瀘醫(yī)中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓案例研究
第一章 緒 論
1.1.1 選題的背景
醫(yī)學類院校的院校教育作為醫(yī)學教育的基礎，與住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓及醫(yī)學生的畢業(yè)后醫(yī)學教育和醫(yī)師的醫(yī)學繼續(xù)教育共同構(gòu)成了醫(yī)師的終身學習的三個階段，是相互獨立卻又緊密聯(lián)系的有機整體。其中對住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓教育，是醫(yī)學人才終身教育的中間階段，對整個醫(yī)學教育工作起著承上啟下的關(guān)鍵作用，是提高我國衛(wèi)生事業(yè)水平，培養(yǎng)較高層次的具有豐富臨床經(jīng)驗的住院醫(yī)師，保障臨床醫(yī)療質(zhì)量，緩解醫(yī)患矛盾的核心所在。是培養(yǎng)臨床型醫(yī)學人才發(fā)展臨床醫(yī)學所必須經(jīng)歷的過程。
洛克菲勒基金會是美國的第一個私人基金會，他在二十世紀初，在中國創(chuàng)辦的北京協(xié)和醫(yī)院，開始率先在其內(nèi)部開展類似于發(fā)達國家的醫(yī)師培養(yǎng)制度，要求住院醫(yī)師以住院總醫(yī)師的身份 24 小時全天不離開醫(yī)院，全面負責病區(qū)病人的管理，通過嚴格殘酷的訓練培養(yǎng)出優(yōu)秀的住院醫(yī)師，這種嚴格的成體系的培訓便是我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基礎形態(tài)。但是長久以來，系統(tǒng)規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)體制并未正真建立，大部分的醫(yī)學院校畢業(yè)生，僅僅通過最多為期一年的臨床實習，便進入各大醫(yī)院，從一級學科理論學習一下跳過二級學科的學習和實踐，便開展臨床疾病的診治工作。其所在醫(yī)院和所在科室的的診療條件和水平，基本決定了這些人的業(yè)務水平和能力。運氣好的，能拜醫(yī)院的知名專家教授為師，跟隨他們學習，但其以后的能力水平也基本不會高于其師傅的能力水平。由此而導致的結(jié)果便是，同一學校甚至同一班級相同老師所培養(yǎng)出來，在校期間學習成績相同的學生，在不同的醫(yī)療機構(gòu)同一類型科室從事一段時間后的臨床診療工作后，同一疾病的診治水平有所差異，在高等級醫(yī)院工作的與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的人員之間的診療水平差距更是相差甚遠，能有幸進入?yún)f(xié)和、華西等國內(nèi)知名醫(yī)院的其水平就是國內(nèi)領先水平，而在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的其水平就只是社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院水平；從而客觀上造成了我國優(yōu)勢醫(yī)療資源分布不均現(xiàn)象嚴重，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)秀臨床醫(yī)療人才匱乏，人民群眾看病難的根本原因。也是導致部分高學歷的醫(yī)學人才缺乏臨床經(jīng)驗，不會看��；臨床醫(yī)生職稱評審與臨床脫節(jié)，部分高職稱醫(yī)生看不了病的問題比比皆是；醫(yī)患矛盾日益彰顯的原因。使患者未了不延誤病情，更愿意到知名醫(yī)院就診。國際醫(yī)學職業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)律與我國臨床醫(yī)師職業(yè)化培訓形式的脫鉤，既影響了患者的利益，也影響了我國醫(yī)師人才隊伍的建設，阻礙了我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。
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1.2.1 住院醫(yī)師
醫(yī)學院校畢業(yè)生在結(jié)業(yè)后進入各級醫(yī)院，便是以住院醫(yī)師的身份開始其職業(yè)生涯。住院醫(yī)師的主要任務是協(xié)助主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師完成所在科室的基本臨床診療工作，包含病人的收治、病歷記錄的書寫。住院醫(yī)師對患者的全部診療行為和診療過程必須接受高職稱醫(yī)師的認真指導和嚴格監(jiān)督下完成。住院醫(yī)師可以說是參與到了病人治療的整個過程，是接診病人和治療病人的一線醫(yī)生。住院醫(yī)師晉升為高一級的醫(yī)師必須經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的臨床培訓和自我醫(yī)學知識的累積，同時在擔任住院醫(yī)師期間必須以住院總醫(yī)師的身份參與臨床診療活動，經(jīng)過考核合格的住院醫(yī)師才能獲得主治醫(yī)師資格。
1.2.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓
規(guī)范化是指在社會實踐的各個環(huán)節(jié)中，對重復發(fā)生的具有普片規(guī)律的事物或現(xiàn)象，制定和頒布統(tǒng)一且易于實施的規(guī)章和制度，以保證社會利益的最大化。培訓是一種有組織的管理訓誡行為，是為了進行科學統(tǒng)一的技術(shù)操作、標準化流程，通過預先設定目標，經(jīng)過有效便捷的知識傳遞，掌握熟練的技能，最終實現(xiàn)預期目標的過程。規(guī)范化培訓既是按照統(tǒng)一的標準，讓學員通過標準化得練習達到預期的水平目標。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為教育培訓臨床型醫(yī)學人才的關(guān)鍵點，院校教育是醫(yī)生培養(yǎng)過程中的基礎教育，醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力的塑造階段便是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為現(xiàn)在發(fā)達國家普片認可的成熟的臨床醫(yī)師培養(yǎng)體制，目的在于通過規(guī)范化的培訓使住院醫(yī)師在培訓過程中學習到成為合格醫(yī)生所需知識、理論、技能以及態(tài)度和溝通技巧，能對病人進行全面診治的醫(yī)師。
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第二章 國內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀及我國存在的問題
2.1.1 國外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀
