發(fā)布時間：2015-02-01 13:32

 

【摘要】 研究目的：研制出一套適合黑龍江省三級中醫(yī)院應(yīng)用、具有中醫(yī)特色的、表格式�？谱o(hù)理記錄單；將此表格式�？谱o(hù)理記錄單在臨床應(yīng)用,評價其科學(xué)性、實(shí)用性,以提高護(hù)士工作效率,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。研究方法：(1)在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上,運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行專家函詢,確定表格式中醫(yī)專科護(hù)理記錄單的內(nèi)容；(2)運(yùn)用問卷調(diào)查和歷史性對照的方法,評價表格式中醫(yī)專科護(hù)理記錄單在臨床應(yīng)用的效果。研究結(jié)果：(1)研制出了一套適合黑龍江省三級中醫(yī)院應(yīng)用的表格式、具有中醫(yī)特色的中醫(yī)專科護(hù)理記錄單；包括入院護(hù)理單、專病護(hù)理單(中風(fēng)病和腰椎間盤突出癥)、出院指導(dǎo)單三大部分的內(nèi)容。(2)護(hù)士對兩種護(hù)理記錄的科學(xué)性、專科性、實(shí)用性評價,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表格式記錄單優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理記錄。(3)護(hù)士對兩種護(hù)理記錄的滿意度和工作負(fù)擔(dān)感差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表格式記錄單優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理記錄；應(yīng)用兩種護(hù)理記錄的書寫時間對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表格式記錄單用時少于傳統(tǒng)護(hù)理記錄。(4)兩種護(hù)理記錄的七項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理要點(diǎn)比較分析,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表格式記錄單的記錄完整性優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理記錄。研究結(jié)論：(1)研制出了一套適合黑龍江省三級中醫(yī)院應(yīng)用的表格式、具有中醫(yī)特色的中醫(yī)�？谱o(hù)理記錄單；(2)表格式中醫(yī)�？谱o(hù)理記錄單在臨床應(yīng)用的效果好。表格式�？谱o(hù)理記錄單科學(xué)性、�？菩浴�(shí)用性較高,縮短了護(hù)理記錄的時間,提高了護(hù)理記錄質(zhì)量。

前言

護(hù)理記錄是臨床病歷資料的一個重要組成部分，是護(hù)士對患者實(shí)施病情觀察、護(hù)理措施等護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的法律證據(jù)⑴，是判定法律責(zé)任的主要依據(jù)。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容復(fù)雜，西醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院區(qū)分不明顯，中醫(yī)醫(yī)院的護(hù)理只是在操作中單純地增加了中醫(yī)的護(hù)理操作，如拔火罐、刮疲等，中醫(yī)護(hù)理體系還沒有系統(tǒng)地建立起來。而護(hù)士對于中醫(yī)的辨證掌握欠缺，運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行施護(hù)的能力不足，因此中醫(yī)院護(hù)理記錄條目大多與醫(yī)生病歷中的患者疾病的信息重復(fù)，缺乏中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)容，不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)的過程和結(jié)果，且護(hù)士每天要花費(fèi)大量的時間和精力書寫護(hù)理記錄，耗費(fèi)了護(hù)士直接為病人服務(wù)的時間，影響了護(hù)理質(zhì)量。目前具有中醫(yī)特色的�？谱o(hù)理記錄單全國無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，黑龍江省還沒有一套統(tǒng)一的中醫(yī)專病護(hù)理記錄單。因此有必要研制出一套表格式、具有中醫(yī)特色的專病護(hù)理記錄單，一方面可突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)，為建立系統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理體系奠定基礎(chǔ)；另一方面可減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多的時間和精力深入病房，為患者提供直接的護(hù)理，更仔細(xì)的病情觀察，更有效的健康教育；更多的時間與患者進(jìn)行有效的溝通和交流，使患者盡快了解病情，消除其緊張、焦慮的心理，既有利于患者疾病的康復(fù)，又有利于患者對護(hù)士產(chǎn)生信任感，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生，達(dá)到“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的目標(biāo)，并有助于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的開展。
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綜述

