食管多原發(fā)癌相對少見，但近年來有增長趨勢。食管多原發(fā)癌是指在食管不同部位同時或先后發(fā)生的兩個或兩個以上的癌，根據(jù)Warren等的報(bào)道，符合以下三個診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)x線造影有典型的雙癌或多癌征象；(2)X線片顯示的兩個病變間有正常的黏膜，且間距在4 cm 以上；(3)其中一段病變位于下咽及賁門者除外。同時或在6個月以內(nèi)發(fā)生的癌稱為同期性食管多原發(fā)癌，在半年以上發(fā)生的癌稱為異時性食管多原發(fā)癌。既往的大多數(shù)食管多原發(fā)癌報(bào)道以單純手術(shù)或單純放療為主，筆者回顧性分析了安徽省立醫(yī)院收治的23例食管多原發(fā)癌，以根治性放療及手術(shù)為主要治療手段的療效及生存情況。

　　1 資料與方法

　　1．1 臨床資料搜集2002年1月_20l2年6月在我院放療科治療的23例食管多原發(fā)癌臨床資料。其中男性21例，女性2例，年齡46—85歲，中位年齡為63歲。同期性食管多原發(fā)癌11例(包括1例三原發(fā)癌)，異時性食管多原發(fā)癌12例。異時性的兩個癌灶發(fā)生間隔最短7個月，最長14年，中位間隔時間56個月。3年之內(nèi)發(fā)生者3例，3年以上發(fā)生者9例。二段病變的長度均>5 am 占26．1％ (6／23)，二段病變均≤5 cm占30％(7／23)，一段病變>5 cm ，另一段病變≤5 cm占43．5％(10／23)。二段病變的間隔長度>7cm占52．2％(12／23)。上段和中段重復(fù)的占47．8％ (11／23)，上段和下段重復(fù)的占43．5％(10／23)，中段和下段重復(fù)的占4．4％(1／23)，上段，中段和下段重復(fù)的占4．4％ (1／23)。所有病例全部經(jīng)病理確診為鱗狀細(xì)胞癌。5例伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6例伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　1．2 治療方法

　　1．2．1 根治性放療共15例。常規(guī)放療，6 MV—X線，5例三野同中心照射，7例采用T形野D 36～40 Gy后改右前斜野+左后斜野加量，原發(fā)灶D 48～66 Gy，中位劑量60 Gy。

　　2例患者行常規(guī)外照射+Ir一192腔內(nèi)放療，外照射D 50Gy，腔內(nèi)放療參考點(diǎn)取食管黏膜下0．5 cm處，參考點(diǎn)劑量每次6 Gy，總量12 Gy。3例患者行后程調(diào)強(qiáng)適形放療加量，至食管病灶總量60 Gy。同期性食管多原發(fā)癌7例為同一大野放療。異時性食管多原發(fā)癌8例為分隔野照射。同野照射指多原發(fā)癌病灶靶區(qū)在同一照射野內(nèi)，分隔野照射指多原發(fā)癌病灶靶區(qū)在不同照射野內(nèi)。

　　1．2．2 輔助放療4例同期性食管多原發(fā)癌患者，3例行食管癌根治性切除術(shù)后預(yù)防性放療，照射野的范圍包括雙鎖骨上區(qū)、全縱隔、吻合口及原食管瘤床，先6 MV—X線T型野照射D 39．6 Gy／22次后，縱隔區(qū)雙側(cè)水平野照射至總劑量60Gy。1例先行術(shù)前放療D 50 Gy后行食管癌根治l生切除術(shù)。

　　1．2．3 根治性手術(shù)+根治性放療 4例異時性食管多原發(fā)癌患者第一原發(fā)癌先行食管癌根治性切除術(shù)，確診第二原發(fā)癌后行根治性放療。采用6 MV—X線前后對穿野或T形野36～ 40 Gy后改右前斜野+左后斜野加量，原發(fā)灶D 6o Gy。

　　1．2．4 化療 12例患者病程中進(jìn)行了2個周期以上的化疔，化療方案以DF(順鉑+氟尿嘧啶)或TP(紫杉醇+順鉑)為主，其中行根治性放療者占8例，根治性放療者2例患者進(jìn)行DF方案(順鉑+氟尿嘧啶)的同步放化療。

