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藥學(xué)

調(diào)查中成藥與西藥聯(lián)合使用的現(xiàn)狀、問題及建議

發(fā)布時(shí)間：2015-08-28 09:21

隨著科技的進(jìn)步，我國(guó)對(duì)于中草藥的研究與應(yīng)用有了很大的進(jìn)展，中藥憑借著其整體觀以及辯證施治理論往往具有西藥所不能達(dá)到的效果。而中成藥與西藥物的聯(lián)合使用在一定程度上可以提高療效、擴(kuò)大適應(yīng)證等。就如有臨床報(bào)告稱生脈散、丹參注射液與莨菪堿合用，用于治療病態(tài)竇房綜合征，可適度提高心率，又能改善血液循環(huán)，緩解心臟缺血缺氧狀態(tài)。所以現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生嘗試使用中西藥聯(lián)用的方案治療疾病。但是，如果配伍使用不當(dāng)則可能產(chǎn)生負(fù)面效果，例如妨礙吸收、降低療效、增強(qiáng)毒性，甚至誘發(fā)藥源性疾病等。中西藥聯(lián)用不合理導(dǎo)致的毒性和風(fēng)險(xiǎn)有著諸多報(bào)道，湖南省某醫(yī)院2008 年11 月―12 月門診中西藥聯(lián)用情況進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，中西藥聯(lián)合用藥5 727 例，其中不合理1 227 例，占22.30％，主要不合理類型有重復(fù)用藥、理化禁忌性的聯(lián)用、可引發(fā)藥源性疾病的聯(lián)用、藥理作用拮抗性聯(lián)用。湖北省某三甲醫(yī)院2010 年5 月至2012 年10 月期間因ADR 住院的463 例病案分析，因此，重視并加強(qiáng)中、西藥相互作用的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究工作，探索建立中、西藥聯(lián)合使用的原則與注意事項(xiàng)，對(duì)于保障臨床合理安全用藥具有重要的意義。

1 研究方法

1.1 資料

收集與分析篩選我院幾個(gè)代表性科室的不同適應(yīng)證（常見疾病），提取重點(diǎn)分析的聯(lián)用治療藥物。因西藥相互作用研究較多且較為透徹，對(duì)于疾病的治療方案相對(duì)固定，故筆者選取重點(diǎn)藥物均為中成藥。

1.2 文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析

檢索中西藥聯(lián)用的相互作用和不良反應(yīng)研究及報(bào)道，按照文獻(xiàn)數(shù)量、年份、載體、樣本、疾病、藥物、說明書指出的相互作用及結(jié)果、臨床實(shí)際情況與說明書比較及分析等方面建立數(shù)據(jù)庫。結(jié)合1.1的數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)警戒，提出聯(lián)合用藥的存在的問題、注意事項(xiàng)和建議。

2 結(jié)果

從我院HIS 系統(tǒng)中提取2014 年1 季度門診患者全部的處方信息，以一名患者在某1 個(gè)工作日內(nèi)就診某1 個(gè)科室所開具的所有藥物信息計(jì)為1 條處方信息。通過Access 建立數(shù)據(jù)庫處理統(tǒng)計(jì)處方信息得到：門診總處方數(shù)1 325 698 條，存在中西藥聯(lián)用的為129 075 條（構(gòu)成比9.74%）。根據(jù)中西藥聯(lián)用處方條目降序排列在前四位的科室依次為骨科18 620 條（中西藥聯(lián)用處方構(gòu)成比14.43%），呼吸內(nèi)科14 460 條（ 中西藥聯(lián)用處方構(gòu)成比11.20%），神經(jīng)內(nèi)科14 289 條（中西藥聯(lián)用處方構(gòu)成比11.07%），心臟內(nèi)科12 716 條（中西藥聯(lián)用處方構(gòu)成比9.85%）。

2.1 骨科

通過Access 分析骨科數(shù)據(jù)得出，該科室中西藥聯(lián)用頻次最高的診斷為：骨質(zhì)疏松（包含嚴(yán)重骨質(zhì)疏松），治療中應(yīng)用最多的中成藥為強(qiáng)骨膠囊，以此藥物作為重點(diǎn)藥物分析，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。在以適應(yīng)證含骨質(zhì)疏松的處方中，隨機(jī)抽取300 條處方，，其中使用強(qiáng)骨膠囊的為47 條（15.67%），其中3 條（1.00%）存在重復(fù)用藥的問題。3 條處方均為強(qiáng)骨膠囊與骨疏康膠囊聯(lián)用。兩者主要成分及功能主治相近，檢索CNKI，維普，萬方等數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)用可以對(duì)骨質(zhì)疏松癥治療獲益的研究，因此認(rèn)為此聯(lián)用不合理。與西藥之間并未發(fā)現(xiàn)存在不合理聯(lián)用的情況。