1國外研究現(xiàn)狀
冰島學(xué)者調(diào)查了20個歐洲國家的護(hù)理文檔現(xiàn)狀，結(jié)果表明，護(hù)理程序是最常用的結(jié)構(gòu)文檔，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語在許多歐洲國家使用，70%的國家的都使用了電子健康記錄。釆用歷史性對照研究得出用計算機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語提高了護(hù)理計劃實(shí)施后內(nèi)容：護(hù)理記錄中護(hù)理計劃、癥狀和體征、相關(guān)因素和護(hù)理千預(yù)措施增加，提高了護(hù)理記錄完整性。影響護(hù)士的態(tài)度，提高護(hù)理記錄質(zhì)量。韓國學(xué)者使用標(biāo)準(zhǔn)化電子護(hù)理記錄系統(tǒng)記錄，在一所教學(xué)醫(yī)院開展了三項(xiàng)不同的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：實(shí)際的護(hù)理時間比所需護(hù)理時間減少，重癥護(hù)理患者壓力淸蕩的發(fā)病率降低，藥物不良事件的監(jiān)測率降低。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理電子護(hù)理記錄系統(tǒng)不僅能提高護(hù)理記錄質(zhì)量，還能提高臨床護(hù)理質(zhì)量。以上關(guān)于護(hù)理記錄研究多以標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語體系、護(hù)理程序或某種模式為框架，探討了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理記錄的優(yōu)勢與價值，很多研究都運(yùn)用了標(biāo)準(zhǔn)化電子護(hù)理記錄系統(tǒng)，在一些方面值得我國研究者借鑒。

2國內(nèi)護(hù)理記錄研究概況
國內(nèi)很多醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，目前仍釆用陳述性、大段式的護(hù)理記錄方式，由于護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、工作年限不一，再加上大段式的護(hù)理記錄速度慢、占用時間長，使護(hù)理記錄很容易成為護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。護(hù)士不能夠熟練運(yùn)用護(hù)理程序、整體護(hù)理、中醫(yī)辯證施護(hù)等方法，記錄時變成流水賬式護(hù)理記錄。部分護(hù)理人員沒有意識到護(hù)理記錄的法律效應(yīng)，對護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識不足而事實(shí)上護(hù)理記錄是重要的法律文書和法律依據(jù)。因此，在書寫護(hù)理文書時會出現(xiàn)記錄不嚴(yán)密、不準(zhǔn)確、不及時，護(hù)理記錄的隨意修改、涂刮，甚至?xí)霈F(xiàn)病情記錄與實(shí)際不相符，醫(yī)護(hù)記錄、執(zhí)行時間不一致等情況，存在著極大地潛在性的法律隱患。由于臨床護(hù)理人員短缺，工作繁忙，缺乏護(hù)理記錄時間，護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，學(xué)歷、工作時間及專科知識缺乏，管理人員重視程度不夠等原因，也都影響了護(hù)理記錄的質(zhì)量。

綜述.........8
1國外研究現(xiàn)狀.......8
2國內(nèi)護(hù)理記錄研究概況.......9
研究對象與方法........14
1�？谱o(hù)理記錄單的條目的形成.........14
2德爾菲法專家函詢.....16
結(jié)果.........21
1專家的基本情況........21
1專家的積極系數(shù)..22

討論

 

