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神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者的抗生素使用策略

發(fā)布日期： 2015-01-09 發(fā)布：  

  2014年11期目錄       本期共收錄文章20篇

　　摘要：文章研究目的為：了解神經(jīng)外科術(shù)后患者顱內(nèi)感染情況及抗生素的使用；采用統(tǒng)計(jì)濰坊市各院神經(jīng)外科開顱術(shù)后腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性患者的感染時(shí)間#致病菌分布及抗生素應(yīng)用等情況得到目前腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，其中凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是患者神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的主要致病菌，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的準(zhǔn)確性有待提高等結(jié)論。
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　　關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科；術(shù)后；顱內(nèi)感染；抗生素
　　1資料與方法
　　本研究共收集了神經(jīng)外科近五年的病歷顯示腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的患者，記錄患者的基本資料、腦脊液生化常規(guī)結(jié)果及體溫、中性粒細(xì)胞水平，患者術(shù)后可疑感染時(shí)間、培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)時(shí)間及患者在ICU時(shí)間及總住院時(shí)間及住院總費(fèi)用。同時(shí)記錄患者術(shù)后抗生素的使用情況，包括抗生素種類、使用劑量、使用時(shí)間。
　　近五年，我院神經(jīng)外科共行開顱手術(shù)患者1067例，其中有20例患者腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性，所占比例為1.8%，其中男性患者占72%，女性患者占28%，患者平均年齡33.1歲，平均體質(zhì)量58KG，其中48.4%患者曾入住了神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房，最長(zhǎng)住78天，平均住2.45天，平均總住院費(fèi)用53124.2元。
　　在研究中我們定義預(yù)防性應(yīng)用為在手術(shù)期使用抗生素，目的在于預(yù)防術(shù)后傷口等部位的感染；如果當(dāng)臨床高度懷疑或肯定患者存在感染，但沒有培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，僅根據(jù)病房既往的感染致病菌流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果應(yīng)用抗生素，即為經(jīng)驗(yàn)性治療，若此后培養(yǎng)結(jié)果中的致病菌對(duì)已選用的抗生素敏感，我們則認(rèn)為患者接受了適宜的抗生素治療。如果是在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果之后據(jù)此選擇適宜的抗生素治療，則稱為目標(biāo)性用藥。
　　2結(jié)果
　　2.1患者感染的過程
　　本研究中所有患者在圍手術(shù)期均預(yù)防性地使用了抗生素，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)）中術(shù)后顱內(nèi)感染定義，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀，如發(fā)熱、血中性粒細(xì)胞增高及腦脊液常規(guī)、生化異常而無腦脊液培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，考慮患者并發(fā)顱內(nèi)感染，開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，由此得出手術(shù)到發(fā)生顱內(nèi)感染的時(shí)間平均為7.2天；送檢腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本尋找病原菌，平均標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)間需要4.6天；由手術(shù)到送檢培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的腦脊液標(biāo)本的平均時(shí)間為10.2天�；颊叱霈F(xiàn)感染癥狀時(shí)，結(jié)合患者整體狀態(tài)、頸項(xiàng)強(qiáng)直及體溫、血白細(xì)胞水平開始經(jīng)驗(yàn)性治療�？梢筛腥緯r(shí)患者的平均高體溫為38.29攝氏度，平均中性粒細(xì)胞為9.58×109/L，確診感染時(shí)患者平均高體溫為38.26攝氏度，平均中性粒細(xì)胞為9.44×109/L。培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素的使用，開始目標(biāo)性抗生素治療。
　　2.2患者開顱術(shù)后各階段抗生素的應(yīng)用情況
　　根據(jù)對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的患者進(jìn)行抗生素使用情況的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)之前所有患者至少經(jīng)驗(yàn)性地使用了1種抗生素，值得注意的是，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)選用的抗生素有33.4%在培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后是適宜的，病原菌對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素是敏感的。
