腹腔鏡膽囊切除術(LC)由于其創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、住院時間短，術后感染率低等優(yōu)點，近年來成為臨床治療膽囊結石和膽囊良性疾病的“金標準”。但不容忽視的是Lc可能造成膽管損傷、出血及膽漏等并發(fā)癥。本研究選取我院2008年1月-2013年5月收治的病例1480例，回顧性分析LC的臨床療效及并發(fā)癥，對出現并發(fā)癥的原因進行深入分析，以期為臨床手術手法及該病并發(fā)癥的預防提供理論依據和參考。

　　一、資料與方法

　　1．一般資料。本研究選取我院2008年1月-2013年5月收治的患者1480例，其中男性486例，女性994例，年齡11-75歲，平均(47．5±7．3)歲。全部經過B超確診，并經過胸片、心電圖、血常規(guī)分析等檢查以排除手術的禁忌癥。其中患者疾病的具體情況為：膽囊炎并膽囊結石共1250例，占84．5％ ，非結石性膽囊炎共46例，占3．1％ ，膽囊息肉共184例，占12．4％。1480例患者中，合并糖尿病的患者46例，占3．1％ ，合并高血壓61例，占4．1％ ，合并心臟病23例，占1．6％ 。

　　2．方法。本研究中患者的手術方法為根據患者不同的情況，分別采用在臍、劍突下刺兩個孔的2人二孔法、除上述兩孑L外，第三孔在右鎖骨中線肋下緣的2人三孔法，及再增加右腋前線肋緣孔的3人四孔法。具體方法為：患者的體位為頭高腳低的左側臥位，采用靜脈復合全麻的麻醉方式，采用二孔法或三孔法，在臍上緣扎入氣腹針，注入4L CO 建立氣腹，腹內壓為12—15mmHg，當術中視野不清晰或者暴漏較為困難時，可考慮應用四孔法。若患者的膽囊腫大、或張力過高，需要緊貼著膽囊壁耐心細致分離膽囊周圍粘連處，解剖膽囊三角，分離膽囊管。手術時要注意一定要分辨清楚膽囊頸、膽囊管、膽總管、肝總管的解剖位置和結構，距離膽囊總管3-5ram上生物夾，采用電凝的方式切斷膽囊管，迅速有效徹底的止血，取出膽囊，根據患者的情況的不同，合理放置腹腔引流管。若有膽囊腫大、粘連情況嚴重者需視情況轉為開腹手術。

　　3．統(tǒng)計學分析。采用SPSS 18．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，筆耕文化傳播，計數資料采用c 檢驗，當P<0．05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

　　二、結果1．臨床療效觀察。我院1480例患者中，Lc手術成功1434例，成功率為96．9％，其中中轉開腹手術46例，原因分別為Calot嚴重粘連28例，萎縮性膽囊炎3例，腹腔置鏡困難7例，膽總管損傷2例，膽囊壓力過大3例，瓷化性膽囊炎3例。

　　2．并發(fā)癥分析。研究中出現并發(fā)癥共27例，占全部病例的1．82％。具體的并發(fā)癥種類、例數及所占百分比如附表所示。其中并發(fā)癥術后采用保守治療為17例，采用手術治療為10例。三、討論Lc早期主要是治療非急性發(fā)作的慢性膽囊炎、膽囊結石及息肉為主，隨著普外科微創(chuàng)手術的不斷進步，腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，急性膽囊炎并發(fā)膽結石也成為LC的適應癥之一。Lc手術的臨床常見并發(fā)癥為出血、膽漏、膽管損傷等，其出現原因包括：由于膽道的結構比較復雜，解剖位置比較特殊，手術人員因為膽道的解剖結構不夠了解，特別是在腹腔鏡下，醫(yī)師由于失去手指觸覺的靈敏性和器官的立體感，視野局限，沒有清晰的認識病變組織，而造成膽管損傷、膽漏等且容易誤傷別的臟器而造成術后出血等情況。此外手術手法的不熟練、片面追求手術速度快、對膽囊穿孔、萎縮等較為復雜的膽囊結構的病理特征不熟悉，及圍術期準備不夠充分、術前及術后沒有預防性的應用抗菌藥物等，都可能引發(fā)Lc術后并發(fā)癥 。我們的臨床體會為：首先需要明確辨別Hatamann袋，雖然不同患者呈現出不同的形態(tài)，但大體位置是基本相同的。從膽囊的后三角入路，使肝外膽道顯露，充分的張開Calot三角，清晰的辨認出各組織的位置。在分離Calot三角時要注意盡量緊貼膽囊而勿靠近膽管，呈縱向分離，當沿膽囊床逆行剝離的時候要注意近膽囊而勿深人膽囊床，而處理膽動脈的時候，要注意近膽囊短，一定要留足保留端，這樣可以盡可能的減少對肝臟及肝動脈的損傷，從而使出血的可能性降低。膽道損傷的常見原因為電凝電鉤的不合理使用導致其灼傷，或Calot三角顯露的不夠充分，膽囊與周圍的組織粘連較為劇烈，因此在術中應注意不做電切及電凝時，在腹腔內不要帶電移動手術器械，分離組織時要細致且動作輕柔，切勿生拉硬拽等。而預防術中的出血主要方法為先結扎切斷膽囊動脈再切斷膽囊管。當不能明確辨別膽囊動脈的位置時，切不可盲目分離，要采取靠近膽囊管側逐步分離Calot三角內的組織。處理膽囊床時，需要遵循寧傷膽勿傷肝的原則，減壓到適當程度再切除膽囊。如發(fā)現膽囊與周圍組織有較為劇烈的粘連，則可根據患者的實際情況進行逆行分離的方法，可避免膽漏及膽管損傷的情況。

　　綜上所述，Lc具有微創(chuàng)、病人痛苦少等優(yōu)點，常見并發(fā)癥為出血、膽漏及膽管損傷等，隨著醫(yī)師經驗不斷積累，Lc的并發(fā)癥可以得到有效的減少和控制，值得臨床推廣使用。

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