發(fā)布時(shí)間：2016-12-14 21:51

第一部分  引 言

1、認(rèn)知功能障礙疾病中，血管性癡呆(vascular dementia, VD)較為常見(jiàn)，其病因大多是缺血性腦損傷或者出血性腦卒中

老年人群常伴發(fā)有認(rèn)知障礙類疾病，VD 的患病率較高，和其它類型認(rèn)知障礙型疾病相比，只有阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease,AD）的患病率高于 VD。典型的 VD 以執(zhí)行能力降低為主要特點(diǎn)，傳統(tǒng)的 VD 診斷標(biāo)準(zhǔn)多以 AD 為參考模板。運(yùn)用此類標(biāo)準(zhǔn)對(duì) VD 患者進(jìn)行評(píng)估，有著明顯的不足。只有當(dāng)患者的日常生活能力受到影響，才能達(dá)到該診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)可的認(rèn)知障礙程度，導(dǎo)致了對(duì)卒中后的認(rèn)知障礙的診出率較低，影響了 VD 患者的早期診斷和治療。1993年 Hachinski 和 Bowler 提出用血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitiveimpairment, VCI）這一更為寬泛的概念代替或涵蓋 VD。因?yàn)檠�管性因素引起的或伴隨其發(fā)生的認(rèn)知功能受損稱為 VCI。VCI定義的提出比 VD 的傳統(tǒng)概念更進(jìn)一步，具體涵蓋了腦卒中和其相關(guān)危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的多個(gè)層次認(rèn)知損害，尤其涵蓋了尚未達(dá)到癡呆程度的輕度認(rèn)知損害。VCI 的亞型可以大致分成三類，具體包括皮質(zhì)型、關(guān)鍵部位梗死型和皮質(zhì)下型三種。VCI 的病因與發(fā)病機(jī)制不盡相同，臨床表現(xiàn)和治療也具有較大差異。由于目前缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成 VCI 的研究難以取得突破。皮質(zhì)下型 VCI 由于具有均質(zhì)和相對(duì)一致的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為了當(dāng)前VCI 領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。皮質(zhì)下缺血性腦血管病（subcortical ischemic vascular disease, SIVD）是造成皮質(zhì)下型 VCI 最常見(jiàn)原因。小血管病變（cerebral small vesseldisease, SVD）被認(rèn)為是引起 SIVD 的主要病因，隨著病程進(jìn)展可以出現(xiàn)小動(dòng)脈的閉塞和腔隙性梗死(lacunar infarcts, LI)。引起腦卒中的一般性高危因素如患者的血壓、血糖、血脂增高，不良的生活嗜好比如吸煙和酗酒等，均可能導(dǎo)致 VCI 患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙。并不是所有 SIVD 患者都合并有認(rèn)知障礙，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)大約 44.5%SIVD 病人合并有認(rèn)知障礙。對(duì)于 SIVD 患者的認(rèn)知障礙程度和相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，目前相關(guān)研究較少。

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2、SIVD 是最常見(jiàn)、最具有特征的 VCI 亞型之一，主要病因是小血管病變（cerebral small vessel disease, SVD）

對(duì)于 SIVD 患者認(rèn)知損害，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)同執(zhí)行功能受損是其主要特點(diǎn)，對(duì)于 SIVD 患者的神經(jīng)心理學(xué)改變目前仍存有爭(zhēng)議。既往研究使用的心理學(xué)量表內(nèi)容偏于簡(jiǎn)單，同時(shí)研究方法不夠客觀一致，造成了認(rèn)知評(píng)估的片面和敏感性不足，使得研究結(jié)果的信度與效度均不夠理想。有研究表明顱內(nèi)的血管病變和認(rèn)知功能受損密切相關(guān)，對(duì)于顱內(nèi)血流的變化，TCD 探測(cè)較為敏感，有些病灶在 CT 或 MRI 等尚不能顯示時(shí)，，TCD 已經(jīng)可以顯示臨床前期的改變。TCD 因?yàn)槠浜?jiǎn)易、可重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)在臨床上有著廣泛的應(yīng)用，利于 TCD 檢測(cè) SIVD 患者的早期血流變化可以為患者的早期診治提供依據(jù)。本研究旨在通過(guò)病例對(duì)照研究，從 SIVD 患者認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素、神經(jīng)心理學(xué)特點(diǎn)及 TCD 血流動(dòng)力學(xué)等方面對(duì) SIVD 進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步研究探討皮質(zhì)下型 VCI 的臨床特征。為 VCI 患者的早期診治提供臨床依據(jù)，進(jìn)而可以延緩甚至降低 VCI 的發(fā)病率。

