發(fā)布時(shí)間：2020-11-16 06:11

　　 第一部分門靜脈淤血對(duì)內(nèi)毒素血癥和肝臟缺血再灌注損傷的影響及機(jī)制 目的 我們利用家兔肝臟原位冷灌注模型,觀察不同門靜脈阻斷時(shí)間恢復(fù)灌流時(shí)門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量的變化,以及去除門靜脈淤血對(duì)肝臟缺血再灌注損傷的影響,為臨床肝移植去除門靜脈淤血提供依據(jù)。 方法 80只健康成年新西蘭大白兔,雌雄不拘,體重2.0～2.5kg,由第二軍醫(yī)大學(xué)動(dòng)物中心提供,隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物按門靜脈阻斷時(shí)間(即冷灌注時(shí)間)不同分為20min、30min、40min組,再按去除門靜脈淤血去除量不同分為3個(gè)亞組:A_0組不去除門靜脈淤血;A_5組去除門靜脈淤血5ml;A_(10)組去除門靜脈淤血10ml。每組8只動(dòng)物,共9組。另外8只動(dòng)物為C組僅行手術(shù)解剖及門、腔靜脈插管,不做門靜脈阻斷及肝臟灌注。觀察恢復(fù)灌流時(shí)門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量的變化,以及去除門靜脈淤血對(duì)血清內(nèi)毒素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、透明質(zhì)酸(HA)、腫瘤壞死因子-a(TNF-a),肝組織勻漿丙二醛(MDA)含量、超氧化物歧化酶(SOD)活性及肝組織核因子-κB(NF-κB)活性的變化和肝臟組織學(xué)改變。 結(jié)果 門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量隨阻斷時(shí)間延長(zhǎng)明顯升高,同一阻斷時(shí)間每去除2.5ml淤血可使血清內(nèi)毒素含量顯著下降,但去除7.5ml后淤血中內(nèi)毒素含量不再明顯下降。在門靜脈阻斷30min和40min組,去除門靜脈淤血能降低血清內(nèi)毒素、ALT、HA、TNF-α及肝組織勻漿MDA的含量和肝組織NF-κB活性,增加肝組織勻漿SOD活性,改善肝臟病理學(xué)變化,與不去除相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在阻斷20min組去除門靜脈淤血與不去除相比較,各檢測(cè)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 討論 長(zhǎng)時(shí)間阻斷門靜脈,造成胃腸道淤血,腸黏膜缺血、缺氧及通透性升高,導(dǎo)致門靜脈血尤其是門靜脈淤血中腸源性內(nèi)毒素明顯升高,并且門靜脈淤血中的內(nèi)毒素含量隨門靜脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)而明顯升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在最初去除的門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量最高,這些高濃度、大劑量的內(nèi)毒素可能是在恢復(fù)灌流時(shí)造成肝臟損傷的關(guān)鍵因素。ALT、HA、TNF-α,肝組織勻漿MDA、SOD及肝組織NF-κB的變化和肝臟組織學(xué)改變可從不同方面反映肝臟缺血再灌注損傷的程度,去除門靜脈淤血能降低復(fù)流后血清內(nèi)毒素、ALT、HA、TNF-α和肝組織勻漿MDA含量及肝組織NF-κB活性,增加SOD活性,改善肝臟病理學(xué)變化。 結(jié)論 門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量隨阻斷時(shí)間延長(zhǎng)明顯升高,首批放出的5ml門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量極高,可能是引起肝臟損傷的主要原因;去除門靜脈淤血可以減輕肝臟的缺血再灌注損傷,其機(jī)制可能與門靜脈淤血去除減少內(nèi)毒素吸收,進(jìn)而降低了血清TNF-α產(chǎn)生及肝組織NF-κB活化有關(guān)。 