營(yíng)養(yǎng)不良是尿毒癥維持性血液透析(Maintenance Memodi—alysis，MHD)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于毒素蓄積引起的厭食和消化功能障礙，患者往往已經(jīng)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，透析后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)一步流失，使患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。研究指出，營(yíng)養(yǎng)不良促進(jìn)微炎癥反應(yīng)，使細(xì)胞因子水平升高，與病死率成正比。有數(shù)據(jù)顯示，血液透析患者的病死率為2l％ ～23％ ，營(yíng)養(yǎng)不良是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)提高其生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命具有重要意義。本文旨在通過(guò)對(duì)MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，為臨床改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)治療效果提供參考。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料采用便利抽樣的方法選取2013年6月至7月在馬鞍山市某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行MHD的尿毒癥患者為研究對(duì)象。入選條件：① 自愿參與本研究；② 意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定；③ 無(wú)語(yǔ)言溝通障礙；④無(wú)嚴(yán)重肝臟疾病。所有患者均每周透析3次，每次透析4 h。

　　1．2 方法

　　1．2．1 調(diào)查工具① 一般資料調(diào)查表，自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、透析時(shí)間、主要照顧者。②改良主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(Subjective Global Assessmentof Nutrition，SGAN)，該問(wèn)卷由Kalantar—Zadeh等 在主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法的基礎(chǔ)上修訂而成。包括體質(zhì)量改變、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力(營(yíng)養(yǎng)相關(guān)功能損傷)、疾病對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況的影響、脂肪儲(chǔ)備減少或皮下脂肪消耗和肌肉消耗7個(gè)方面。體質(zhì)量改變是將患者半年前的體質(zhì)量與目前的體質(zhì)量進(jìn)行比較，皮下脂肪和肌肉消耗使用皮脂厚度計(jì)進(jìn)行測(cè)算。“正常”到“嚴(yán)重”采用1～5級(jí)評(píng)分法，總分7～35分。分值越低，患者營(yíng)養(yǎng)狀況越好；相反，分值越高，患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

　　≤7分為營(yíng)養(yǎng)良好，8～14分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，15～21分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，22～35分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

　　1．2．2 調(diào)查方法由我科兩名經(jīng)培訓(xùn)的血液凈化專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行資料的收集和整理，一名主要采集患者的一般資料，另一名對(duì)患者進(jìn)行SGAN的測(cè)量和評(píng)分。一般資料是患者透析時(shí)在床旁詢(xún)問(wèn)獲得，由護(hù)士填寫(xiě)；患者透析后10 min，在完成脫水目標(biāo)達(dá)到干體重的情況下進(jìn)行SGAN的測(cè)量和評(píng)估。所有問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)填完并回收。共發(fā)放問(wèn)卷202份，回收有效問(wèn)卷199份，有效回收率為98．51％。

　　1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與錄入，筆耕文化傳播，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，影響因素分析采用多元線(xiàn)性回歸分析。

　　2 結(jié)果

　　2．1 MHD患者一般資料199例MHD患者中，男性101例，占50．75％ ；女性98例，占49．25％ 。年齡25～82(57．79±13．04)歲。文化程度：初中及以下140例，占70．35％；高中或中專(zhuān)42例，占21．11％ ；大專(zhuān)6例，占3．02％ ；本科及以上11例，占5．53％ 。婚姻狀況：未婚9例，占4．52％ ；已婚175例，占87．94％ ；離異6例，占3．02％ ；喪偶9例，占4．52％。人均月收入：<500元112例，占56．28％ ；500—2 000元64例，占32．16％ ；>2 000元23例，占11．56％ 。透析時(shí)間：0．25～1年30例，占15．08％ ；2～3年72例，占36．18％ ；4～5年41例，占20．60％ ；>5年56例，占28．14％ 。主要照顧者：父母5例，占2．51％ ；子女26例，占13．07％ ；保姆4例，占2．O1％ ；親戚2例，占1．01％ ；配偶64例，占32．16％ ；無(wú)照顧者98例，占49．25％。2．2 MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況199例MHD患者SGAN總分為7—26(14．25±3．83)分。

