最近一項(xiàng)研究指出，體外受精一胚胎移植(IVF—ET)中異位妊娠(EP)的發(fā)生率為2．1%～8．6%，約為自然妊娠的兩倍，目前國內(nèi)外對輔助生殖技術(shù)中發(fā)生EP的影響因素研究較為廣泛，但對新鮮胚胎移植周期和凍融胚胎移植周期EP發(fā)生率的比較及其原因分析還鮮有報(bào)道，本研究主要通過對比新鮮或解凍胚胎移植(凍融卵裂期胚胎移植和凍融囊胚移植)婦女EP發(fā)生情況，及凍融胚胎移植周期中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的EP發(fā)生率，進(jìn)一步分析移植后高雌激素水平對EP發(fā)生可能產(chǎn)生的影響。

　　資料與方法一、一般資料選擇2006年1月至2013年5月于本生殖中心行體外受精／胞漿內(nèi)單精子注射(IVF／ICSI)治療的患者，包括3，073個(gè)新鮮移植周期(A組)；2090個(gè)解凍移植周期(B組)，B組中卵裂期胚胎移植1，997個(gè)周期(B1組)，囊胚移植93個(gè)周期(B2組)。患者平均年齡(32．30±5．51)歲，不孕年限(4．01±2．20)年；不孕原因包括輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、男方因素、不明原因性不孕等。比較A組與B1組、A組與B2組EP發(fā)生率；比較自然周期法，激素替代周期法和促排卵周期法三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EP發(fā)生率。

　　二、方法1．采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)長方案、短方案及拮抗劑方案促排卵，當(dāng)≥2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18mm 或≥ 4個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)16mm，且雌二醇(E )達(dá)到要求時(shí)，停用GnRHa和促性腺激素(Gn)，于當(dāng)晚注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)4000～10000 U，注射后32～36 h取卵。

　　采用常規(guī)IVF或ICSI受精，72 h后行胚胎移植術(shù)，移植后給予黃體酮60 mg，1次／d，肌注14d。

　　2．凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：自然監(jiān)測有優(yōu)勢卵泡排出及月經(jīng)規(guī)律者采用自然周期法(自然周期組)，排卵日為第1天，第4天為移植日；無排卵或既往自然周期子宮內(nèi)膜薄的患者，采用激素替代周期(激素替代周期組)；對外源性激素反應(yīng)不佳或不能耐受者，應(yīng)用促排卵周期(促排卵周期組)，適時(shí)檢測卵泡及內(nèi)膜情況，確定移植時(shí)間。

　　3．妊娠的診斷：胚胎移植后14d測血HCG，妊娠7周時(shí)行B超明確妊娠位置和數(shù)目，B超觀察到妊娠囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。移植后35 d至50 dE現(xiàn)宮外孕囊聲像或手術(shù)發(fā)現(xiàn)EP病灶經(jīng)病理檢查后確認(rèn)為EP。

　　三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(i-t-s)表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用 檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；影響因素分析采用多元logistic回歸分析。

　　結(jié) 果一、新鮮周期組與凍融周期組EP率的比較3，073個(gè)新鮮移植周期(A 組)中，臨床妊娠1，226個(gè)周期，EP有45個(gè)周期，EP發(fā)生率為3．67%，其中31例為經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮外妊娠囊并結(jié)合血清HcG診斷，1例為宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，13例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后病理確診；2090個(gè)解凍周期(B組)中，臨床妊娠893周期(B1組卵裂期胚胎移植855周期，B2組囊胚移植組38周期)。

　　11例EP(B1組10周期，B2組1周期)中8例為超聲結(jié)合血HCG診斷，1例為宮頸妊娠，2例經(jīng)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)結(jié)合病理檢查診斷。B1組EP發(fā)生率1．17%，B2組EP發(fā)生率2．63%，B1、B2組EP率均低于新鮮周期組，具有顯著性差異(P<0．05)。

　　二、三種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EP發(fā)生率比較2，090個(gè)解凍周期中，自然周期組731個(gè)周期，其中臨床妊娠314個(gè)周期，有2個(gè)EP周期，EP率為0．64%；激素替代周期組820個(gè)周期，其中臨床妊娠369個(gè)周期，7個(gè)EP周期，EP率為1．90%；促排卵周期組539個(gè)周期，其中臨床妊娠210個(gè)周期，2個(gè)EP周期，EP率為0．95%，三組EP率以自然周期組最低，其中激素替代周期組EP率與自然周期組相比，差異具有顯著性(P<O．05)。