2.2 呼吸內(nèi)科

通過Access 分析呼吸內(nèi)科數(shù)據(jù)得出，該科室中西藥聯(lián)用頻次最高的診斷為：肺炎。治療中應(yīng)用最多的中成藥為強(qiáng)力枇杷露，以此藥物作為重點(diǎn)藥物分析，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。在以主要診斷含肺炎的處方信息中，隨機(jī)抽取300 條處方，其中使用強(qiáng)力枇杷露的為123 條（41.00%），其中4 條（1.33%）存在不合理聯(lián)用。2 條處方為強(qiáng)力枇杷露與復(fù)方磷酸可待因口服溶液（奧亭）聯(lián)用，2 條處方為強(qiáng)力枇杷露與可愈糖漿聯(lián)用，3 種藥物成分及適應(yīng)證。強(qiáng)力枇杷露中的罌粟殼為方中主藥，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，罌粟殼中含嗎啡、可待因、鹽酸罌粟堿等生物堿成分。復(fù)方磷酸可待因和可愈糖漿兩種藥物發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用的為磷酸可待因。罌粟殼中的嗎啡和可待因是阿片受體激動(dòng)劑，作為鎮(zhèn)咳藥，能直接作用于延髓咳嗽中樞選擇性抑制咳嗽反射。兩者均有成癮性不可長(zhǎng)期使用，且不良反應(yīng)很多，如惡心、眩暈、呼吸抑制等，故強(qiáng)力枇杷露與后兩者不宜聯(lián)用。

2.3 神經(jīng)內(nèi)科

通過Access 分析神經(jīng)內(nèi)科數(shù)據(jù)得出，該科室中西藥聯(lián)用頻次最高的診斷為：腦血管病。治療中應(yīng)用最多的中成藥為三七通舒膠囊，以此藥物作為重點(diǎn)藥物分析，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。在以主要診斷含腦血管病的處方中，隨機(jī)抽取300 條處方，其中使用三七通舒膠囊的為78 條（26.00%），未發(fā)現(xiàn)存在不合理聯(lián)用。

2.4 心臟內(nèi)科

通過Access 分析心臟內(nèi)科數(shù)據(jù)得出，該科室中西藥聯(lián)用頻次最高的診斷為：高血壓。治療中應(yīng)用最多的中成藥為銀杏葉片，以此藥物作為重點(diǎn)藥物分析，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。在以主要診斷含腦血管病的處方信息中，隨機(jī)抽取300 條處方，其中使用銀杏葉片的為51 條（17.00%），未發(fā)現(xiàn)存在不合理聯(lián)用。

