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藥學

調查中成藥與西藥聯合使用的現狀、問題及建議

發(fā)布時間：2015-08-28 09:21

隨著科技的進步，我國對于中草藥的研究與應用有了很大的進展，中藥憑借著其整體觀以及辯證施治理論往往具有西藥所不能達到的效果。而中成藥與西藥物的聯合使用在一定程度上可以提高療效、擴大適應證等。就如有臨床報告稱生脈散、丹參注射液與莨菪堿合用，用于治療病態(tài)竇房綜合征，可適度提高心率，又能改善血液循環(huán)，緩解心臟缺血缺氧狀態(tài)。所以現在越來越多的醫(yī)生嘗試使用中西藥聯用的方案治療疾病。但是，如果配伍使用不當則可能產生負面效果，例如妨礙吸收、降低療效、增強毒性，甚至誘發(fā)藥源性疾病等。中西藥聯用不合理導致的毒性和風險有著諸多報道，湖南省某醫(yī)院2008 年11 月―12 月門診中西藥聯用情況進行調查結果顯示，中西藥聯合用藥5 727 例，其中不合理1 227 例，占22.30％，主要不合理類型有重復用藥、理化禁忌性的聯用、可引發(fā)藥源性疾病的聯用、藥理作用拮抗性聯用。湖北省某三甲醫(yī)院2010 年5 月至2012 年10 月期間因ADR 住院的463 例病案分析，因此，重視并加強中、西藥相互作用的基礎與臨床應用研究工作，探索建立中、西藥聯合使用的原則與注意事項，對于保障臨床合理安全用藥具有重要的意義。

1 研究方法

1.1 資料

收集與分析篩選我院幾個代表性科室的不同適應證（常見疾病），提取重點分析的聯用治療藥物。因西藥相互作用研究較多且較為透徹，對于疾病的治療方案相對固定，故筆者選取重點藥物均為中成藥。

1.2 文獻計量學分析

檢索中西藥聯用的相互作用和不良反應研究及報道，按照文獻數量、年份、載體、樣本、疾病、藥物、說明書指出的相互作用及結果、臨床實際情況與說明書比較及分析等方面建立數據庫。結合1.1的數據分析，進行風險評估和風險警戒，提出聯合用藥的存在的問題、注意事項和建議。

2 結果

從我院HIS 系統(tǒng)中提取2014 年1 季度門診患者全部的處方信息，以一名患者在某1 個工作日內就診某1 個科室所開具的所有藥物信息計為1 條處方信息。通過Access 建立數據庫處理統(tǒng)計處方信息得到：門診總處方數1 325 698 條，存在中西藥聯用的為129 075 條（構成比9.74%）。根據中西藥聯用處方條目降序排列在前四位的科室依次為骨科18 620 條（中西藥聯用處方構成比14.43%），呼吸內科14 460 條（ 中西藥聯用處方構成比11.20%），神經內科14 289 條（中西藥聯用處方構成比11.07%），心臟內科12 716 條（中西藥聯用處方構成比9.85%）。

2.1 骨科

通過Access 分析骨科數據得出，該科室中西藥聯用頻次最高的診斷為：骨質疏松（包含嚴重骨質疏松），治療中應用最多的中成藥為強骨膠囊，以此藥物作為重點藥物分析，進行處方點評。在以適應證含骨質疏松的處方中，隨機抽取300 條處方，，其中使用強骨膠囊的為47 條（15.67%），其中3 條（1.00%）存在重復用藥的問題。3 條處方均為強骨膠囊與骨疏康膠囊聯用。兩者主要成分及功能主治相近，檢索CNKI，維普，萬方等數據未發(fā)現兩種藥物聯用可以對骨質疏松癥治療獲益的研究，因此認為此聯用不合理。與西藥之間并未發(fā)現存在不合理聯用的情況。

2.2 呼吸內科

通過Access 分析呼吸內科數據得出，該科室中西藥聯用頻次最高的診斷為：肺炎。治療中應用最多的中成藥為強力枇杷露，以此藥物作為重點藥物分析，進行處方點評。在以主要診斷含肺炎的處方信息中，隨機抽取300 條處方，其中使用強力枇杷露的為123 條（41.00%），其中4 條（1.33%）存在不合理聯用。2 條處方為強力枇杷露與復方磷酸可待因口服溶液（奧亭）聯用，2 條處方為強力枇杷露與可愈糖漿聯用，3 種藥物成分及適應證。強力枇杷露中的罌粟殼為方中主藥，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，罌粟殼中含嗎啡、可待因、鹽酸罌粟堿等生物堿成分。復方磷酸可待因和可愈糖漿兩種藥物發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用的為磷酸可待因。罌粟殼中的嗎啡和可待因是阿片受體激動劑，作為鎮(zhèn)咳藥，能直接作用于延髓咳嗽中樞選擇性抑制咳嗽反射。兩者均有成癮性不可長期使用，且不良反應很多，如惡心、眩暈、呼吸抑制等，故強力枇杷露與后兩者不宜聯用。