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第二部分  皮質(zhì)下缺血性腦血管病認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素

1、伴隨著當(dāng)今社會(huì)的人口老齡化趨勢(shì)，人群中卒中的發(fā)病率顯著升高，嚴(yán)重危害著老年人群的健康，也給家庭以及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)

由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)病人能度過(guò)急性期，但往往遺留有肢體障礙和認(rèn)知損害，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量。對(duì)于卒中病人的臨床治療，不僅僅滿足于患者肢體功能的恢復(fù)，對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的診治也提出了更高要求。傳統(tǒng)的血管性癡呆(vascular dementia, VD)診斷標(biāo)準(zhǔn)以 AD 為模板，對(duì)于記憶與學(xué)習(xí)能力受損等較為重視，但是忽視了對(duì)于執(zhí)行能力的評(píng)估。參照VD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者確診時(shí)病情往往已很嚴(yán)重，錯(cuò)失了早期干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。為此，Hachinski 和 Bowler 于 1993 年提出血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitive impairment, VCI）的概念。VCI 的內(nèi)涵較為寬泛，涵蓋了卒中后多個(gè)水平的認(rèn)知功能受損，特別是包含了還沒(méi)有達(dá)到癡呆程度的輕度認(rèn)知功能障礙。血管性認(rèn)知功能障礙(Vascular cognitive impairment ,VCI)是指由腦血管性疾病(比如腦卒中等)、不明顯的病理狀態(tài)(比如腦白質(zhì)疏松等)和腦卒中的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素(比如高血脂癥等)引起的包含從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類臨床綜合征[1]。VCI 可分為無(wú)癡呆型血管性認(rèn)知障礙(vascularcognitive impairment no dementia ， VCIND) 、血管性癡呆（ VascularDementia，VaD）和混合性癡呆(mixed AD／VaD)。

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2、VCI 是一組異質(zhì)性疾病，由于 VCI 亞型的差異其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)也不盡相同

VCI 的病因及病理變化多樣，目前尚缺少一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成臨床研究難以取得突破。皮質(zhì)下缺血性腦血管�。╯ubcortical ischemic vascular disease,SIVD)由于均質(zhì)性相對(duì)較好的特點(diǎn)成為目前 VCI 領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。腦的小血管性病變是引起 SIVD 的主要原因，病理上多表現(xiàn)為腦白質(zhì)疏松和腔隙性腦梗死。SIVD 患者的臨床癥狀多樣，具體包括構(gòu)音異常、情緒改變、排尿異常、步態(tài)改變等癥狀[3]。目前 SIVD 患者的病因還沒(méi)有完全明確，多數(shù)認(rèn)為腦卒中的高危因素比如高血壓、糖尿病、高血脂癥等，均可以導(dǎo)致 SIVD 的發(fā)生及發(fā)展。對(duì)于 SIVD 患者的認(rèn)知障礙程度和相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，目前相關(guān)研究較少。本研究旨在通過(guò)病例對(duì)照研究，探討研究 SIVD 患者認(rèn)知功能障礙的高危因素。

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第三部分 皮質(zhì)下缺血性腦血管病患者神經(jīng)心理學(xué)特征分析前言……………………26
材料與方法…………………………………………………………………………27
結(jié)果……………………………………………………………………………………29
第四部分 皮質(zhì)下缺血性腦血管病患者認(rèn)知功能與 TCD 血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)性的研究前言………35
材料與方法…………………………………………………………………………36
結(jié)果…………………………………37

第五部分 結(jié)論……………………………………………………………………………………………44

第四部分 皮質(zhì)下缺血性腦血管病患者認(rèn)知功能與 TCD 血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)性的研究前沿