3 討論

3.1 結(jié)果分析

藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)所發(fā)生的藥效變化。即產(chǎn)生協(xié)同（增效、相加作用）、拮抗作用。①協(xié)同作用：我國(guó)的中醫(yī)講究整體理念，探求病因，使人體自身達(dá)到陰陽調(diào)和的狀態(tài)從而治療疾病，而西醫(yī)是通過直觀地改變?nèi)梭w的某種病理體征從而治療疾病。若合用將會(huì)達(dá)到治標(biāo)又治本的效果，療效大于或等于兩藥單用。如甘草與氫化可的松在抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)方面有協(xié)同作用，因甘草甜素有糖皮質(zhì)激素樣作用，并可抑制氫化可的松在體內(nèi)的代謝滅活，使其在血液中濃度升高。②拮抗作用：同樣是甘草，若是與降糖藥聯(lián)用，則會(huì)因其有類皮質(zhì)激素樣作用, 水鈉潴留和排鉀效應(yīng), 還能促進(jìn)糖原異生, 加速蛋白質(zhì)和脂肪的分解, 使各種成糖氨基酸轉(zhuǎn)換成葡萄糖, 從而減弱降糖藥的效果。若是不合理的中西藥聯(lián)用，可能會(huì)出現(xiàn)比療效降低更為嚴(yán)重的拮抗作用如銀杏葉片與阿司匹林合用, 可增加血小板功能的抑制, 造成出血現(xiàn)象的發(fā)生。本次的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，4 個(gè)科室中骨科僅有1%的處方存在中西藥重復(fù)用藥的情況，呼吸科僅有1.33% 的處方存在不合理聯(lián)用的情況，而神經(jīng)內(nèi)科和心臟內(nèi)科未發(fā)現(xiàn)不合理處方，處方分析結(jié)果合理率較高主要有以下幾方面的原因：①選擇中西藥聯(lián)用頻次最高的4 個(gè)科室中主要診斷所涉及的重點(diǎn)藥物進(jìn)行分析，因?yàn)橹饕獮榘l(fā)病率較高的疾病，臨床診療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，因此治療方案通常比較固定且相對(duì)安全。②強(qiáng)骨膠囊、強(qiáng)力枇杷露、銀杏葉片均為OTC 藥物，應(yīng)用安全性相對(duì)較高。③本研究選取的樣本量相對(duì)有限，涉及的病種較為單一，并未涉及跨科室開藥的處方點(diǎn)評(píng)。骨科、呼吸、神內(nèi)及心內(nèi)各科室重點(diǎn)藥物點(diǎn)評(píng)的處方數(shù)，分別占4 個(gè)科室抽樣總數(shù)的15.67%、41%、26% 及17%。④本研究選擇的樣本僅是單一科室中的中西藥聯(lián)用，一個(gè)患者往往同時(shí)服用幾個(gè)科室共同開出的藥物。

3.2 存在問題及展望

目前對(duì)于中西藥物相互作用尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。故本研究進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)的主要依據(jù)為藥品說明書，《中西藥物的相互作用》，以及CNKI、CHKD、維普、萬方所檢索到的關(guān)于重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)藥品安全性及有效性研究、不良反應(yīng)的個(gè)案報(bào)道。臨床應(yīng)用的中成藥口服制劑主要用于內(nèi)科系處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)研究依據(jù)多為理論推測(cè)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。相關(guān)安全性研究也十分有限，因此對(duì)于點(diǎn)評(píng)聯(lián)用處方帶來很大困難及局限。再者跨科室開藥的處方信息并不在點(diǎn)評(píng)范圍內(nèi)，但往往可能會(huì)開具藥理作用相似或可能存在配伍不當(dāng)?shù)那闆r，存在一定的安全隱患。目前出版的專著有對(duì)于中西藥物配伍及相互作用的研究很少，且質(zhì)量相對(duì)較低。僅有一本2006 年出版《中西藥物的相互作用》是在廣泛搜集國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合作者自己多年的教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)編寫而成的，質(zhì)量較高。但出版時(shí)間較為久遠(yuǎn)，不能滿足目前對(duì)于分析中西藥聯(lián)用合理性的要求。

4 建議

本課題研究過程中提示，基于目前臨床工作需求，急需基于循證醫(yī)學(xué)的中西藥相互作用研究的專著，應(yīng)至少整合三方面的證據(jù)資料：①中文CNKl、CHKD、維普、萬方收錄的所有關(guān)于藥物配伍禁忌的實(shí)驗(yàn)研究資料；② 美國(guó)國(guó)立圖書館PubMed 數(shù)據(jù)庫收錄的全部配伍相容性研究資料；③國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)的藥品說明書中關(guān)于配伍方面的資料。并通過上述證據(jù)對(duì)中西藥聯(lián)用案例進(jìn)行分級(jí)，如：可聯(lián)合應(yīng)用、慎重聯(lián)用、避免聯(lián)用。

