術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Post—Operative Cognitive Dysfune—tion，POCD)是老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的可能誘發(fā)因素主要包括高齡、術(shù)中不良事件、術(shù)中麻醉藥物的用量以及術(shù)后麻醉藥物殘留等? 。POCD在臨床上主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能異常、記憶損害、語言表達(dá)能力下降、人格和社會整合能力改變等 ，對患者的日常生活和工作帶來了嚴(yán)重的影響。我院自2012年至2013年5月以麻醉前使用咪唑安定與右美托咪，觀察2者對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料選取2012年5月 013年5月我院收治的60例實施下肢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的老年患者為研究對象，所有患者術(shù)前均無心、肺、腦、肝、腎功能異常，無BMI>25或<18，5；無MMSE評分<23分；無精神異常，無服用鎮(zhèn)靜催眠藥史。隨機(jī)觀察組和對照組各30例，觀察組患者男性17例，女性13例；年齡60～78歲，平均年齡(64．7±5．3)歲；按照美國麻醉師協(xié)會(ASA)的麻醉前患者體質(zhì)及手術(shù)危險性分級：ASA I級24例，ASAII級6例；髖關(guān)節(jié)置換12例，膝關(guān)節(jié)置換2例，髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定手術(shù)16例；體重49～78 kg，平均體重(61．5±6．4)kg；對照組患者男性16例，女性14例；年齡6O～75歲，平均年齡(63．9±6．1)歲；按照美國麻醉師協(xié)會(ASA)的麻醉前患者體質(zhì)及手術(shù)危險性分級：ASA I級25例，ASAlI級5例；髖關(guān)節(jié)置換11例，膝關(guān)節(jié)置換2例，髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定手術(shù)l7例；體重45～75 kg，平均體重(60．9±7．3)kg；2組患者在年齡、性別、體重、身體狀況等方面均無顯著差異(P>0．05)，具有可比性。

　　1．2 方法實驗組患者采取右旋美托咪定于麻醉誘導(dǎo)后按0．5～1．0 txg·kg 給予負(fù)荷劑量，輸注時間為15 min，然后再按0．3～1．0 g·kg～·h 持續(xù)泵人，直至手術(shù)結(jié)束前15 min停藥；對照組患者采用靜脈注射負(fù)荷量咪唑安定0．03— 0．1 g·kg。。輸注15 rain后以0．03—0．1 ·kg～·h劑量維持，直至手術(shù)結(jié)束前15 min停藥，開始手術(shù)，及時處理低血壓，監(jiān)測患者術(shù)中的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征指標(biāo)，筆耕論文，調(diào)整藥物劑量維持Ramsay評分3～4分，撤機(jī)前停藥。

　　1．3 觀察指標(biāo)分別于術(shù)前1 d及術(shù)后7 d用MMSE量表、韋氏成人記憶量表、智力量表對患者進(jìn)行神經(jīng)精神功能測試。簡易智能量表(Mini—Mcnt出State Examination score，MMSE)包括時間、空間定向力、延遲已憶力、注意力及計算力，語占表達(dá)力等，總分為30分，<23分為認(rèn)知功能缺陷，韋氏成人記憶量表測試項目包括累加、視覺再生、想學(xué)習(xí)、數(shù)字廣度分為順向和逆向兩部分，分?jǐn)?shù)高功能好；韋氏成人智力量表修訂版中的數(shù)字符號、聯(lián)線實驗。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的判斷采用國際POCD研究小組推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　(術(shù)后認(rèn)知功能障礙的判斷采用國際POCD研究小組推薦的復(fù)合z分法，即9項測試的復(fù)合z分大于1．96或有兩項單項測試的z分大于1．96即認(rèn)為該病人出現(xiàn)了術(shù)后認(rèn)知功能障礙)。

　　1．4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件對所搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理分析；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ±s)的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用 檢驗，P <0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2．1 2組患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的比較 觀察組患者術(shù)后第1天與第7天認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為13．3％和0，顯著低于對照組患者的26．7％ 和10．0％ ，差異顯著(P<0．05)。