1、隨著人口的老齡化，VCI 的發(fā)病率逐年提高，已經(jīng)成為臨床常見(jiàn)的癡呆型疾病

疾病早期 VCI 起病隱匿，不容易診斷，病程呈現(xiàn)階梯狀惡化，隨著病程進(jìn)展可能會(huì)導(dǎo)致血管性癡呆和進(jìn)展性腦卒中等，極大降低了老年人群的生存質(zhì)量，針對(duì) VCI 患者進(jìn)行早期防治具有重大意義。VCI患者大多表現(xiàn)記憶力的受損[4]，和執(zhí)行功能、注意力等認(rèn)知域相比，記憶損害更能表明 VCI 的特點(diǎn)。有研究認(rèn)為，記憶損傷的機(jī)制與海馬內(nèi)側(cè)皮層下通道受損相關(guān)[5]，延遲記憶、執(zhí)行能力、語(yǔ)言功能是 VCI 患者受影響最大的認(rèn)知域，抽象能力以及注意力相對(duì)保留，定向力受損相對(duì)較輕。Moorhouse P[6]和 van NordenAG[7]等學(xué)者報(bào)道 VCI 以延遲回憶力、注意力、執(zhí)行功能受損最為嚴(yán)重.Moca 量表在臨床上應(yīng)用較為廣泛，在認(rèn)知功能檢測(cè)中具有效度高的優(yōu)點(diǎn)。本研究目的旨在通過(guò)病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)，探討 SIVD 患者 TCD 血流動(dòng)力學(xué)變化與認(rèn)知障礙程度的關(guān)系。VCI 患者中，額葉是最易受累的部位，大腦白質(zhì)病變被認(rèn)為和認(rèn)知損害高度相關(guān)[8],頸內(nèi)動(dòng)脈是上述區(qū)域供血的責(zé)任血管。本研究選擇頸內(nèi)動(dòng)脈的分支 MCA 和 ACA 作為研究對(duì)象，以 TCD的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) PI 和 Vm 作為反映顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的檢測(cè)指標(biāo)�；貧w分析表明 MCA-PI 與 SIVD 患者的認(rèn)知障礙程度呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)是-2.074，P 值是 0.008，95%的可信區(qū)間：上限-2.438、下限-14.936。對(duì)于 SIVD 患者其顱內(nèi) MCA 的 PI 越高，相對(duì)應(yīng)其 MoCA 評(píng)分也就越低，也就是 SIVD 患者認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。對(duì)于 VCI 患者，臨床上可利用MCA 血流改變來(lái)評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知情況,和 Demarin[9]的研究觀點(diǎn)類似。ACA 責(zé)任血管主要負(fù)責(zé)大腦半球內(nèi)側(cè)前 3/4 和額頂葉背側(cè)上 1/4 皮質(zhì)以及皮質(zhì)下白質(zhì)的血供。眾多認(rèn)知功能與上述部位相關(guān)，比如前額葉損傷可影響執(zhí)行能力，胼胝體及扣帶回部位受損可影響記憶環(huán)路。對(duì)于 VCI 患者認(rèn)知障礙程度與患者 ACA 的 PI 之間的關(guān)系，本研究并未發(fā)現(xiàn)兩者之間具有相關(guān)性。推測(cè)可能原因是因?yàn)闃颖玖枯^小，導(dǎo)致存在一定的抽樣誤差，干擾了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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結(jié) 論
1.SIVD 患者的年齡增大以及文化水平低下與其認(rèn)知障礙發(fā)生有關(guān)。
2.SIVD 患者認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素為高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥，其危險(xiǎn)程度分別增加 15.368 倍、3.501 倍、3.92 倍、8.016 倍。
3.SIVD 患者合并有多項(xiàng)認(rèn)知功能受損，執(zhí)行力下降、注意力減退尤為明顯，記憶障礙、言語(yǔ)功能損害程度相對(duì)較低。
4. VCIND 組患者出現(xiàn)執(zhí)行能力減退、注意力下降等認(rèn)知損害，但是損傷程度輕于 VaD 組患者。
5.MCA-PI 與 SIVD 患者 MoCA 評(píng)分線性相關(guān)。PI 越高，相對(duì)應(yīng) SIVD患者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。

6. MCA-PI 增高對(duì)于 SIVD 的認(rèn)知障礙程度具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)（略）

本文編號(hào)：212915