　　1．3 隨訪放療結(jié)束后復(fù)查食管鋇餐x線片／胃鏡／CT以評價局部控制情況。生存期從患者確診食管多原發(fā)癌開始之日起計(jì)算，終止時間為患者死亡日期或末次隨訪的日期。

　　1．4 統(tǒng)計(jì)方法SPSS 13．0版統(tǒng)計(jì)軟件，采用Kaplan—Meier法計(jì)算腫瘤局部控制率及患者總生存率。并Logrank法檢驗(yàn)和單因素預(yù)后分析，Cox回歸模型多因素預(yù)后分析。P<0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2．1 隨訪情況截至2012年9月30日，隨訪時間6～126個月，隨訪率為100％。

　　2．2 局部控制率及生存率全組1，2，3年局部控制率分別為67．9％，39．6％ ，26．4％ ，生存率分別為83．2％ ，56．0％ ，33．6％ ，中位生存期16個月。見圖1，2．3 預(yù)后因素分析 單因素分析顯示病灶長度(都≤5cm／僅一段≤5 cnV都>5 cm)，照射方式(同野照射與分隔野照射)與預(yù)后生存密切相關(guān)，而病灶間隔長度(≤7 cnV>7 cm)，病灶部位，是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同期性與異時性，是否手術(shù)，是否化療對預(yù)后未見明顯影響，詳見表1。多因素分析顯示照射方式(同野照射與分隔野照射)為影響預(yù)后因素，詳見表2。

　　2．4 死亡情況至隨訪終止日期共死亡20例，死于局部復(fù)發(fā)者11例，其中食管瘺3例；死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例；發(fā)生放射性肺炎死亡者1例。

　　3 討論根據(jù)Slaughter等的區(qū)域癌化理論，食管癌多原發(fā)癌的發(fā)病過程可以理解為，食管全程是一個癌化的整體，區(qū)域組織處于癌化的不同階段；當(dāng)各種致病因素不斷累積到一定階段，在食管的不同部位便會先后或同時出現(xiàn)一個或多個癌灶。遺傳學(xué)上可見多原發(fā)食管癌患者表現(xiàn)為一個或多個基因位點(diǎn)的改變，最常見的足TP53占38％，其次是D18S61占37％。飲酒和吸煙是發(fā)達(dá)國家上消化道腫瘤的主要危險(xiǎn)因子，還包括熱飲，營養(yǎng)缺乏，挑食，亞硝胺類食物等。x線鋇餐檢查，內(nèi)鏡和CT是上消化道腫瘤分期和隨訪的主要手段。其中低張雙對比上消化道造影是敏感性高，安全，非侵襲性，價格低廉的檢查，可以作為篩查和診斷同時性上消化道多原發(fā)癌的首選檢查。而近年來的研究表明，PET在食管癌的治療前分期有著重要的作用，可以發(fā)現(xiàn)局部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，改變臨床治療策略 。其治療應(yīng)以手術(shù)為主，力求根治，綜合治療是上消化道重復(fù)癌提高生存率，延長生存時間的重要手段。

　　本組資料中異時性食管多原發(fā)癌三年之內(nèi)發(fā)生者3例，j三年 上發(fā)生者9例。而既往的資料表明大多數(shù)異時性食管多原發(fā)鱗癌發(fā)生在3年內(nèi)，可能與本組異時性食管多原發(fā)癌病例數(shù)少有關(guān)。既往的大多數(shù)食管多原發(fā)癌報(bào)道以單純手術(shù)或單純放療為主，而本組行放療的23例食管多原發(fā)癌臨床資料中，以根治性放療及手術(shù)為主要治療手段。本組1，2，3年生存率分別為83．2％，56．0％ ，33．6％ ，高于單純放療 的預(yù)后，和單純手術(shù) 及綜合治療 的預(yù)后結(jié)果相似。

　　同時本研究結(jié)果表明，病灶長度(都≤5 cm／僅一段≤5crn／都>5 cm)，照射方式(同野照射與分隔野照射)與預(yù)后生存密切相關(guān)，多因素分析進(jìn)一步顯示照射方式(同野照射與分隔野照射)為影響預(yù)后的重要因素。本組資料顯示同期發(fā)生的食管多原發(fā)癌較不同期發(fā)生者生存率高，手術(shù)和化療都有提高生存率的趨勢，但是沒有達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。