十九世紀末，在經(jīng)濟較為發(fā)達的德國，建立起住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的雛形，經(jīng)過 100 余年的發(fā)展，以歐美發(fā)達國家為主體的大部分國家已經(jīng)建立起一套較為完整的培訓體系，特別是以美國、英國、法國、德國、日本等國家為首的資本主義國家，建立起來的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系已比較成熟和相對完善，培訓目標明確，法律制度完善，培訓內(nèi)容全面系統(tǒng)。發(fā)達國家提出了隨著未來人民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的日益增長，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員需要不斷完善和提升其自身的醫(yī)療服務水平以保障人民的健康服務需要的滿足，在此趨勢下必須要求醫(yī)師經(jīng)過標準嚴格的培訓以保證醫(yī)療的質(zhì)量和可持續(xù)性。世界醫(yī)學教育聯(lián)合委員會于 2003 年發(fā)布了“畢業(yè)后醫(yī)學教育全球標準”，其內(nèi)容涵蓋任務和成果、培訓過程、受訓者的考核、培訓者、人員配備、培訓環(huán)境和教學資源、培訓過程的評估、行政管理和繼續(xù)不斷的更新共 9 個方面 38 個類別，并直接與績效指標掛鉤的理念。
以美國為代表的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式為例，美國經(jīng)過進百年的發(fā)展與探索，現(xiàn)在已經(jīng)建立起立足于美國國情的完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，培訓已有完善的國內(nèi)統(tǒng)一的培訓標準與考核模式，并成立由專門的培訓認證機構(gòu)。作為全美唯一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓認證機構(gòu)，美國所成立的畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）擔負著對全美近萬個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的評審、檢查和審批，以及制定全美統(tǒng)一的培訓內(nèi)容和考核細則，確保保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的條件基礎和培訓的高質(zhì)量，使每一個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員在培訓結(jié)束后都能使用標準化規(guī)范化的流程獨立行醫(yī)，改善全美醫(yī)療行業(yè)的整體水平。在美國有行業(yè)協(xié)會自己成立的畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）為保證能夠高質(zhì)量的完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，對全美各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、基地內(nèi)各專科以及各個�？扑婕暗呐嘤杻�(nèi)容均建立起了統(tǒng)一完整的標準指標。對于接收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的培訓基地，畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會的考評指標包括，接收病人的人數(shù)、接收病種的種類和數(shù)量、培訓的硬件基礎、培訓教師的資格和人數(shù)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的管理及培訓等；并且要求成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的醫(yī)院必須同時也是醫(yī)學高等院校的附屬醫(yī)院。
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2.2.1 組織管理體系不健全，政策文件不完善，政策的銜接性不夠
同時現(xiàn)在我國對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的這一畢業(yè)后教育的重要組成部分宣傳力度不夠，并且國家各大醫(yī)療機構(gòu)的人事制度和醫(yī)療保障制度正在深化改革當中。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作要能按照國家既定的方針政策得以實現(xiàn)任有較長的發(fā)展道路要走，同時也有大量的工作需要完成，大量的問題亟待解決。制定和完善至上而下的多部門共同牽頭的制度和配套文件是確保我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓事業(yè)健康發(fā)展的基礎。如住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中存在的以考代培現(xiàn)象；住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓過程中與院校的學歷教育脫節(jié)；學員在參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的待遇及保險問題等。
2.2.2 缺乏問責機制
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員在培訓基地通過數(shù)年的培訓，部分人員不能順利結(jié)業(yè)或結(jié)業(yè)后依然對臨床技能掌握不熟練，其主要原因在于培訓基地在學員的培訓過程當中為進行嚴格監(jiān)管。導致“不合格”產(chǎn)品的產(chǎn)生，既浪費了培訓學員寶貴的培訓時間，也降低了培訓基地的培訓效果。對培訓過程中細節(jié)的把控和質(zhì)量的控制是培訓合格住院醫(yī)師的關(guān)鍵。問責機制的缺失使得政府行業(yè)主管部門和培訓基地對于培訓管理散漫，培訓效率低下，對培訓結(jié)果毫不關(guān)心。
2.2.3 培訓資金投入無保證