　　營(yíng)養(yǎng)良好3例，占1．51％ ；輕度營(yíng)養(yǎng)不良100例，占50．25％ ；中度營(yíng)養(yǎng) 良87例，占43．72％ ；重度營(yíng)養(yǎng) 良9例，占4．52％。

　　MHD患者SGAN各方面得分見(jiàn)表1。

　　2．3 MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素以SGAN總分為因變量，以MHD患者一般資料為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。自變量賦值方式見(jiàn)表2，多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

　　3 討論

　　3．1 MHD患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良結(jié)果顯示，MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，其中93．97％的患者存在輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，4．52％ 的患者存在重度營(yíng)養(yǎng)不良，并且脂肪儲(chǔ)備減少或皮下脂肪消耗的問(wèn)題比較突出(得分排第2位)，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致。表1結(jié)果顯永，sGAN評(píng)估得出疾病對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況的影響得分最高，是造成MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原 。液透析過(guò)程是人體一個(gè)能量消耗的過(guò)程，每次透析約丟失氨基酸肽類(lèi)1O～13 g以及各種水溶性維生素和微量元素，特別是高效、高通量透析時(shí) 。MHD患者，乇往營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏、喜素食、胃腸動(dòng)力減弱、抑郁、孤獨(dú)、無(wú)人照顧、經(jīng)濟(jì)困難等因素，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)長(zhǎng)期攝入不足，造成了MHD患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重。美國(guó)國(guó)家聯(lián)合透析研究發(fā)現(xiàn)，23％的血液透析患者蛋白質(zhì)攝入量低于0．8 g／(kg·d)，表現(xiàn)為體脂和肌肉儲(chǔ)存嚴(yán)重不足 。調(diào)查時(shí)筆者還發(fā)現(xiàn)很多患者仍維持透析前的飲食禁忌，不敢進(jìn)食高蛋白質(zhì)食物，存在很多認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。實(shí)際上，MHD患者每周透析3次，蛋白質(zhì)攝取可適當(dāng)放寬，原則無(wú)限制蛋白質(zhì)的必要，因?yàn)槊恐?次透析可充分糾正氮質(zhì)血癥。目前主張對(duì)MHD患者以標(biāo)準(zhǔn)體重按125．4～146．3 kJ(30～35kca1)／(kg·d)供給能量，其中蛋白質(zhì)為1～1．2 g／(kg·d)，以保證不消耗肌體蛋白質(zhì)，維持氮平衡。應(yīng)鼓勵(lì)患者多食用高生物效價(jià)蛋白質(zhì)，臨床避免進(jìn)食植物蛋白質(zhì)，例如：

　　花生、豆制品、堅(jiān)果類(lèi)等，以動(dòng)物蛋白質(zhì)為主，例如：雞蛋、牛奶、瘦肉、雞肉、鮮魚(yú)、河蝦等。同時(shí)也應(yīng)供給足夠的熱能，以滿(mǎn)足機(jī)體活動(dòng)及治療的需要，維持體質(zhì)量，亦可避免蛋白質(zhì)作為熱源物質(zhì)分解而產(chǎn)生更多的代謝產(chǎn)物，加劇病情。

　　3．2 年齡、透析時(shí)間和主要照顧者是影響MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的主要因素多元線(xiàn)性回歸分析顯示，年齡、透析時(shí)問(wèn)和主要照顧者是影響MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的主要因素。曹禮應(yīng)等 調(diào)查 示，老年MHD患者貧血、低蛋白發(fā)生率很?chē)?yán)重，且與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，可能與老年患者組織器官功能衰退、代謝紊亂、體力活動(dòng)減少、牙齒缺失及缺乏照顧有火。透析時(shí)間久的患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，與透析過(guò)程中氨基酸及各種水溶性維生素及微量元素的丟失有關(guān)，如果沒(méi)有得到及時(shí)補(bǔ)充，隨著時(shí)間的推移，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越差，負(fù)氮平衡的狀況也會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。主要照顧者是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的另一個(gè)因素。

　　因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)多關(guān)心生活不能自理及缺乏照顧的患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。