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甲狀腺全切除術(shù)與次全切除術(shù)在雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用

發(fā)布時(shí)間:2014-07-30 16:31

  雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)是甲狀腺較為常見(jiàn)的疾病。目前我院常用的2種手術(shù)方法是甲狀腺全切除術(shù)(total thyroidectomy,TT)與甲狀腺次全切除術(shù)(subtotal total thyroidectomy,ST)。臨床上對(duì)這2種療法的療效還沒(méi)有形成統(tǒng)一的意見(jiàn),在術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)方面孰優(yōu)孰劣爭(zhēng)論較多 。本研究采用回顧性對(duì)照研究,探討2種治療方法對(duì)雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的療效,旨在為臨床醫(yī)生選擇術(shù)式提供參考。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料選擇我院2009年3月至2012年2月收治的雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者185例。均經(jīng)超聲、CT檢查證實(shí)。將患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為2組:TY組92例,男17例,女75例;入院時(shí)年齡35—65歲;其中4例有甲狀腺手術(shù)史,術(shù)前最大結(jié)節(jié)直徑平均值為(3.38±0.8)cm。ST組93例,男21例,女72例;人院時(shí)年齡29~69歲;其中7例有甲狀腺手術(shù)史,術(shù)前最大結(jié)節(jié)直徑平均值為(3.45±0.7)cm。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般情況均具有可比性。

  1.2 手術(shù)方法TT組采用目鏡顯微鏡進(jìn)行精細(xì)操作:首先,筆耕文化推薦期刊,將甲狀腺上動(dòng)脈主干及前支進(jìn)行精細(xì)解剖后,結(jié)扎前支后切斷;然后,將懸韌帶沿甲狀腺上極內(nèi)側(cè)切斷,用鉗子將甲狀腺上極提起,盡量充分顯露甲狀腺上動(dòng)脈后支及其背側(cè);于甲狀腺背側(cè)找尋甲狀旁腺,將甲狀旁腺及其周?chē)Y(jié)締組織一同分離。

  甲狀腺位置較高時(shí),頸前帶狀肌可將上極血管遮擋,可將其切斷。下位甲狀旁腺位置變異較大,通常位于甲狀腺下動(dòng)脈分支進(jìn)入腺體處的2 cm內(nèi),因此術(shù)中應(yīng)避免將甲狀腺下動(dòng)脈切斷,盡量在甲狀腺下動(dòng)脈三級(jí)分支處將其凝閉。sT組術(shù)中無(wú)需顯露上位甲狀旁腺,雙側(cè)甲狀腺上極保留低于25% ,下位甲狀旁腺顯露同上。

  1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀(guān)察2組患者術(shù)中手術(shù)切口、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺顯露情況以及術(shù)后并發(fā)癥(暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下)。術(shù)后患者聲音嘶啞每3個(gè)月復(fù)查1次纖維喉鏡,聲音嘶啞超過(guò)半年者為永久性喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后血鈣低于2.1 mmol/L但無(wú)臨床癥狀者為血鈣減低;術(shù)后血鈣低于2.1 mmol/L且有臨床癥狀者為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下;術(shù)后隨訪(fǎng)半年仍需補(bǔ)鈣維持的為永久性甲狀旁腺功能低下。

  1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t(或t )檢驗(yàn) 檢驗(yàn)和四格表確切概率法。

  2 結(jié)果

  2.1 2組患者手術(shù)情況的比較2組患者的術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)顯露差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Tr組的手術(shù)切口及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于ST組(P<0.01),rrr組在甲狀旁腺顯露方面高于sT組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

  2.2 2組患者并發(fā)癥的比較2組患者在暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

  2.3 術(shù)后病理 術(shù)后病理證實(shí)雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫125例,甲狀腺腫瘤17例,自身免疫性甲狀腺炎24例,毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例。術(shù)前超聲及CT考慮惡性病變l9例,術(shù)后病理診斷17例,其中16例與術(shù)前診斷一致。

  2.4 隨訪(fǎng) 患者術(shù)后均獲得隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)6~12個(gè)月。隨訪(fǎng)期間TT組患者無(wú)復(fù)發(fā);ST組患者無(wú)復(fù)發(fā)17例,復(fù)發(fā)率為18.3%(17/93),2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x=12.69,P<0.O1)。

  3 討論在內(nèi)分泌疾病中,甲狀腺疾病的發(fā)病率僅次于糖尿病。甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率約為5% ,其中良性較多,惡性較少。甲狀腺良性結(jié)節(jié)常見(jiàn)的是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、多發(fā)腺瘤等,惡性常見(jiàn)的是甲狀腺癌。目前,對(duì)于甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)手術(shù)方式的選擇尚有爭(zhēng)議,部分學(xué)者 認(rèn)為T(mén)T可顯著降低甲狀腺良惡性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率,但可能增加喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

  術(shù)后并發(fā)癥一方面增加住院費(fèi)用,延長(zhǎng)住院時(shí)間,另一方面給患者的身心造成了嚴(yán)重的影響。

  本研究發(fā)現(xiàn)TT組和ST組患者在術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)顯露方面均無(wú)明顯不同,且2組患者在術(shù)后、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等差異亦均無(wú)明顯不同,說(shuō)明2種手術(shù)方式在安全性及近期療效方面有相近效果;但是,TT組復(fù)發(fā)率明顯低于ST組(P<0.01),說(shuō)明TT組在遠(yuǎn)期臨床療效方面優(yōu)于sT組。國(guó)外學(xué)者 報(bào)道,雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者行sT術(shù)后復(fù)發(fā)率與殘余甲狀腺組織的體積呈正相關(guān);復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)時(shí)永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷率都明顯高于首次手術(shù),這可能與二次手術(shù)時(shí)甲狀腺原組織解剖層次已破壞、組織粘連較重,喉返神經(jīng)及甲狀旁腺顯露及保護(hù)相對(duì)較困難有關(guān) 。本研究發(fā)現(xiàn)在甲狀旁腺顯露方面,TT組顯露率為97.8%,仍有部分患者未顯露,可能與下位甲狀旁腺位置變異有關(guān);TT組顯露率明顯高于sT組,這與sT組保留了雙側(cè)甲狀腺上極部分,無(wú)需顯露雙側(cè)上位甲狀旁腺有關(guān)。從理論上講,TT在喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷方面可能性較大,但我們?cè)陲@微鏡下精細(xì)操作,大大減少了喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。

 



本文編號(hào):4729

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