第二部分 不同門靜脈淤血去除量對(duì)內(nèi)毒素血癥及肝臟缺血再灌注損傷的影響 目的 家兔的血容量為人體血容量的1/40,每5ml血液相當(dāng)于人體血液200ml,我們建立了家兔肝臟原位冷灌注模型,觀察恢復(fù)灌流時(shí)不同去除門靜脈淤血去除量對(duì)血清內(nèi)毒素及肝臟再灌注損傷的影響,為臨床肝移植提供一種安全有效的方法。 方法 88只健康成年新西蘭大白兔隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和實(shí)驗(yàn)組,每組8只動(dòng)物。實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物按門靜脈阻斷時(shí)間(即冷灌注時(shí)間)不同分為30min、40min組,再按去除門靜脈淤血去除量不同分為5個(gè)亞組:A_1組去除門靜脈淤血2.5ml;A_2組去除門靜脈淤血5ml;A_3組去除門靜脈淤血10ml;A_4組去除門靜脈淤血15ml;B組不去除門靜脈淤血。C組僅行手術(shù)解剖及門、腔靜脈插管,不做肝門阻斷及肝臟灌注。觀察不同門靜脈淤血去除量對(duì)恢復(fù)灌流后1h、2h、4h血清內(nèi)毒素、ALT、HA、TNF-α,及4h肝組織勻漿MDA、SOD、肝組織NF-κB的變化和肝臟組織學(xué)改變。 結(jié)果 去除門靜脈淤血能降低復(fù)流后血清內(nèi)毒素、ALT、HA、TNF-α和肝組織勻漿MDA含量及肝組織NF-κB的活性,增加SOD活性,改善肝臟病理學(xué)變化。其中,去除門靜脈淤血在5ml與10ml時(shí)效果最為明顯,與不去除相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;去除門靜脈淤血2.5ml、15ml時(shí)與不去除相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 討論 門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量隨阻斷時(shí)間延長(zhǎng)明顯升高,去除門靜脈淤血不僅可以從總量上減少內(nèi)毒素進(jìn)入肝臟和體循環(huán),也可以減輕峰值內(nèi)毒素對(duì)肝、肺及胃腸道等重要臟器所造成的損傷,減少腸道內(nèi)毒素進(jìn)一步吸收。去除門靜脈淤血2.5ml與不去除相比未能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與最初的內(nèi)毒素含量極高的門靜脈淤血未完全去除有關(guān)。同時(shí),數(shù)據(jù)顯示隨門靜脈淤血去除量的繼續(xù)增加,血清內(nèi)毒素含量反而有升高趨勢(shì),分析主要有一下原因:(1)門靜脈淤血最初5ml去除后內(nèi)毒素含量顯著下降,繼續(xù)去除不能起到同樣效果;(2)隨去除量增加會(huì)出現(xiàn)組織灌注不足,加重器官創(chuàng)傷和內(nèi)毒素血癥。 結(jié)論 門靜脈淤血適量去除可以減輕內(nèi)毒素血癥及肝臟缺血再灌注損傷,其機(jī)制可能與門靜脈淤血去除減少內(nèi)毒素吸收,進(jìn)而降低了血清TNF-α產(chǎn)生及肝組織NF-κB活化有關(guān)。去除不足或過(guò)多去除意義不大。 第三部分 門靜脈淤血對(duì)肝臟缺血再灌注后肺臟和腎臟損傷的影響 目的 去除門靜脈淤血可以減輕肝臟的缺血再灌注損傷,能否減輕肝臟缺血再灌注所致肺、腎功能的損傷尚無(wú)實(shí)驗(yàn)依據(jù)。我們利用家兔肝臟原位冷灌注模型,觀察恢復(fù)灌流時(shí)去除門靜脈淤血對(duì)肺、腎功能的影響,為臨床肝移植保護(hù)肺、腎等重要臟器,減少術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。 方法 56只健康成年新西蘭大白兔隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物按門靜脈阻斷時(shí)間(即冷灌注時(shí)間)不同分為30min、40min組,再按去除門靜脈淤血去除量不同分為3個(gè)亞組:A_0組不去除門靜脈淤血;A_5組去除門靜脈淤血5ml;A_(10)組去除門靜脈淤血10ml。每組8只動(dòng)物,共6組。另外8只動(dòng)物為C組作對(duì)照。