2.3 神經內科

通過Access 分析神經內科數據得出，該科室中西藥聯用頻次最高的診斷為：腦血管病。治療中應用最多的中成藥為三七通舒膠囊，以此藥物作為重點藥物分析，進行處方點評。在以主要診斷含腦血管病的處方中，隨機抽取300 條處方，其中使用三七通舒膠囊的為78 條（26.00%），未發(fā)現存在不合理聯用。

2.4 心臟內科

通過Access 分析心臟內科數據得出，該科室中西藥聯用頻次最高的診斷為：高血壓。治療中應用最多的中成藥為銀杏葉片，以此藥物作為重點藥物分析，進行處方點評。在以主要診斷含腦血管病的處方信息中，隨機抽取300 條處方，其中使用銀杏葉片的為51 條（17.00%），未發(fā)現存在不合理聯用。

3 討論

3.1 結果分析

藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時應用時所發(fā)生的藥效變化。即產生協(xié)同（增效、相加作用）、拮抗作用。①協(xié)同作用：我國的中醫(yī)講究整體理念，探求病因，使人體自身達到陰陽調和的狀態(tài)從而治療疾病，而西醫(yī)是通過直觀地改變人體的某種病理體征從而治療疾病。若合用將會達到治標又治本的效果，療效大于或等于兩藥單用。如甘草與氫化可的松在抗炎、抗變態(tài)反應方面有協(xié)同作用，因甘草甜素有糖皮質激素樣作用，并可抑制氫化可的松在體內的代謝滅活，使其在血液中濃度升高。②拮抗作用：同樣是甘草，若是與降糖藥聯用，則會因其有類皮質激素樣作用, 水鈉潴留和排鉀效應, 還能促進糖原異生, 加速蛋白質和脂肪的分解, 使各種成糖氨基酸轉換成葡萄糖, 從而減弱降糖藥的效果。若是不合理的中西藥聯用，可能會出現比療效降低更為嚴重的拮抗作用如銀杏葉片與阿司匹林合用, 可增加血小板功能的抑制, 造成出血現象的發(fā)生。本次的統(tǒng)計結果表明，4 個科室中骨科僅有1%的處方存在中西藥重復用藥的情況，呼吸科僅有1.33% 的處方存在不合理聯用的情況，而神經內科和心臟內科未發(fā)現不合理處方，處方分析結果合理率較高主要有以下幾方面的原因：①選擇中西藥聯用頻次最高的4 個科室中主要診斷所涉及的重點藥物進行分析，因為主要為發(fā)病率較高的疾病，臨床診療經驗相對豐富，因此治療方案通常比較固定且相對安全。②強骨膠囊、強力枇杷露、銀杏葉片均為OTC 藥物，應用安全性相對較高。③本研究選取的樣本量相對有限，涉及的病種較為單一，并未涉及跨科室開藥的處方點評。骨科、呼吸、神內及心內各科室重點藥物點評的處方數，分別占4 個科室抽樣總數的15.67%、41%、26% 及17%。④本研究選擇的樣本僅是單一科室中的中西藥聯用，一個患者往往同時服用幾個科室共同開出的藥物。

3.2 存在問題及展望

目前對于中西藥物相互作用尚缺乏統(tǒng)一的標準。故本研究進行處方點評的主要依據為藥品說明書，《中西藥物的相互作用》，以及CNKI、CHKD、維普、萬方所檢索到的關于重點點評藥品安全性及有效性研究、不良反應的個案報道。臨床應用的中成藥口服制劑主要用于內科系處方點評相關研究依據多為理論推測，缺乏循證醫(yī)學證據的支持。相關安全性研究也十分有限，因此對于點評聯用處方帶來很大困難及局限。再者跨科室開藥的處方信息并不在點評范圍內，但往往可能會開具藥理作用相似或可能存在配伍不當的情況，存在一定的安全隱患。目前出版的專著有對于中西藥物配伍及相互作用的研究很少，且質量相對較低。僅有一本2006 年出版《中西藥物的相互作用》是在廣泛搜集國內外有關文獻資料的基礎上，結合作者自己多年的教學和臨床經驗體會編寫而成的，質量較高。但出版時間較為久遠，不能滿足目前對于分析中西藥聯用合理性的要求。

