我院2004年3月至2012年6月采用逆行胰膽管造影(ERCP)及其相關(guān)技術(shù)[內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)及取石、鼻膽管引流(ENBD)]診治膽總管結(jié)石105例，筆耕論文，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 臨床資料：本組105例病人中，男59例，女46例，年齡36～73歲，平均57．5歲。臨床主要表現(xiàn)是上腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等；膽總管結(jié)石的診斷根據(jù)病史、相關(guān)檢驗、B超、CT、MRI、ERCP等檢查確診。膽總管單發(fā)結(jié)石4o例，多發(fā)結(jié)石65例，其中膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石19例；結(jié)石直徑< 1．0 cm 的31例，1．0～2．0 cm 的45例，>2．0 cm 的13例，直徑最大為3．0 cm；其中合并膽管炎23例，合并急性胰腺炎8例，合并梗阻性黃疸12例，合并肝吸蟲病7例。

　　1．2 器械與方法：檢查當天病人禁食6 h，檢查前常規(guī)肌注哌替啶50 mg、阿托品1 mg、安定5 mg。Olympus TJF-240型電子十二指腸鏡、拉式切開刀、造影導(dǎo)管、普通及超滑導(dǎo)絲、膽道擴張?zhí)綏l、取石氣囊取石籃、碎石器、鼻膽管引流管采用美國wilson—Cook公司的ENBD-NAG系列，直徑7～8F，豬尾型。常規(guī)ERCP檢查，進鏡至十二指腸降部，并使乳頭處于視野中央，進行乳頭插管及膽管造影，觀察膽道結(jié)石情況。沿造影導(dǎo)管置人斑馬導(dǎo)絲，插入乳頭切開刀，沿乳頭l1：。0～12：O0方向切開，切開長度根據(jù)結(jié)石大小、乳頭形態(tài)以及憩室的特點等情況而定(一般1．5 cm 左右)。對于結(jié)石< 1．0 cm者，用取石網(wǎng)籃取石；結(jié)石直徑≥ 1．0 cm 的用碎石藍碎石，然后用取石網(wǎng)籃取石，大結(jié)石取盡后再用取石球囊，清除殘余小結(jié)石；對于泥沙樣結(jié)石就直接用球囊取石；對于結(jié)石直徑>3．0 cm、碎石困難者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)予ENBD。對急性梗阻性化膿性膽管炎生命體征不穩(wěn)定者及伴其他嚴重合并癥而不能耐受取石者，先予ENBD，待病情穩(wěn)定后再2次行內(nèi)鏡取石治療。

　　2 結(jié) 果本組105例接受ERCP檢查中，未能成功插管7例(6．7%)，ERCP成功98例(93．3%)，其中發(fā)現(xiàn)結(jié)石影者9O例，診斷率為為91．8%；腹部B超在105例患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)石83例，診斷率為79%。行腹部CT檢查78例，發(fā)現(xiàn)結(jié)石67例，診斷率為85．9%；腹部MRI 46例，發(fā)現(xiàn)結(jié)石42例，診斷率為91．3%。

　　98例成功插管的患者中，7例因結(jié)石較大，碎石困難而改外科膽道切開取石；其余91例患者中，63例一次性取盡結(jié)石，成功率69．2%，28例行2次取石，膽總管結(jié)石清除率92．8%，47例行EST后予取石網(wǎng)籃取石，29例行EST后行網(wǎng)籃碎石后取石，15例行EST后予取石球囊取石。

　　9例ERCP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，占9．18%。其中急性胰腺炎4例，一般內(nèi)科治療3～5d得到緩解；切口滲血3例，均予內(nèi)鏡下噴灑1：10 000去甲。腎上腺素，均能成功止血；急性膽管炎2例，在ENBD的同時，予抗生素治療感染得到控制。

　　3 討 論近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，ERCP及其相關(guān)技術(shù)目前已成為膽道系統(tǒng)及胰腺疾病診斷和治療的重要措施之一。

　　ERCP及其相關(guān)性微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。

　　對于膽總管結(jié)石的影像學(xué)診斷，B超和CT雖然在這方面具有一定的診斷價值，但由于容易受操作人員和患者胃腸道氣體的影響，使診斷結(jié)果出現(xiàn)誤差。ERCP不但能清楚診斷膽總管結(jié)石的存在，而且可清晰地顯示結(jié)石的大小、部位、數(shù)量。文獻報道，ERCP診斷膽總管結(jié)石陽性率可達95%左右。本組B超及CT 診斷膽總管結(jié)石的診斷率分別為79%及85．9%，腹部MRI的診斷率為91．3% ，ERCP的診斷率為91．8%，ERCP診斷膽總管結(jié)石的診斷率明顯高于B超及CT檢查，診斷率與腹部MRI相仿，與相關(guān)報道基本相似。ERCP技術(shù)一直是診斷膽管病變的金標準，同時隨著技術(shù)的發(fā)展，它已從單純的診斷性技術(shù)發(fā)展為以治療為主的綜合性技術(shù)，是現(xiàn)代膽胰病學(xué)的重要組成部分。

　　上世紀7O年代EST應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，標志著治療性ERCP的誕生。文獻報道內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石，結(jié)石清除率為84%～95．6%。EST治療膽總管結(jié)石創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、安全、有效、恢復(fù)快等優(yōu)點，是目前治療膽總管結(jié)石的較好方法。本組對結(jié)石較大者先用碎石藍碎石，然后用取石網(wǎng)籃取石；對一般情況較差、乳頭嚴重水腫，不宜當時取石者，先予ENBD，待病情穩(wěn)定后再行取石治療；結(jié)果顯示，取得較好療效，膽總管結(jié)石取石成功率為92．8%， 一次性取石率為69．2% 。

　　ERCP術(shù)后常見的并發(fā)癥有急性胰腺炎、急性膽管炎、消化道出血、穿孔等，胡良嗥等報道ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7．88%，本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9．18%，無致死病例；與相關(guān)報道基本相符。

　　總之，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，ERCP及其相關(guān)技術(shù)用于膽總管結(jié)石的診治具有創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)周期短，可重復(fù)操作的顯著優(yōu)點，值得在有條件的基層醫(yī)院推廣開展。

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