檢測(cè)去除門靜脈淤血對(duì)恢復(fù)灌流4h后血清內(nèi)毒素、TNF-α、尿素氮(BUN)、肌苷(Cr)及肺濕/干重、肺灌洗液蛋白含量的變化;肺、腎組織勻漿MDA、SOD及組織病理學(xué)改變。 結(jié)果 去除門靜脈淤血能降低復(fù)流后血清內(nèi)毒素、TNF-α、BUN、Cr、肺濕/干重、肺灌洗液蛋白含量和肺、腎組織勻漿中MDA含量;增加肺、腎組織勻漿中SOD活性;改善肺、腎組織學(xué)變化。 討論 長(zhǎng)時(shí)間的門靜脈阻斷將導(dǎo)致門靜脈淤血中毒素含量明顯升高,再灌注后激活肝臟枯否細(xì)胞,產(chǎn)生以TNF-α為主的大量細(xì)胞因子以及活性氧、蛋白水解酶,這些因子一方面造成肝細(xì)胞的損傷和肝臟微循環(huán)障礙,另一方面活性物質(zhì)通過(guò)體循環(huán)到達(dá)肺、腎血管床,激活毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等,導(dǎo)致肺、腎組織器官結(jié)構(gòu)損傷及功能發(fā)生紊亂,表現(xiàn)出體循環(huán)壓力下降和肝外遠(yuǎn)端器官的損傷或衰竭。血清內(nèi)毒素、TNF-α、BUN、Cr、肺濕/干重、肺灌洗液蛋白含量和肺、腎組織勻漿中MDA、SOD及組織病理學(xué)該變等指標(biāo),客觀反映了全身炎癥反應(yīng)綜合癥及肺、腎組織器官的損傷程度。這些指標(biāo)的改善提示去除門靜脈淤血對(duì)肝臟缺血再灌注后肺、腎損傷有保護(hù)作用。 結(jié)論 去除門靜脈淤血可以減輕肝臟缺血再灌注后肺、腎功能的損傷,其機(jī)制可能與門靜脈淤血去除減少內(nèi)毒素吸收,進(jìn)而降低了血清TNF-α產(chǎn)生有關(guān)。 第四部分 不同門靜脈淤血去除量對(duì)臨床肝移植術(shù)后早期肝功能的影響 目的 放血療法已為多數(shù)臨床醫(yī)生接受,理論上可以減少毒性物質(zhì)進(jìn)入肝臟從而減輕對(duì)肝臟的再灌注損傷,但臨床肝移植門靜脈淤血去除量多為經(jīng)驗(yàn)性,亦未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。將47例原位肝移植患者按術(shù)中門靜脈淤血去除量的不同分為50ml和200ml兩組,觀察各組術(shù)后血清內(nèi)毒素和炎性因子的變化以及肝功能恢復(fù)情況,從而為指導(dǎo)臨床肝移植去除門靜脈淤血提供依據(jù)。 方法 1.臨床資料:2006年1月至2007年10月我院收治的成年同種異體原位肝移植患者47例,男43例,女4例;年齡33～67歲,平均(49.9±8.5)歲;均為首次肝移植患者。術(shù)中按門靜脈淤血去除量不同隨機(jī)分為兩組:A組(n=26)去除門靜脈淤血50ml;B組(n=21)去除門靜脈淤血200ml。 2.觀察指標(biāo):(1)受者術(shù)前及手術(shù)情況:性別、年齡、原發(fā)疾病類型、Child-pugh分級(jí)、供肝冷缺血時(shí)間、無(wú)肝期時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量及輸血量。(2)于麻醉后手術(shù)前(T_0)、門靜脈阻斷開(kāi)放后60min(T_1)、術(shù)畢(T_2)、術(shù)后24h(T_3)采集靜脈血,測(cè)定血清內(nèi)毒素、D-乳酸、TNF-α、白細(xì)胞介素-6(IL-6)的含量。(3)術(shù)前、術(shù)后1、3、7d生化分析儀檢測(cè)ALT、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素((DBIL)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)及凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。 結(jié)果 兩組在性別、年齡、原發(fā)疾病類型、Child-pugh分級(jí)、供肝冷缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、無(wú)肝期時(shí)間、手術(shù)方式、出血量、輸血量及術(shù)前各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)無(wú)顯著差異的條件下,多數(shù)檢測(cè)指標(biāo)顯示B組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于A組。