　　在目標(biāo)性用藥中根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用后，82.9%的患者抗生素的使用是敏感的，但考慮培養(yǎng)的致病菌為泛耐藥細(xì)菌，仍有5.5%患者的培養(yǎng)結(jié)果為致病菌耐藥。通過培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，有29.5%患者由非敏感抗生素調(diào)整為了敏感抗生素，但經(jīng)過了調(diào)整之后，仍有4.8%患者使用的抗生素為致病菌耐藥。
　　3討論
　　神經(jīng)外科術(shù)后患者顱內(nèi)感染是比較危重但常見的合并癥。腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏，術(shù)后切口外引流，手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補(bǔ)材料、人工腦膜、電極板等），手術(shù)切口污染，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，再次手術(shù)者等是并發(fā)手術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素。國(guó)外顱腦術(shù)后感染發(fā)生率為2-9%，據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)發(fā)生率約1.4-3.71%，本組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率為1.3%，出現(xiàn)這種差異可能與本研究中患者全部為腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性者有關(guān)，由于腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率不超過10%，因此有一些腦脊液培養(yǎng)陰性但符合顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者沒有納入統(tǒng)計(jì)。
　　分析患者感染的發(fā)生時(shí)間，平均在手術(shù)后7.2天發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀，腦脊液化驗(yàn)支持顱內(nèi)感染，開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，在手術(shù)后10.2天得到病原學(xué)回報(bào)，調(diào)整抗生素進(jìn)入目標(biāo)性治療，雖然與目前其他報(bào)道相似，但經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)間仍較長(zhǎng)，目標(biāo)性用藥開始時(shí)間較晚，這與檢驗(yàn)手段有一定關(guān)系，目前已經(jīng)有一些報(bào)道利用基因診斷的方法快速檢測(cè)病原體，為縮短經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)間，盡快轉(zhuǎn)為目標(biāo)性抗生素應(yīng)用提供幫助，從而可以改善顱內(nèi)感染高的抗生素治療準(zhǔn)確性。
　　神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染的病原學(xué)分布以G+細(xì)菌為主，本研究中病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果中凝固酶陰性葡萄球菌所占比例最高，為28.83%，，其次為金黃色葡萄球菌14.92%，鮑曼不動(dòng)桿菌排在第3位，這種以陽(yáng)性菌為主的分布特點(diǎn)與常見的醫(yī)院獲得性感染的細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果不同，了解這一特點(diǎn)對(duì)于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的種類選擇有重要意義。
　　雖然手術(shù)室環(huán)境的改善、消毒技術(shù)的進(jìn)步、高效抗生素的應(yīng)用使顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯下降，但顱內(nèi)感染仍是神經(jīng)外科一種較常見的合并癥，感染一旦發(fā)生，治療比較困難，造成患者較高的病死率和致殘率，因此抗生素應(yīng)用在神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的治療中起著舉足輕重的作用，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素是否適宜，病原菌對(duì)所用抗生素是否敏感，與患者的生存率明顯相關(guān)，目前的一些研究無論是外科腹腔感染膿毒癥還是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素應(yīng)用的準(zhǔn)確性依然只有25-49.5%，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素不適當(dāng)直接造成患者病死率增加，本研究中患者在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療中有33.4%的致病菌對(duì)抗生素敏感，目標(biāo)性用藥中有82.9%的致病菌對(duì)抗生素敏感，而且在病原學(xué)回報(bào)后有29.5%的抗生素調(diào)整為適宜的敏感藥物。
　　從抗生素應(yīng)用的種類分析，糖肽類抗生素?zé)o論在經(jīng)驗(yàn)性治療還是目標(biāo)性治療中都是應(yīng)用比例最高的藥物，與手術(shù)后顱內(nèi)感染的細(xì)菌流行病學(xué)研究結(jié)果趨勢(shì)相一致，本研究中的患者顱內(nèi)感染病死率降低至3.2%是否與此有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。
　　總之，顱內(nèi)感染仍是神經(jīng)外科術(shù)后的嚴(yán)重問題，快速診斷及在目前有條件下提高經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的準(zhǔn)確性，成為亟待解決的問題。
　　參考文獻(xiàn)：
　　[1]雷素?fù)P，郭領(lǐng).普通外科患者術(shù)后手術(shù)部位感染的易感因素分析及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012（06）

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