、雞肉、鮮魚、河蝦等。同時也應(yīng)供給足夠的熱能，以滿足機體活動及治療的需要，維持體質(zhì)量，亦可避免蛋白質(zhì)作為熱源物質(zhì)分解而產(chǎn)生更多的代謝產(chǎn)物，加劇病情。

　　3．2 年齡、透析時間和主要照顧者是影響MHD患者營養(yǎng)狀況的主要因素多元線性回歸分析顯示，年齡、透析時問和主要照顧者是影響MHD患者營養(yǎng)狀況的主要因素。曹禮應(yīng)等 調(diào)查 示，老年MHD患者貧血、低蛋白發(fā)生率很嚴(yán)重，且與營養(yǎng)不良有關(guān)。老年患者營養(yǎng)狀況差，可能與老年患者組織器官功能衰退、代謝紊亂、體力活動減少、牙齒缺失及缺乏照顧有火。透析時間久的患者營養(yǎng)狀況差，與透析過程中氨基酸及各種水溶性維生素及微量元素的丟失有關(guān)，如果沒有得到及時補充，隨著時間的推移，患者的營養(yǎng)狀況越來越差，負(fù)氮平衡的狀況也會越來越嚴(yán)重。主要照顧者是影響患者營養(yǎng)狀況的另一個因素。

　　因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)多關(guān)心生活不能自理及缺乏照顧的患者的營養(yǎng)狀況。