目前對(duì)于臨床中西藥聯(lián)用的注意事項(xiàng)及建議：①中成藥臨床應(yīng)優(yōu)先選擇作用效果確定、安全性相對(duì)高的OTC 藥物；②如涉及中、西藥藥理作用相似或相近時(shí)，應(yīng)評(píng)估是否能為治療獲益，以及是否需要減量；③對(duì)于老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女、臟器功能不全患者應(yīng)慎重聯(lián)用，對(duì)于治療效果不明確的聯(lián)用應(yīng)避免；④增加醫(yī)生對(duì)于中藥藥理的了解，重視中西藥聯(lián)用的潛在風(fēng)險(xiǎn)；⑤中、西醫(yī)各科室之間應(yīng)加強(qiáng)溝通，中醫(yī)的辯證施治與西醫(yī)的辨病治療需有機(jī)結(jié)合；⑥有條件的醫(yī)療單位可根據(jù)本單位就診患者特點(diǎn)編著中西藥聯(lián)用的處方集，由各個(gè)臨床科室提供常見疾病需要聯(lián)用的處方信息，由中、西藥臨床藥師審核，組織專家委員會(huì)討論。中成藥與西藥聯(lián)合使用是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，也是一個(gè)很有價(jià)值的研究方向，如果聯(lián)用合理，將會(huì)為患者帶來極大的收益，但如果由于不慎重地聯(lián)用，則會(huì)造成不可估量的后果。在缺乏可靠指南統(tǒng)，有數(shù)百種，基本上都是在既有方劑基礎(chǔ)上酌情加減，依據(jù)臨床癥候進(jìn)行分類。例如解表劑感冒清熱顆粒、正柴胡飲顆粒， 清熱劑牛黃解毒丸、板藍(lán)根顆粒、藿香正氣水，化痰止咳劑蛇膽川貝液、強(qiáng)力枇杷露，扶正劑六味地黃丸、消渴丸（含格列本脲）、地奧心血康、復(fù)方丹參片等。

不正確的中、西藥聯(lián)用常見問題：①消費(fèi)者在服用一種中（西）非處方藥同時(shí)，由于治愈心切，與其他同類西（中）非處方藥并服。②消費(fèi)者在因其他疾病用藥過程中，又出現(xiàn)新的不適，未經(jīng)咨詢醫(yī)師或藥師而自行增加使用中（西）非處方藥，這些情況均會(huì)導(dǎo)致藥物的相互作用，引發(fā)不良反應(yīng)。③有些中成藥其實(shí)也含有化學(xué)成分。例如，很多治療感冒的中成藥含對(duì)乙酰氨基酚、氯苯那敏或乙酰水楊酸等，治療糖尿病的消渴丸含格列苯脲。這些添加成分，對(duì)于沒有一定藥學(xué)知識(shí)的普通患者而言，難以準(zhǔn)確把握聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的種種問題。④在某些科室有些中西藥的固定搭配由于不良反應(yīng)小，療效顯著，已成為習(xí)慣。但是對(duì)于一些患者不同的合并癥而開具的新增藥物，則會(huì)與之產(chǎn)生新的不良反應(yīng)，可能會(huì)被忽略。⑤同一個(gè)患者可能在一次就醫(yī)時(shí)不止就診單一科室，而科室之間的醫(yī)生無法對(duì)同一患者的帶藥進(jìn)行溝通與探討，導(dǎo)致患者在單一科室的帶藥是合理的，而當(dāng)所有的藥物相加到一起服用時(shí)則出現(xiàn)問題。

中成藥的說明書中對(duì)于相互作用及配伍禁忌的描述極為含糊，多為”尚不明確”。且對(duì)于中成藥及中西藥聯(lián)合應(yīng)用的安全性研究極少，檢索到的數(shù)篇對(duì)于中西藥配伍不合理的處方分析中均未提及任何點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于合理配伍及聯(lián)用均停留在通過藥物作用機(jī)理推斷其有相互作用的階段，對(duì)于一些藥物配伍可能引起理化性質(zhì)改變的描述有一些實(shí)驗(yàn)支持，但是對(duì)于門診口服藥物來說完全可以通過中西藥物間隔時(shí)間服用來解決，故參考意義不大。例如：銀杏葉片具有較強(qiáng)的抗血小板聚集作用，與阿司匹林合用，對(duì)血小板功能的抑制作用增強(qiáng)，可能導(dǎo)致出血現(xiàn)象。但是有多個(gè)對(duì)照研究提示：阿司匹林與銀杏葉片合用具有調(diào)節(jié)老年高脂血癥患者脂質(zhì)和脂蛋白代謝，改善血液流變學(xué)的作用；能使花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集率均明顯降低，對(duì)臨床阿司匹林抵抗（AR）患者具有顯著療效；治療多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄腦梗死效果明顯優(yōu)于單用阿司匹林治療, 可以降低腦梗死復(fù)發(fā)率和共識(shí)的現(xiàn)階段，對(duì)于中西藥聯(lián)用的問題，各科室應(yīng)聯(lián)合中醫(yī)科室以及中西藥劑科共同探討。

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