發(fā)布時(shí)間：2020-10-19 23:43

　　 研究目的(1)分析手足口病的人群分布、季節(jié)性分布、病原體組成、并發(fā)癥發(fā)生率、重癥手足口病患兒的病死率等指標(biāo),探究住院患兒不同年份輕癥型和重癥型手足口病病原體的組成,闡明手足口病的臨床流行病學(xué)特征。(2)篩選與重癥手足口病病情進(jìn)展及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),明確這些指標(biāo)對(duì)重癥手足口病患兒病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值,為建立重癥手足口病死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)提供參考依據(jù)。(3)整合與重癥手足口病患兒病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),構(gòu)建重癥手足口病死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(The mortality risk score for severe hand,foot and mouth disease,MRSHFMD),并將MRSHFMD評(píng)分系統(tǒng)與國(guó)內(nèi)外的評(píng)分體系(PCIS和PRISM)進(jìn)行比較和相關(guān)性分析,探討MRSHFMD評(píng)分系統(tǒng)的可靠性和優(yōu)缺點(diǎn)。方法(1)第一部分:本研究以湖南省兒童醫(yī)院2013年1月1日至2017年12月31日期間收治住院的所有7 203例手足口病患兒作為研究對(duì)象。患兒基本信息、并發(fā)癥及結(jié)局等信息通過(guò)查閱住院病歷獲取。(2)第二部分:以湖南省兒童醫(yī)院2013年1月1日至2017年12月31日確診的7 203例手足口病患兒中的866例重癥手足口病患兒作為研究對(duì)象。采用系統(tǒng)聚類(lèi)中的R型聚類(lèi)法和ROC曲線分析不同實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)重癥手足口病預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。(3)第三部分:將866例重癥手足口病患兒根據(jù)入院號(hào)的單雙數(shù)分為建模組和驗(yàn)證組,其中建模組452例患兒,驗(yàn)證組414例患兒。采用Logistic回歸分析建立MRSHFMD評(píng)分系統(tǒng),模型中最小回歸系數(shù)β為除數(shù),其他β值為被除數(shù),相除后取整得到各變量對(duì)應(yīng)的分值,通過(guò)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和ROC曲線來(lái)評(píng)價(jià)該評(píng)分體系的分辨力和準(zhǔn)確性。研究結(jié)果(1)不同年齡段分布情況:7203例患兒中年齡≤3歲的6 113例(84.87%);2歲年齡段重癥患兒最多(420/3209,13.09%),≤1歲組重癥患兒最少(153/1617,9.46%);3歲年齡組病死率最高(20/1278,1.55%),3歲年齡組病死率最低(3/1090,0.28%)。2歲以上患兒重癥手足口病的比例明顯高于1歲以?xún)?nèi)患兒(χ~2=17.92,P0.001)。2歲以上患兒并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于≤2歲患兒(χ~2=164.61,P0.001)。3歲年齡段患兒的病死率最高為1.55%,高于其他年齡段兒童(χ~2=14.31,P=0.003)。2歲以上手足口病患兒以其他腸道病毒和EV-A71為主,同時(shí)混合感染也較常見(jiàn)。≤1歲患兒以其他腸道病毒為主。(2)不同年份分布情況:5年中2014年收治的病例數(shù)最多(1 931例),重癥患兒比例最高(351/1931,18.18%),病死率也最高(33/1931,1.71%);2017年收治的病例數(shù)最少(1 126例),重癥患兒比例最低(59/1126,5.24%),無(wú)死亡病例。2014年重癥型手足口病的比例明顯高于其他年份(χ~2=157.11,P0.001)。2016年并發(fā)癥的發(fā)生率最高(56.46%),2014年病死率最高(1.71%),不同年份并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均存在差別(P0.001)。EV-A71感染的手足口病患兒的比例呈隔年增高的現(xiàn)象;5年中2015年CV-A16(261/1520,17.17%)和混合感染(384/1520,25.26%)手足口病患兒的比例最高;2017年其他腸道病毒患兒的比例最高(898/1126,79.75%)。(3)病原體分布情況:手足口病患兒主要集中在5~7月份和9~10月份。其中EV-A71感染手足口病患兒主要集中在4~7月份。CV-A16所致手足口病主要集中在4~6月份。EV-A71所致重癥手足口病患兒的比例(23.88%)明顯高于其他病原體所致重癥手足口病的比例(χ~2=317.23,P0.001)。重癥型手足口病患兒中以EV-A71(38.04%)、其他腸道病毒(29.92%)、混合感染(21.69%)占多數(shù)。不同病原體并發(fā)癥發(fā)生率和病死率存在差異(P0.001),EV-A71所致手足口病并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均最高,分別為58.24%和1.89%。(4)NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb在Ⅱ期手足口病患兒中水平最低,在Ⅳ期手足口病患兒中水平最高,NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的水平隨著病情的加重均呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì),有并發(fā)癥患兒或者死亡患兒各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的水平明顯高于無(wú)并發(fā)癥或者存活患兒(P0.001)。(5)NT-proBNP分辨重癥手足口病患兒發(fā)生腦干腦炎、肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭或者死亡的ROC曲線下面積AUC(95%CI)分別為0.675(0.623~0.726)、0.811(0.750~0.871)、0.874(0.821~0.935)、0.776(0.703~0.930)和0.897(0.842~0.951);WBC分辨重癥手足口病患兒發(fā)生腦干腦炎、肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭或者死亡的ROC曲線下面積AUC(95%CI)分別為0.613(0.560~0.665)、0.750(0.683~0.818)、0.827(0.762~0.891)、0.714(0.646~0.781)和0.865(0.806~0.925);GLU分辨重癥手足口病患兒發(fā)生腦干腦炎、肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭或者死亡的ROC曲線下面積AUC(95%CI)分別為0.668(0.619~0.718)、0.771(0.706~0.836)、0.839(0.771~0.908)、0.767(0.704~0.829)和0.855(0.781~0.929);LAC分辨重癥手足口病患兒發(fā)生腦干腦炎、肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭或者死亡的ROC曲線下面積AUC(95%CI)分別為0.618(0.564~0.672)、0.723(0.648~0.798)、0.801(0.721~0.881)、0.744(0.677~0.812)和0.829(0.743~0.916);CK分辨重癥手足口病患兒發(fā)生腦干腦炎、肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭或者死亡的ROC曲線下面積AUC(95%CI)分別為0.579(0.526~0.632)、0.721(0.656~0.785)、0.777(0.709~0.845)、0.641(0.570~0.713)和0.811(0.740~0.882);Mb分辨重癥手足口病患兒發(fā)生腦干腦炎、肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭或者死亡的ROC曲線下面積AUC(95%CI)分別為0.659(0.608~0.709)、0.719(0.646~0.785)、0.808(0.737~0.879)、0.718(0.655~0.781)和0.807(0.723~0.891)。(6)采用ROC曲線并結(jié)合臨床實(shí)踐來(lái)選擇各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的最佳臨界值,依據(jù)最佳臨界點(diǎn)將各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為二類(lèi)。Kaplan–Meier生存曲線分析可知,NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb較低水平患兒30 d內(nèi)的死亡比例分別為1.96%、3.16%、2.91%、4.76%、3.00%和2.70%,顯著低于較高水平患兒41.41%、30.19%、24.14%、18.35%、20.96%和22.84%(P0.001)。(7)多因素Logistic回歸分析顯示:NT-proBNP、GLU和WBC為重癥手足口病患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MRSHFMD評(píng)分系統(tǒng)由NT-proBNP、WBC和GLU3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)組成,以血糖的β=1.83賦值為2分作為參照,將GLU7.8 mmol/L、WBC16.5×10~9/L、NT-proBNP 1.3~10 ng/mL、NT-proBNP10 ng/mL分別賦2、2、2和3分,分值范圍為0~7分。(8)在建模組中MRSHFMD評(píng)分系統(tǒng)以3分為最佳臨界點(diǎn),ROC曲線下面積為0.90(95%CI:0.82~0.98),預(yù)測(cè)界值下的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和約登指數(shù)分別為75.00%、94.34%、46.67%、98.28%和69.34%。在驗(yàn)證組中ROC曲線下面積為0.94(95%CI:0.89~0.99),預(yù)測(cè)界值下的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和約登指數(shù)分別為71.43%、95.08%、51.28%、97.87%和66.51%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩個(gè)ROC曲線下面積不存在差異(Z=-0.91,P0.05)。(9)MRSHFMD、PCIS和PRISM三個(gè)評(píng)分系統(tǒng)分辨死亡患兒的ROC曲線下面積和95%可信區(qū)間分別為0.83(95%CI:0.75~0.92)、0.87(95%CI:0.80~0.95)和0.93(95%CI:0.90~0.96),PCIS評(píng)分與MRSHFMD評(píng)分系統(tǒng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),PRISM評(píng)分與MRSHFMD評(píng)分系統(tǒng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。研究結(jié)論(1)手足口病以其他腸道病毒和EV-A71為主,3歲以下兒童占多數(shù),主要集中在5~7月份和9~10月份;手足口病病例數(shù)隨著年份呈現(xiàn)先升高后下降的趨勢(shì)。(2)病毒類(lèi)型的構(gòu)成比提示其他腸道病毒將逐漸取代EV-A71和CV-A16成為手足口病的主要病原體。重癥型手足口病患兒中以EV-A71為主,輕癥型手足口病以其他腸道病毒為主。EV-A71所致手足口病并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均最高。(3)NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb六項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的水平能反映重癥手足口病患兒病情的嚴(yán)重程度。(4)NT-proBNP、WBC、GLU、LAC、CK和Mb對(duì)手足口病合并肺水腫/肺出血/循環(huán)衰竭的分辨能力較好,NT-proBNP對(duì)手足口病并發(fā)癥或者死亡的分辨能力要高于其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。(5)MRSHFMD評(píng)分系統(tǒng)由NT-proBNP、WBC和GLU3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)組成,經(jīng)內(nèi)外部驗(yàn)證該評(píng)分系統(tǒng)均較好的分辨力和擬合性。具有指標(biāo)少、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確和有效的特點(diǎn),利于臨床醫(yī)生及時(shí)預(yù)測(cè)重癥手足口病患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn),便于設(shè)備相對(duì)缺乏的基層醫(yī)院推廣與應(yīng)用。
【學(xué)位單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類(lèi)】：R725.1;R181.3
【文章目錄】：
摘要
Abstract
前言
第一部分 2013~2017年湖南省兒童醫(yī)院手足口病住院患兒臨床流行病學(xué)特征分析
    前言
    1.材料與方法
    2.結(jié)果
    3.討論
    4.結(jié)論
第二部分 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)重癥手足口病患兒病情及預(yù)后的評(píng)估
    前言
    1.材料與方法
    2.結(jié)果
    3.討論
    4.結(jié)論
第三部分 重癥手足口病死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的構(gòu)建與驗(yàn)證
    前言
    1.材料與方法
    2.結(jié)果
    3.討論
    4.結(jié)論
本研究創(chuàng)新點(diǎn)與局限性
參考文獻(xiàn)
綜述
    參考文獻(xiàn)
博士期間研究成果
致謝

【參考文獻(xiàn)】

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