1研究的科學(xué)性分析
本研究�？朴涗泦卧O(shè)計初稿以中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和整體觀念；西醫(yī)人本位護(hù)理、整體護(hù)理觀及護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)；按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局編制的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》的中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范及優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案的要求；參考大量相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專家后制定出各級指標(biāo)的內(nèi)容，之后進(jìn)行專家函詢。研究是對黑龍江省三級中醫(yī)院�？谱o(hù)理記錄單的研究，選擇的專家來自黑龍江省哈爾濱市、齊齊哈爾市、大慶市、佳木斯市、鶴崗市等8家綜合三級中醫(yī)院，具有較好的地區(qū)代表性，共有28名專家完成全部函詢。專家覆蓋了護(hù)理教育、臨床護(hù)理、護(hù)理管理三大領(lǐng)域，均具備管理經(jīng)驗(yàn)，具有較好的代表性；78.87%的專家具有副主任護(hù)師以上職稱，所有專家都具有本科以上學(xué)歷，有8名專家具有研究生學(xué)歷，說明專家學(xué)術(shù)權(quán)威性較好；說明專家有深刻的專業(yè)認(rèn)知能力；因此，本研究選擇的專家具有較高的可信性，保證了函詢結(jié)果的科學(xué)性。

2指標(biāo)的篩選及確定
本護(hù)理記錄單二級指標(biāo)擬定時，課題組參閱了大量國內(nèi)中西醫(yī)�？谱o(hù)理記錄單相關(guān)文獻(xiàn)資料以及中西醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)等相關(guān)教材，第一輪函詢?nèi)朐鹤o(hù)理包含一般資料、入院診斷、入院方式、首測四大生命體征、神志、語言、面色、睡眠、大便、小便、皮膚、情志、飲食、過敏史、自理能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況及入院宣教共18個二級指標(biāo)。專家的反饋意見有：兩位專家建議在二級指標(biāo)中加入“宗教信仰”，兩位專家建議二級指標(biāo)中加入“既往史”，一位專家建議在二級指標(biāo)中加入“形體評估”，兩位專家建議在二級指標(biāo)中刪除“家庭關(guān)系”，兩位專家建議將二級指標(biāo)中“經(jīng)濟(jì)狀況”改為“付費(fèi)方式”。課題組根據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，查閱相關(guān)文獻(xiàn)及研究討論后，修改結(jié)果如下：將形體評估加入到二級指標(biāo)里，并劃分為分為極度消瘦、消瘦、正常、肥胖、嚴(yán)重肥胖五個等級；采納在二級指標(biāo)中加入“既往史”的建議，并分為無、有兩種；采納刪除二級指標(biāo)“家庭關(guān)系”的建議，家庭關(guān)系判斷易受主觀影響；將二級指標(biāo)“經(jīng)濟(jì)狀況”改為“付費(fèi)方式”，描述更加貼切。
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結(jié)論

1研究結(jié)論
研制出了一套適合黑龍江省三級中醫(yī)院應(yīng)用的表格式；包括入院護(hù)理、專病護(hù)理、出院指導(dǎo)三大部分內(nèi)容。表格式中醫(yī)�？谱o(hù)理記錄單在臨床應(yīng)用的效果好。表格式�？谱o(hù)理記錄單科學(xué)性、�？菩�、實(shí)用性較高，縮短了護(hù)理記錄的時間，提高了護(hù)理記錄質(zhì)量。

2研究的局限性
本研究函詢專家選擇選取哈爾濱市的專家較多，由于地區(qū)之間的差異，研究結(jié)果可能會產(chǎn)生偏倚。由于時間、地域、精力等條件的限制，，�？朴涗泦蔚膽�(yīng)用只在三所三級中醫(yī)院展開，問卷調(diào)查的樣本量不足。建議今后的研究應(yīng)擴(kuò)大函詢專家的范圍，從全國范圍內(nèi)選取不同等級、不同地區(qū)的專家進(jìn)行函詢，以制定出一套全國各級中醫(yī)院均可使用的�？朴涗泦�。建議今后調(diào)查時應(yīng)擴(kuò)大樣本量，對不同地區(qū)、不同等級的醫(yī)院的護(hù)士調(diào)查，更加全面地評價�？谱o(hù)理記錄單的應(yīng)用效果，為中醫(yī)護(hù)理體系的完善提供更加詳細(xì)的參考依據(jù)。
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本文編號：11760