前言

冠心病是嚴重危害人類健康常見病，隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，我國的冠心病發(fā)生率呈日益增長趨勢。冠脈支架或冠狀動脈搭橋術(shù)后的血管損傷也會導致局部或全身的炎癥反應(yīng)，強度及轉(zhuǎn)歸影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和通暢率。心臟手術(shù)中創(chuàng)傷、體外循環(huán)等非生理狀態(tài)可引起心肺功能失調(diào)，甚至誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生。炎癥因子在炎癥級聯(lián)反應(yīng)中起著十分重要的作用。在眾多炎癥因子中，TNF-ou IL-6、IL-8和IL-10是研究較多的幾個因子。在正常情況下，促炎因子與抗炎因子在體內(nèi)基本處于相對平衡狀態(tài)。應(yīng)激狀態(tài)下，促炎因子可能占優(yōu)勢，導致炎癥因子失衡。研究認為，心功能受損嚴重的冠狀動脈旁路移植術(shù)患者,其術(shù)后心臟指數(shù)與IL-6、IL-8及TNF-a呈負相關(guān)，提示消除心肌促炎因子可改善心功能狀態(tài)[1]。IL-10是炎癥因子網(wǎng)絡(luò)中一個重要的內(nèi)源性抗炎因子，可抑制多種炎性介質(zhì)的基因表達，對抗促炎因子作用。研究認為，于體外循環(huán)術(shù)前給予皮質(zhì)類固醇可增加血液中IL-10濃度，抑制促炎因子釋放，起到保護心肺功能的作用[2]。
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一、冠心病外科治療后炎癥反應(yīng)變化及其對預(yù)后的影響

1. 1對象和方法
患者術(shù)前7天停用阿司匹林、氯批格雷等抗凝或抗血小板藥物。麻醉前1.5小時口服咪唑安定7.5rng, 0.5小時肌肉注射嗎啡10 mg。靜脈注射芬太尼5?lOng/kg、咪唑安定0.05mg/kg和維庫溴胺0.6mg/kg行麻醉誘導；手術(shù)期間以異氟酸吸入和芬太尼、維庫溴胺間斷靜脈注射維持麻醉。經(jīng)鎖骨下或鎖骨上建立靜脈通道，經(jīng)曉動脈建立動脈通道，檢測生命指征及血流動力學指標。手術(shù)采用胸骨正中切口，取大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、格動脈等血管備用。以章魚爪（Octopus)組織固定器（Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA)固定跳動心臟局部。先將移植血管與受累冠脈狹窄或梗阻位置的遠心端吻合，再將移植血管吻合于主動脈根部。術(shù)中嚴格止血，關(guān)胸并放置縱隔及心包引流管，接水封引流瓶，轉(zhuǎn)入ICU。

1.2結(jié)果
手術(shù)采用胸骨正中切口，取大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、格動脈等血管備用。以章魚爪（Octopus)組織固定器（Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA)固定跳動心臟局部。先將移植血管與受累冠脈狹窄或梗阻位置的遠心端吻合。術(shù)中嚴格止血，關(guān)胸并放置縱隔及心包引流管，接水封引流瓶，轉(zhuǎn)入ICU。血槳IL-6、IL-8、IL-10水平在手術(shù)后上升，術(shù)后4小時達高峰，術(shù)后24小時開始下降，術(shù)后3天降至術(shù)前水平。TNF-a在術(shù)后4小時開始下降，術(shù)后72小時回升至術(shù)前水平。4種細胞因子圍手術(shù)期水平變化見表1.3。檢測出的144名患者IL-6(-174G>C)基因型，其中IL-6-174C攜帶者在本實驗樣本中出現(xiàn)較少，共4人，無CC純合子出現(xiàn)，不同基因型之間一般臨床資料比較無統(tǒng)計學差異。術(shù)后4小時，GG基因型患IL-6水平顯著高于GC基因型患者，達峰值；術(shù)后72小時恢復(fù)術(shù)前水平（i>=0.015)，見表1.4.

