改良嗜酸性粒細胞計數(shù)稀釋液及應(yīng)用心臟手術(shù)中心肌保護技術(shù)是增加心臟手術(shù)成功率以及降低術(shù)后病死率的重要岡素之一。成人聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)由于手術(shù)較復(fù)雜、手術(shù)時間長等原因，術(shù)巾的心肌保護直接關(guān)系到術(shù)中心臟能否正常復(fù)跳、術(shù)后心功能的恢復(fù)以及術(shù)后心功能的管理及維護。聯(lián)合瓣膜置換術(shù)心肌保護主要從良好的舒張期停跳、適宜的低溫、良好的術(shù)中心肌灌注、縮短主動脈阻斷時問等幾個方面進行 ，其中心肌停搏液灌注技術(shù)是心肌保護 的重點措施 ，主要包括灌注途徑、停搏液種類、灌注方法等。近年來在停搏液中加入符種能量物質(zhì)從而達到更好心肌保護的研究日漸興起，本文旨住觀察并探討加有磷酸肌酸鈉停跳液在成人聯(lián)合瓣膜術(shù)中的心肌保護作用。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料2011年7月～20l3年1月我科收治成人心臟聯(lián)合瓣膜疾病30例，男l(wèi)0例，女2O例；年齡38—78歲。人院均經(jīng)心臟超聲等檢查證實有二尖瓣及主動脈瓣均有不同程度的瓣膜形態(tài)改變，同時造成心臟各房摩形態(tài)學改變以及血流動力學變化，需行手術(shù)干預(yù)治療者。術(shù)前均行冠脈造影排除有冠狀動脈病變；同時術(shù)前排除合并有先天心疾病者等其它心臟疾病。

　　術(shù)前心功能均調(diào)整至2～3級。30例隨機分為觀察組及對照組。兩組一般臨床資料比較，差異無顯著性(P >0．05)。

　　1．2 方法 觀察組15例采用含磷酸肌酸鈉的改良托馬斯液(濃度：2．5g／L)作為停跳液，對照組15例采用改良托馬斯液作為心肌保護液。術(shù)中均采用含氧血混合晶體停搏液(血：晶：4：1)機械泵灌注停跳。術(shù)中行主動脈根部順灌加冠狀靜脈竇持續(xù)逆灌或直接冠狀靜脈竇逆行持續(xù)灌注。體外過程中控制鼻咽部溫度降溫至28°一30°，主泵流量40～60mL／kg。含氧晶血混合停跳逆行灌注壓力不超過50mmHg。術(shù)中有創(chuàng)平均動脈壓控制在50～80mmHg。血液標本采集及檢測：分別自深靜脈置管中捕取體外開始前、主動脈阻斷后30min、復(fù)跳后30min、術(shù)后12M 個時間點葉1心靜脈血液，檢測CK、LDH及肌鈣蛋白值。

　　另統(tǒng)計觀察組及對照組患者的心臟自主復(fù)跳率。比較各時間點采集血樣的LDH、CK、cTnl檢測值，同時比較兩組主動脈開放后心臟自動復(fù)跳率。

　　1．3 統(tǒng)計學處理用SPSS 16．0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用 檢驗，筆耕文化傳播，以P<0．05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結(jié)果

　　2．1 兩組各時點CK值比較 觀察組及對照組在體外開始前(T)、主動脈阻斷后30min(T)、復(fù)跳后30rain(T1)、術(shù)后12h(T )各時間點的LHD、CK及肌鈣蛋白指標顯著性差異(p>0．05)。

　　2．2 觀察組及對照組在自動復(fù)跳率無顯著差異(P >0．05)。

　　3 討論大量的病理生理研究已經(jīng)證實，外源性磷酸肌酸鈉可明改善心肌及骨骼肌功能。外源性磷酸肌酸的作用機制主要包括維持細胞高能磷酸的水平、抑制溶血酯酶的聚集、增加磷脂雙分子層結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性等 。正是基于上述理論基礎(chǔ)，有文獻報道研究發(fā)現(xiàn)在嬰幼兒和成人的心臟手術(shù)心肌保護液加入磷酸肌酸(濃度：2．5g／L)有明顯心肌保護作用。本實驗旨住研究在成人聯(lián)合瓣膜置換術(shù)中加同等濃度的磷酸肌酸是否可以有明顯心肌保護作用。結(jié)果顯示，觀察組和對照組手術(shù)中各時間點心肌酶檢測值均有不同程度的升高，但兩組在符監(jiān)測H寸間點通過統(tǒng)計并無明顯差異(P>0．05)，同時兩組在自動復(fù)跳率也無顯著差異。

　　分析觀察組術(shù)中、術(shù)后血液檢測指標較對照組無明 統(tǒng)計學差異原因，兩組在主動脈阻斷后均采用氧合血混合晶體保護液作為心肌停搏液，停搏液巾含氧血提供的含氧合血紅蛋白和一些代謝基質(zhì)能明顯改善心肌無氧代謝狀況。研究發(fā)現(xiàn)含氧停搏液不但可以為心肌提供氧及其它營養(yǎng)物質(zhì)，同時可以明 減輕心肌細胞水腫，并能夠加快氧自由基的清除。故在心臟手術(shù)中采用含氧合血停博液作為心肌保護液可明顯提高手術(shù)復(fù)跳率、減少心肌細胞損傷以及改善術(shù)后心功能已為共識。本實驗兩組體外期間均采用冠狀靜脈竇逆行持續(xù)灌注，故在成人聯(lián)合瓣膜置換術(shù)中主動脈阻斷期間心肌得到良好含氧血連續(xù)灌注下，單純給予磷酸肌酸(濃度2．5g／L)并不能增加心肌保護作用。

　　此外，本觀察組中所用晶體停搏液中磷酸肌酸濃度為2．5g／L，體外灌注過程中含氧血的4：1稀釋作用，實際灌注心肌保護液的磷酸肌酸濃度小于2．5g／L，而最終進入心肌細胞提供能量的高能磷酸化合物量，即心肌細胞內(nèi)磷酸肌酸濃度不足以產(chǎn)生明顯的心肌保護作用。本結(jié)果顯示，磷酸肌酸在中等濃度時在成人聯(lián)合瓣膜置換中并不能產(chǎn)生明顯心肌保護作用。

　　總之，成人聯(lián)合瓣膜置換術(shù)中使用含磷酸肌酸濃度為2．5g／L的改良托馬斯液作心肌保護液較使用單純托馬斯液心肌保護液在心肌保護方面無明顯差異。增加含磷酸肌酸濃度足否可以有明顯積極的心肌保護作用，有待進一步試驗佐證。

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