4 建議

本課題研究過程中提示，基于目前臨床工作需求，急需基于循證醫(yī)學的中西藥相互作用研究的專著，應至少整合三方面的證據資料：①中文CNKl、CHKD、維普、萬方收錄的所有關于藥物配伍禁忌的實驗研究資料；② 美國國立圖書館PubMed 數據庫收錄的全部配伍相容性研究資料；③國家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準的藥品說明書中關于配伍方面的資料。并通過上述證據對中西藥聯用案例進行分級，如：可聯合應用、慎重聯用、避免聯用。

目前對于臨床中西藥聯用的注意事項及建議：①中成藥臨床應優(yōu)先選擇作用效果確定、安全性相對高的OTC 藥物；②如涉及中、西藥藥理作用相似或相近時，應評估是否能為治療獲益，以及是否需要減量；③對于老年人、嬰幼兒、孕產婦、哺乳期婦女、臟器功能不全患者應慎重聯用，對于治療效果不明確的聯用應避免；④增加醫(yī)生對于中藥藥理的了解，重視中西藥聯用的潛在風險；⑤中、西醫(yī)各科室之間應加強溝通，中醫(yī)的辯證施治與西醫(yī)的辨病治療需有機結合；⑥有條件的醫(yī)療單位可根據本單位就診患者特點編著中西藥聯用的處方集，由各個臨床科室提供常見疾病需要聯用的處方信息，由中、西藥臨床藥師審核，組織專家委員會討論。中成藥與西藥聯合使用是一個十分復雜的問題，也是一個很有價值的研究方向，如果聯用合理，將會為患者帶來極大的收益，但如果由于不慎重地聯用，則會造成不可估量的后果。在缺乏可靠指南統(tǒng)，有數百種，基本上都是在既有方劑基礎上酌情加減，依據臨床癥候進行分類。例如解表劑感冒清熱顆粒、正柴胡飲顆粒， 清熱劑牛黃解毒丸、板藍根顆粒、藿香正氣水，化痰止咳劑蛇膽川貝液、強力枇杷露，扶正劑六味地黃丸、消渴丸（含格列本脲）、地奧心血康、復方丹參片等。

不正確的中、西藥聯用常見問題：①消費者在服用一種中（西）非處方藥同時，由于治愈心切，與其他同類西（中）非處方藥并服。②消費者在因其他疾病用藥過程中，又出現新的不適，未經咨詢醫(yī)師或藥師而自行增加使用中（西）非處方藥，這些情況均會導致藥物的相互作用，引發(fā)不良反應。③有些中成藥其實也含有化學成分。例如，很多治療感冒的中成藥含對乙酰氨基酚、氯苯那敏或乙酰水楊酸等，治療糖尿病的消渴丸含格列苯脲。這些添加成分，對于沒有一定藥學知識的普通患者而言，難以準確把握聯合應用時可能出現的種種問題。④在某些科室有些中西藥的固定搭配由于不良反應小，療效顯著，已成為習慣。但是對于一些患者不同的合并癥而開具的新增藥物，則會與之產生新的不良反應，可能會被忽略。⑤同一個患者可能在一次就醫(yī)時不止就診單一科室，而科室之間的醫(yī)生無法對同一患者的帶藥進行溝通與探討，導致患者在單一科室的帶藥是合理的，而當所有的藥物相加到一起服用時則出現問題。

中成藥的說明書中對于相互作用及配伍禁忌的描述極為含糊，多為”尚不明確”。且對于中成藥及中西藥聯合應用的安全性研究極少，檢索到的數篇對于中西藥配伍不合理的處方分析中均未提及任何點評標準，對于合理配伍及聯用均停留在通過藥物作用機理推斷其有相互作用的階段，對于一些藥物配伍可能引起理化性質改變的描述有一些實驗支持，但是對于門診口服藥物來說完全可以通過中西藥物間隔時間服用來解決，故參考意義不大。例如：銀杏葉片具有較強的抗血小板聚集作用，與阿司匹林合用，對血小板功能的抑制作用增強，可能導致出血現象。但是有多個對照研究提示：阿司匹林與銀杏葉片合用具有調節(jié)老年高脂血癥患者脂質和脂蛋白代謝，改善血液流變學的作用；能使花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集率均明顯降低，對臨床阿司匹林抵抗（AR）患者具有顯著療效；治療多發(fā)性顱內動脈粥樣硬化性狹窄腦梗死效果明顯優(yōu)于單用阿司匹林治療, 可以降低腦梗死復發(fā)率和共識的現階段，對于中西藥聯用的問題，各科室應聯合中醫(yī)科室以及中西藥劑科共同探討。

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