經(jīng)濟基礎決定上層建筑。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的可持續(xù)發(fā)展離不開雄厚的經(jīng)濟支持。二十世紀末，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國的部分省份開展試點以來，住院醫(yī)師的培養(yǎng)屬于各個試點醫(yī)院的額外任務，培訓學員的接收基本靠行政分配的形式進行。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員絕大部分屬于各個醫(yī)院的正式或招聘員工，有完善的工資福利和保險等收入制度，學員受訓結(jié)束以后繼續(xù)以醫(yī)院職工的身份在培訓機構(gòu)繼續(xù)工作；另一部分屬于面向社會招收的社會人員，他們的收入沒有明確的文件制度做依據(jù)，他們的保險更是無從說起。隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的持續(xù)健康發(fā)展和相關(guān)制度的不斷完善，醫(yī)院院校畢業(yè)生畢業(yè)后參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以是社會的大趨勢，各大醫(yī)院招收的社會學員的比例日益增大，隨之而來的培訓資金緊缺問題日益突出。在沒有國家財政和省級財政經(jīng)費投入的情況下，各培訓基地基本以自籌為主，或是從往年盈利中單獨劃撥資金用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。但是對于日益龐大的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員隊伍，只是杯水車薪。不能有效的解決資金問題，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓這一制度的持續(xù)健康發(fā)展將無從說起。探索符合我國基本國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資金籌措機制同樣也是擺在我們面前的一大難題。
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3.1 瀘醫(yī)中醫(yī)院基本情況..............................................20
3.2 瀘醫(yī)中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理情況...........................20
第四章 瀘醫(yī)中醫(yī)院政策、制度配套要素分析...............................26
4.1 瀘醫(yī)中醫(yī)院完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的做法.....................26
4.2 瀘醫(yī)中醫(yī)院制度建設取得的成效.......................................26
第五章 瀘醫(yī)中醫(yī)院資金投入及軟硬件建設要素分析.......................30
5.1 瀘醫(yī)中醫(yī)院資金投入和軟硬件建設的具體做法....................30
5.1.1 保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資金.....................................30
第七章 瀘醫(yī)中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作經(jīng)驗的啟示
建立完善的醫(yī)學教育體系
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在醫(yī)學人才的培養(yǎng)過程中下接院校教育上承醫(yī)學終身教育，其住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的內(nèi)容和模式都必須聯(lián)系整個醫(yī)學教育體系，眾多發(fā)達國家經(jīng)過百余年的發(fā)展已經(jīng)建立起一套完善的繼續(xù)醫(yī)學教育體系，其培訓內(nèi)容符合醫(yī)學發(fā)展的時代趨勢和醫(yī)學的新興模式，這一培訓制度的設立符合臨床型醫(yī)學人才成長發(fā)展的必然規(guī)律。發(fā)達國家完善醫(yī)學教育體系的重點既建立與醫(yī)學人才培養(yǎng)過程緊密銜接的培養(yǎng)模式。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容在培養(yǎng)學員醫(yī)學理論知識和學員科研能力的同時注重學員臨床能力的培養(yǎng)，并以此為核心開展醫(yī)療法律法規(guī)、人際交往和溝通、醫(yī)學倫理、職業(yè)素養(yǎng)等內(nèi)容的培訓。在培養(yǎng)計劃上，在對住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓時間上根據(jù)各個�？频膶嶋H情況劃分不同的培訓時間，并嚴格劃分每個培訓階段。同時建立完整的培訓準入和培訓資格認證體制，如在學生從醫(yī)學院校畢業(yè)到開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，帶教導師和住院醫(yī)師都采用雙向選擇機制，由受訓學員和培訓基地共同選擇，尊重了雙方的意愿；培訓學員從完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓到進入�？漆t(yī)師培訓，需要進過嚴格的審查和考核。另外相對于我國現(xiàn)在混亂的醫(yī)學院校學制，發(fā)達國家早已建立了統(tǒng)一的醫(yī)學學制；這表明發(fā)達國家的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員有高度的統(tǒng)一化，有利于培訓標準的制定和執(zhí)行。
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第八章 結(jié)論
據(jù)國家統(tǒng)計局 2014 年中國統(tǒng)計年鑒報告截止至 2013 年底我國衛(wèi)生技術(shù)人員約為每千人 5.27 人，住院醫(yī)師的人數(shù)不斷增加，現(xiàn)在已不再需要多塊好省的培養(yǎng)住院醫(yī)師去解決看病難問題。住院醫(yī)師的培訓關(guān)鍵已轉(zhuǎn)為對培訓質(zhì)量的控制。我國現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度受多方面原因影響與國際通行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準之間任然存在較大差距，任由很多的問題亟待解決，還未建立起符合我國實際情況的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓可續(xù)標準體系。培訓政策的不完善使得我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的開展缺乏政策支持和法律保障，難以進入制度化規(guī)范化的發(fā)展道路；培訓標準的不健全監(jiān)管措施的不到位導致培訓學員的質(zhì)量參差不齊，切嚴重落后于發(fā)達國家住院醫(yī)師水平；我國各地經(jīng)濟發(fā)展的不平衡導致培訓基地的發(fā)展不平衡，從另一個方面導致了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進程的統(tǒng)一化，也阻礙了培訓工作的推廣。
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參考文獻（略）
本文編號：359006
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