2.1對象和方法 .......17

三、個體血小板功能狀態(tài)對OPCAB預(yù)后的影響 ....33

3.1對象和方法......... 33

 3.2結(jié)果.....39
全文結(jié)論51

全文結(jié)論

本研究設(shè)計在冠心病外科治療患者中，綜合觀察炎癥反應(yīng)、凝血、纖溶、內(nèi)皮和血小板系統(tǒng)相關(guān)指標的變化，以及對應(yīng)基因?qū)ο鄳?yīng)系統(tǒng)變化的影響。綜合評價多個基因背景對冠心病抗凝抗血小板治療效果及臨床預(yù)后的影響。闡述個體炎癥反應(yīng)、凝血功能差異在冠心病抗凝抗血小板治療預(yù)后中的作用，并篩選與臨床預(yù)后和藥物敏感性相關(guān)的基因位點，從基因水平提供冠心病個體化治療的依據(jù)。初步得出如下結(jié)論：1、OPCAB后機體存在炎癥反應(yīng)，術(shù)后促炎因子、抗炎因子水平均升高；IL-6(-174G>C), IL-8(-251A>T)和IL-10(-1082G>A)對手術(shù)后相應(yīng)炎癥因子產(chǎn)量有影響；本研究所檢測的人群中，IL-8-251AA基因型攜帶者是OPCAB后，呼吸機使用時間延長和監(jiān)護室停留時間延長的獨立危險因素。2、OPCAB后短期（1~3個月）內(nèi)，患者凝血凝血、纖溶功能指標均有所升高，尤其D-dimer與術(shù)后1個月升高達峰值，表明此期間內(nèi)，患者處于相對高凝及纖溶功能允進狀態(tài)；于OPCAB后聯(lián)合抗凝、抗血小板藥物治療有助于患者改善術(shù)后相對高凝狀態(tài)，，對于保證手術(shù)預(yù)后和遠期橋血管通暢有一定效果。3、OPCAB后可引起患者術(shù)后凝血機制異常，產(chǎn)生一過性阿司匹林抵抗，此現(xiàn)象持續(xù)約2周，可隨患者身體情況恢復(fù)而自動消除；由于體重較大導致的藥物劑量相對不足可能是阿司匹林抵抗發(fā)生的危險因素之一，同時TBXA2R(T924C)TT基因型攜帶者術(shù)后發(fā)生阿司匹林抵抗風險增加。阿司匹林發(fā)揮作用以及代謝過程中，受到多種酶類的影響。但由于受時間和經(jīng)費問題的限制，本課題僅選擇了主要的TBXA2R(T924C)、P2Y1 (A1622G)、PI (A1/A2)、GPlBa (C1018T)幾個多態(tài)性位點。由于不同人群的遺傳背景不同，本實驗所檢測的P1 (A1/A2)、GPlBa (C1018T)不適合中國人群進行多態(tài)性分析。因研究位點有限，在討論實驗結(jié)論時缺乏足夠確鑿的證據(jù)支持。若能在今后的研究中不斷完善相關(guān)基因多態(tài)性的信息情況，將更有助于闡明研究的結(jié)論。
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論文創(chuàng)新點

1、通過綜合觀察炎癥反應(yīng)、凝血、纖溶、內(nèi)皮和血小板系統(tǒng)的相關(guān)指標，全面評價非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)患者圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)、凝血功能的變化，分析炎癥反應(yīng)、凝血功能改變與安全有效抗凝抗血小板治療的相關(guān)性，較以往單一研究更加綜合全面。
2、綜合觀察多個基因背景對總體的炎癥反應(yīng)、凝血功能狀態(tài)的影響，為今后臨床分析患者基因背景對評價抗凝效果作用提供綜合的判斷方式。
3、綜合評價OPCAB后個體炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)的狀態(tài)，對個體化抗凝抗血小板藥物使用有重要意義。
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參考文獻（略）