　　三、新鮮周期組及非自然周期方案內(nèi)膜準(zhǔn)備組發(fā)生EP的原因分析1．將新鮮周期組、激素替代周期組和促排周期組歸為激素干預(yù)組(共4，103個(gè)周期)，筆耕文化傳播，自然周期組為對照組(731個(gè)周期)，不孕因素包括輸卵管病變、EP手術(shù)史、盆腔炎性疾病史、卵巢病變、子宮內(nèi)膜異位癥、吸煙、男性因素、不明原因性不孕等，不孕因素之間有交叉，即同一患者可能有兩個(gè)以上不孕因素。

　　兩組輸卵管病變比例具有顯著性差異(P<0．05)，EP手術(shù)史、盆腔炎性疾病、卵巢病變、子宮肌腺癥、吸煙比例等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0．05)。

　　2．兩組問一般臨床特征比較：兩組間患者體重指數(shù)(BMI)、不孕時(shí)間、移植胚胎數(shù)目、好胚數(shù)目、移植日內(nèi)膜厚度等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0．05)；激素干預(yù)組年齡低于自然周期組(P<0．05)，移植當(dāng)日雌二醇水平高于自然周期組(P< 0．05)。

　　3．激素干預(yù)組EP影響因素分析對t檢驗(yàn)、 檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步用多元logistic回歸分析，即將輸卵管病變、年齡、移植當(dāng)日激素水平進(jìn)一步分析。結(jié)果表明：輸卵管病變、移植當(dāng)日激素水平是移植后EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素(表5)。討論胚胎移植時(shí)，輸卵管病變、移植時(shí)注射的壓力、胚胎著床的游走過程都可能使胚胎移行至宮外，但，國外學(xué)者對此觀點(diǎn)不一。部分研究者認(rèn)為新鮮囊胚移植發(fā)生EP的危險(xiǎn)性小于解凍胚胎移植，而2009年的一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為凍融胚胎移植并不增加EP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)卵裂期和囊胚期的冷凍胚胎移植EP率均低于新鮮胚胎移植。Shapiro等的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)冷凍胚胎移植周期EP發(fā)生率低于新鮮周期(0 VS．1．5)，該學(xué)者認(rèn)為新鮮胚胎移植周期EP率高的原因在于卵巢刺激對子宮內(nèi)膜的負(fù)面影響，因此即使是形態(tài)好的胚胎也會(huì)影響其種植潛能。此外，Clayton等 的研究認(rèn)為胚胎高種植潛能能夠預(yù)防EP的發(fā)生。

　　2013年一項(xiàng)最新報(bào)道指出，凍融胚胎移植中的激素替代周期或促排卵周期EP發(fā)生率都高于自然周期組。本研究發(fā)現(xiàn)自然周期法準(zhǔn)備內(nèi)膜的凍胚移植患者EP率最低。排卵期原激素水平的升高可能導(dǎo)致輸卵管功能異常，如管腔增粗、纖毛脫落、管腔變硬和蠕動(dòng)受限，胚胎一旦進(jìn)入輸卵管，就很難自動(dòng)移回官腔，從而導(dǎo)致EP的發(fā)生。

　　美國一項(xiàng)多中心大樣本的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)贈(zèng)卵新鮮周期移植EP發(fā)生率低于自體胚胎移植，前者移植時(shí)激素接近體內(nèi)自然水平，同時(shí)發(fā)現(xiàn)促排或激素替代周期導(dǎo)致的體內(nèi)高雌激素狀態(tài)可能影響胚胎的種植潛能，影響輸卵管的蠕動(dòng)，從而不可避免地發(fā)生EP。本研究中的冷凍周期移植組，特別是其中的自然周期組能夠達(dá)到和新鮮贈(zèng)卵周期同樣的體內(nèi)激素水平，所以兩種方法EP率都很低，此結(jié)論還與Ishihara等的研究結(jié)果一致，他們認(rèn)為卵巢刺激對子宮內(nèi)膜容受性的影響將增加EP發(fā)生率。