　　2．2 2組患者M(jìn)MSE評分比較2組患者術(shù)前MMSE評分無顯著差異(P>0．05)，術(shù)后第1天和第7天MMSE評分均與術(shù)前相比均顯著下降(P <0．05)，術(shù)后第7天較術(shù)后第1天MMSE評分明顯升高，差異顯著(P <0．05)，有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患者術(shù)后第1天和第7天MMSE評分均顯著高于對照組，差異顯著(P <0，05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　3 討論術(shù)后認(rèn)知功能障礙好發(fā)于需接受手術(shù)的老年患者，而骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，老年患者在加上器官老化以及高血壓、冠心病以及糖尿病等基礎(chǔ)病，導(dǎo)致手術(shù)耐受性較低，POCD的發(fā)生率也越高。NKaouaB等通過對股骨頸骨折的老年病人的觀察發(fā)現(xiàn)44％術(shù)后有不同程度的精神障礙 ；Parikh等通過研究發(fā)現(xiàn)非心臟手術(shù)認(rèn)知功能紊亂發(fā)生率達(dá)60％；萬林駿通過研究認(rèn)為骨科手術(shù)是POCD的高風(fēng)險手術(shù)，尤其是在年齡大于75歲的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者骨科大手術(shù)認(rèn)知功能紊亂發(fā)生率可達(dá)13％ ～41％；王瑛等通過研究認(rèn)為術(shù)后第2至第7天會對患者的認(rèn)知功能造成進(jìn)行性損害，高峰期為術(shù)后第4或第5天 ；疏樹華等通過研究發(fā)現(xiàn)4．8％患者術(shù)后6—12周仍存在有認(rèn)知功能紊亂，其中24．7％的病人表現(xiàn)出嚴(yán)重的認(rèn)知功能改變。

　　右美托咪定(DEX)是美托瞇定的活性右旋異構(gòu)體，為咪唑類衍生物，是一種新型的具有高度特異性.一腎上腺素受體激動劑，其化學(xué)名為：(+)一4一(S)一[1一(2，3-二甲基苯基)乙基]一lH·咪唑鹽酸鹽。具有鎮(zhèn)靜催眠和鎮(zhèn)痛、降低交感神經(jīng)活性、維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)、防止應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉和鎮(zhèn)痛藥用量、抗寒戰(zhàn)等有益的臨床特性，從而被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，而且易于喚醒，無呼吸抑制，具有明顯的抗炎作用，劉涵等通過對芬太尼復(fù)合丙泊酚組和芬太尼復(fù)合右旋美托咪定兩種ICU鎮(zhèn)靜方案對患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙泊酚組患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)下降，而右旋美托咪定組患者的認(rèn)知功能則升高。彭志友通過對比右旋美托咪定和勞拉西泮鎮(zhèn)靜在ICU感染患者中預(yù)后的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右旋美托咪定的患者鎮(zhèn)靜后沒有認(rèn)知功能障礙，不需要機(jī)械通氣的時間均比勞拉西泮組長，而且死亡率也比勞拉西泮組低。李偉等通過對右旋美托咪定與術(shù)后譫妄關(guān)系的研究，結(jié)果顯示右旋美托咪定組譫妄發(fā)生率低于丙泊酚組和咪達(dá)唑侖組，由于右旋美托咪定為高選擇性 腎上腺素能受體激動劑，不但不影響其他神經(jīng)遞質(zhì)、不干擾術(shù)后呼吸和睡H民、不影響膽堿能系統(tǒng)，而且還可減少阿片類藥物和丙泊酚等的用量。

　　咪唑安定是水溶性苯二氮革類藥物，具有作用迅速、副作用少、無殘留效應(yīng)、安全限寬、臨床用途廣和治療指數(shù)高等特性，根據(jù)咪唑安定的不同劑量和血漿中濃度的不同，產(chǎn)生不同的臨床效應(yīng)，咪唑安定靜注0．025～0．070 mg·kg～，血漿濃度達(dá)75—100 P．g·L～，產(chǎn)生抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，并會出現(xiàn)短暫的順行性記憶缺失，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)。靜注0．15～0．2 mg·kg～，血漿濃度達(dá)500 ng·kg后，出現(xiàn)意識喪失。Boyd B C等通過研究發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)安定影響數(shù)字廣度任務(wù)的執(zhí)行，對詞匯歸類回憶的影響尤其明顯，表明該藥可使短時記憶受損，同時對情景記憶的損害更甚 。Barker等通過對10項研究薈萃分析，結(jié)果顯示平均使用1O年苯二氮類藥物，可導(dǎo)致詞語記憶、注意力、視空間能力、問題解決能力等12項認(rèn)知功能受損；Yu TP等通過監(jiān)測與記憶有關(guān)的事件相關(guān)電位(ERPs)，發(fā)現(xiàn)咪唑安定損害認(rèn)知功能，尤其是長時記憶。本研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后第1天和第7天POCD發(fā)生率均低于對照組，差異顯著(P<0．05)；術(shù)后第1天和第7天MMsE評分觀察組術(shù)顯著高于對照組，差異顯著差異顯著(P<0．05)。因此，右美托咪啶作為術(shù)前或局部麻醉輔助藥物，可達(dá)到適度的、良好的鎮(zhèn)痛，完善健忘，減輕應(yīng)激反應(yīng)，可以減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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