其中B組術(shù)后血清內(nèi)毒素、D-乳酸、TNF-α、IL-6、ALT、AST、PT、APTT明顯低于A組;PAB明顯高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 討論 血漿內(nèi)毒素TNF-α、IL-6可以反應(yīng)肝臟及全身炎癥反應(yīng)程度,血漿D-乳酸水平可以反應(yīng)腸道的通透性,轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、蛋白和凝血功能是評(píng)價(jià)肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的靈敏指標(biāo)。本研究中,門靜脈淤血去除200ml組術(shù)后血清內(nèi)毒素、D-乳酸、TNF-α、IL-6、ALT、AST、PT、APTT明顯低于門靜脈淤血去除50ml組,術(shù)后前白蛋白明顯增高,提示200ml門靜脈淤血去除較50ml能更加有效地減輕移植肝臟損傷,減輕炎癥反應(yīng),保護(hù)腸黏膜屏障功能,并有助于肝功能的恢復(fù),其機(jī)制可能與完全去除最初的內(nèi)毒素含量極高的門靜脈淤血有關(guān)。 結(jié)論 肝移植術(shù)中門靜脈淤血去除200ml效果優(yōu)于50ml,可以更好地減輕術(shù)后內(nèi)毒素血癥,并有助于肝功能的恢復(fù)。
【學(xué)位單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2008
【中圖分類】：R575
【部分圖文】：

結(jié)果1、Al。組門靜脈經(jīng)20min、30min、40min不同阻斷時(shí)間后程中血清內(nèi)毒素含量的變化門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量隨阻斷時(shí)間延長(zhǎng)明顯升高，門40min之間相比較內(nèi)毒素含量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(尸<0.01)組相比較，N，、NZ組內(nèi)毒素含量明顯高于N3、N4組(尸<0.01)，(0.01)，而N3與N4組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P)0.05)。表SA:。組不同門靜脈阻斷時(shí)間淤血順序去除過(guò)程中內(nèi)毒素的組別只數(shù)內(nèi)毒素(Eu/ml)20min30min40miflNl組.8NZ組8N3組8N4組84.53士0.436.73士0.563.26士0.434.81士0.392.83士0.323.98士0.362.69士0.363.67士0.308.62士0.6.06士0.5.16士0.4.50士0.

「〕靜脈阻斷30min、40耐n效果明顯，AS、A，。組肝組織NF一妞活性均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(尸<0.01);門靜脈阻斷20min各組肝組織NF一KB活性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P)0.05)。(見(jiàn)表12、圖9、圖10)。 ZOmin3Omin4OminNF一浦 FreeProbe圖9各組NF一比活性的變化(EMSA)

部分出現(xiàn)染色質(zhì)邊集，線粒體腫脹，部分線粒體可觀察到峭的存在，但輪廓不清，基質(zhì)容積增加，有少量空泡形成。去除門靜脈淤血后各組動(dòng)物肝組織上述改變相對(duì)較輕。(見(jiàn)圖14)。門靜脈阻斷 4OminB組出現(xiàn)凋亡細(xì)胞。細(xì)胞界限不清，核膜增厚，染色質(zhì)邊集，凋亡細(xì)胞染色質(zhì)固縮并凝結(jié)成塊，線粒體排列紊亂，損傷嚴(yán)重、腫脹，膜模糊不清，部分膜破裂，峭明顯疏松、溶解或斷裂，基質(zhì)大量空泡形成。去除門靜脈淤血后各組動(dòng)物肝組織上述改變較輕。(見(jiàn)圖15)。圖14門靜脈阻斷30min肝組織電鏡變化 (x10000)圖15門靜脈阻斷40min肝組織電鏡變化 (x10000)
【參考文獻(xiàn)】

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